Die Frührehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Maximierung der funktionellen Wiederherstellung für Menschen mit Tetraplegie nach einer Rückenmarksverletzung.(1) Die Rehabilitation beginnt auf der Intensivstation und setzt sich über mehrere Krankenhaus- und Rehabilitationsstationen hinweg fort.(2) Wenn Patienten während ihrer Rehabilitation in die Entscheidungsfindung einbezogen werden, wirkt sich dies positiv auf ihr Engagement bei Behandlung und Training aus.(2) In diesem Artikel werden verschiedene Rehabilitationsinterventionen für Menschen mit Tetraplegie beschrieben, wobei der Schwerpunkt auf frühen funktionellen Fertigkeiten der Mobilität liegt, wie z. B. Sitzen, Drehen und der Transfer vom Liegen zum Sitzen.
Die Bedeutung einer gründlichen Befunderhebung (edit | edit source)
Eine gründliche Befunderhebung liefert Informationen über (1) persönliche Behandlungsziele, (2) das spezifische neurologische Verletzungsniveau, (3) die sozioökonomischen Umstände und Rollen der Person und (4) die körperlichen Eigenschaften, Komorbiditäten, Beeinträchtigungen und die Funktionsfähigkeit der Person. Wenn Sie mehr über die Befunderhebung nach Rückenmarksverletzungen erfahren möchten, lesen Sie bitte Leitprinzipien für die Befunderhebung bei Rückenmarksverletzungen.
Erstellung eines Rehabilitationspfads (edit | edit source)
Die Erstellung eines Rehabilitationspfads bzw. -plans für eine Person mit einer Rückenmarksverletzung ist ein wesentlicher Bestandteil des Rehabilitationsprozesses und sollte Folgendes berücksichtigen:(3)
- Setzen von sinnvollen und motivierenden Zielen und Möglichkeiten, die auf die Lebensumstände der Person abgestimmt sind
- Entwicklung von Präventionsstrategien für Komplikationen an Haut, Muskeln und Gelenken durch Dehnungen, Entspannungstechniken, Positionierung, Schienen usw.
- Roquilly et al. empfehlen, dass „Dehnungen für mindestens 20 Minuten pro Zone durchgeführt und durch eine Lagerungsorthese und durch Positionierung im Bett oder Stuhl ergänzt werden sollten, um vorhersehbare Fehlstellungen zu verhindern und zu korrigieren“(4)
- Berücksichtigung spezifischer Komplikationen im Zusammenhang mit Rückenmarksverletzungen, wie orthostatische Hypotonie oder autonome Dysreflexie:
- Wenn Sie mehr über autonome Dysreflexie erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen Artikel
- Edukation von Patienten und Betreuungspersonen über Rückenmarksverletzungen, mögliche funktionelle Ergebnisse, Komplikationen und Präventionsstrategien
- Vorstellung des Gesundheitsteams und der Rolle jedes einzelnen Teammitglieds
Frührehabilitation für Personen mit kompletter Tetraplegie C4 (edit | edit source)
Frühmobilisation: Stellen Sie dem Patienten einen geeigneten Rollstuhl mit Armlehnen zur Verfügung, die die Ellenbogen stützen, um eine Subluxation der Schulter zu verhindern.
Aus klinischer Sicht: Wenn Sie dem Patienten beim Positionswechsel durch Zurücklehnen oder Neigen des Rollstuhls helfen, ist es wichtig, ein Zurückrutschen der Ellenbogen des Patienten zu verhindern, da dies zu einer anterioren Subluxation oder einem Impingement der Schultern führen kann.(3)
Bauchbinde: Legen Sie eine Bauchbinde an, bevor Sie den Patienten in den Rollstuhl setzen, um eine orthostatische (posturale) Hypotonie zu verhindern. Die Bauchbinde sollte fest genug sein, um Halt zu bieten, aber nicht unangenehm sein. Sie sollte die unteren Rippen nicht bedecken, sondern um den unteren Rumpf gelegt werden.(5)
Aus klinischer Sicht: Die Verwendung einer Bauchbinde kann den maximalen Ausatmungsfluss verbessern, eine Dyspnoe reduzieren, die Stimmlautstärke erhöhen und das Husten erleichtern.(6)
„Bauchbinden können verwendet werden, um sofortige Verbesserungen der Atemfunktion zu erzielen, aber auch langfristige Effekte können während der Anwendung aufrechterhalten werden.“(5)
Kräftigung der Nackenmuskulatur: Erhalten Sie die Beweglichkeit der Halswirbelsäule (HWS) und integrieren Sie ein Programm zur Kräftigung der Nackenmuskulatur. Die zervikale Beweglichkeit und die Kraft der HWS-Muskulatur sind wichtig für die Körperhaltung, die Verwendung eines Rollstuhls mit Kinnsteuerung, die Unterstützung beim Essen, das Drehen, das Tippen, das Gleichgewicht und die Transfers sowie bis zu einem gewissen Grad auch für die Druckentlastung.
Aus klinischer Sicht: Die isometrische Kräftigung der Nackenmuskulatur kann bereits eingeleitet werden, wenn der Patient eine Halskrause trägt oder eine Traktion erhält. Danach kann in der Regel mit Kräftigung und Mobilisation begonnen werden. Überprüfen Sie dabei immer die geltenden Vorsichtsmaßnahmen und Beschränkungen für die Halswirbelsäule des Patienten, bevor Sie mit diesen Übungen beginnen.(3)
Hilfsmittel: Beziehen Sie Hilfsmittel (assistive Technologien) in das Rehabilitationsprogramm ein. Hilfsmittel maximieren die Unabhängigkeit und ermöglichen die Kontrolle über die unmittelbare Umgebung, wie z. B. Fernseher, Computer, Telefon, Licht und Türen. Blickverfolgungstechnologie und Sprachsteuerung sind auf vielen Mobil- und Computergeräten verfügbar. Der Einsatz von Computertechnologie ermöglicht dem Patienten den Zugang zu Informationen im Internet, eine Kommunikationsmethode und die Teilnahme an Bildung, Arbeit und Freizeit.(7)
Therapeutische Interventionen:(3)
- leiten Sie den Patienten an, beim Drehen/Rollen mitzuhelfen, indem er seinen Kopf, seinen Nacken und seine Schultern in Pro- und Retraktion bewegt
- erhalten Sie das Bewegungsausmaß der Schulter und des Schultergürtels des Patienten, insbesondere wenn der obere Trapezius überaktiv ist
- abeiten Sie am Langsitz des Patienten mit Stützaktivität der Arme, um die Schulterkraft zu verbessern
- bringen Sie dem Patienten die kompensatorische Strategie der Ellenbogenstreckung mit Schulteraußenrotation bei, um das Sitzen zu erleichtern
- leiten Sie Entspannungstechniken, Dehnungen und die Streckung des Ellenbogens durch Schwung an, um Kontrakturen zu verhindern und die Funktion zu verbessern
Wenn Sie weitere Informationen über therapeutische Interventionen bei Rückenmarksverletzung wünschen, lesen Sie bitte Therapeutic Interventions for Spinal Cord Injury. Sie können auch im Kurs von Wendy Oelofse über das Management der oberen Extremitäten bei hoher Tetraplegie lernen, wie der Ellenbogen mittels Schwung und Innenrotation der Schulter durchgestreckt werden kann, wenn kein aktive Extension möglich ist.
Druckentlastung im Rollstuhl: Einige Patienten können lernen, ihre Druckentlastung selbst durchzuführen, wenn sie mindestens einen Kraftwert von 2 in ihrem M. deltoideus und M. biceps brachii haben.(3)
Frührehabilitation für Personen mit kompletter Tetraplegie C5, C6 und C7 (edit | edit source)
Vorbereitungsphase: Beginnen Sie bei längerer Bettlägerigkeit mit der Arbeit an den Funktionen und spezifischen Beeinträchtigungen:(3)
- Kräftigung und Verbesserung der Ausdauer von Nacken, Armen, Zwerchfell und Atemhilfsmuskulatur
- Erhaltung und Verbesserung des Bewegungsausmaßes des Schultergürtels
- Erlernen der Ellenbogenstreckung mittels Schwung und des Tenodesegriffs
- Verwendung von Hilfsmitteln wie einem Boxhandschuh zur Verbesserung des Tenodesengriffs
- Führen der Hand zum Mund beim Essen
- Dem Patienten beibringen, die Rufglocke zu betätigen, um Hilfe bei der Druckentlastung, zur Positionierung des Arms und für das An- und Ablegen von Schienen zu erhalten
- Atemphysiotherapie durchführen
Wenn Sie mehr über den Tenodesegriff und die Extension des Ellenbogens erfahren möchten, lesen Sie bitte Management der oberen Extremitäten bei tiefer Tetraplegie und Central-cord-Syndrom.
Mobilisation in den Rollstuhl:(3)
- Erklären Sie die Schritte und was zu erwarten ist, wenn die Mobilisation zum ersten Mal durchgeführt wird, einschließlich:
- Wahl der Transfertechnik (Lifter vs. Rutschbrett)
- Positionierung des Lifters bzw. des Rollstuhls
- Verwendung der Rollstuhlbremsen
- Funktionelle Fertigkeiten, die es dem Patienten ermöglichen, unabhängig zu werden
- Besprechen Sie mit dem Patienten, was passiert, wenn er sich ggf. hilflos fühlt, das Gleichgewicht verliert oder eine orthostatische Hypotonie bekommt
- Geben Sie die voraussichtliche Sitzdauer an und stellen Sie sicher, dass der Patient nicht länger als geplant im Rollstuhl bleibt. Stellen Sie sicher, dass das Team weiß, wie es dem Patienten beim Zurücklegen ins Bett helfen kann, und sprechen Sie mit dem Team, wenn Sie nicht rechtzeitig zurückkehren können, um den Patienten wieder ins Bett zu bringen.
- Verwenden Sie vom ersten Tag an die richtige Transfertechnik:
- Bereiten Sie die nötige Ausrüstung vor
- Legen Sie bei Bedarf eine Bauchbinde an
- Setzen Sie den Patienten auf
- Überwachen Sie die Vitalparameter während des gesamten Verfahrens
Training von funktionellen Fertigkeiten (edit | edit source)
Allgemeine Regel: Jede Handlung in kleinere Komponenten aufteilen und funktionell an den Beeinträchtigungen arbeiten.(3)
Gleichgewicht im Langsitz und schützende Extension:(3)
Zu den Komponenten, die zur Bewältigung dieser Aufgabe erforderlich sind, gehören die Kraft der Nackenmuskulatur, die Beweglichkeit der Hamstrings (ischiokrurale Muskulatur), der Impuls der Arme (Schwung) nach hinten und vorne, die Extension der Ellenbogen und die Beweglichkeit der Schultern:
- Positionieren Sie sich hinter dem Patienten, mit dem Spiegel vor dem Patienten
- Entfernen Sie nach und nach Ihre Unterstützung, aber passen Sie weiterhin auf den Patienten auf, um zu verhindern, dass er nach hinten fällt
- Führen Sie die folgenden Schritte und Anweisungen aus:
- „Legen Sie Ihre Hände auf Ihre Knie“
- „Schwingen Sie Ihre Hände nach hinten und fangen Sie Ihr Gewicht auf“
- „Drücken Sie sich nach vorne und legen Sie die Hände wieder auf die Knie“
- Aus klinischer Sicht: Wenn der Patient aufgrund verkürzter Hamstrings oder neurodynamischer Einschränkungen nicht im Langsitz sitzen kann, kann diese Aktivität auch im Kurzsitz ausgeführt werden
Drehen/Rollen:(3)
Zu den Komponenten, die zur Bewältigung dieser Aufgabe erforderlich sind, gehören die Beweglichkeit und Kraft des Nackens, das Anheben des Arms ohne Flexion des Ellenbogens und die Protraktion der Schulter:
- Um nach rechts zu rollen:
- beginnen Sie damit, das linke Bein des Patienten anzubeugen – der Therapeut kann dabei helfen, das Bein nach rechts zu bewegen
- der Patient schwingt seine Arme nach links und rechts, um Schwung zu holen
- er schwingt dann beide Arme in die Bewegungsrichtung (d.h. nach rechts), hebt den Kopf an und beugt den Nacken
- da bei dieser Bewegung eine HWS-Flexion stattfindet, hilft das Ausatmen während des Rollens bei der Ausführung der Aufgabe
- die Aufgabe kann gesteigert werden, indem Sie die Füße des Patienten überkreuzen (linker Fuß über dem rechten, wenn er nach rechts rollt), anstatt das Knie zu beugen
- zuletzt leiten Sie die Aufgabe ohne überkreuzte Beine an
Aufsitzen aus der Rückenlage:(3)
Die Aufgabe, sich aus der Liegen aufzusetzen, kann je nach den Fähigkeiten des Patienten und der Umgebung auf zwei Arten bewältigt werden.
Option 1: Aus der Rückenlage geht der Patient hoch in eine halb liegende Position auf den Ellenbogen (umgekehrter Unterarmstütz) und streckt dann die Ellenbogen, um einen vollständigen Langsitz zu erreichen. (Details siehe unten)
Option 2: Beginnend in Bauchlage, geht der Patient zunächst in den Unterarmstütz (Ellenbogenstütz) und drückt sich dann hoch in den Langsitz. (Details siehe unten)
Zu den Komponenten, die zur Bewältigung dieser Aufgabe erforderlich sind, gehören:
- Beweglichkeit und Kraft des Nackens
- Beweglichkeit, Kraft und Stabilität der Schulter
- die Fähigkeit, sich in die Bauchlage zu begeben und das Gewicht in der Bauchlage auf die Ellenbogen zu verlagern
- die Fähigkeit, die Ellenbogen aus dem Unterarmstütz (oder umgekehrten Unterarmstütz) heraus zu strecken, um in den Handstütz zu gelangen
- die Fähigkeit, im Sitzen das Gleichgewicht zu halten
Option 1: Der Patient hebt den Kopf an, beugt den Nacken, zieht die Ellenbogen zurück und stüzt sich auf die Ellenbogen (umgekehrter Unterarmstütz bzw. Ellenbogenstütz). Sie können zunächst Unterstützung geben, indem Sie Ihr Knie oder einen Keil unter den Rücken des Patienten legen. Der Patient übt, seine Ellenbogen zurückzubringen, um allmählich das Bewegungsausmaß zu vergrößern. Entfernen Sie allmählich Ihr Knie oder den Keil, so dass der Patient mehr Gewicht durch seine Schultern übernimmt. Als nächstes verlagert der Patient das Gewicht auf eine Schulter, streckt den kontralateralen Ellenbogen zuerst durch, wiederholt dies auf der anderen Seite und setzt sich somit auf in den Langsitz.
Übungen, die helfen, den Patienten auf diese Aufgabe vorzubereiten:
- HWS-Flexion in Rückenlage
- seitliche Gewichtsverlagerung im umgekehrten Unterarmstütz
- Gewichtsverlagerung auf einen Ellenbogen im umgekehrten Unterarmstütz, dann den anderen Arm diagonal nach hinten „werfen“
- Liegestützen (Push-Ups) im umgekehrten Unterarmstütz
Option 2: Der Patient rollt sich auf den Bauch und stützt sich dann hoch auf die Ellenbogen (Unterarmstütz). Als nächstes verlagert der Patient das Gewicht auf einen Unterarm und streckt den kontralateralen Ellenbogen zuerst durch (einseitiger Handstütz)
Der Patient drückt weiter, bis er über das seitliche Aufdrehen des Beckens in den Langsitz mit beidseitigem Abstützen der Arme gelangt.
Übungen, die helfen, den Patienten auf diese Aufgabe vorzubereiten:
- Liegestützen (Push-Ups) im Unterarmstütz
- Vorwärts- und Rückwärtskriechen auf den Unterarmen bzw. Ellenbogen
- Laterale Gewichtsverlagerung im Unterarmstütz
Druckentlastung im Rollstuhl:(3)
Anfangs muss der Patient eine andere Person bitten, die Druckentlastung durchzuführen, entweder durch Vorwärts- oder Seitwärtslehnen. Der Grad der Unabhängigkeit bei der Druckentlastung im Rollstuhl variiert je nach Niveau der Rückenmarksverletzung:
- Patienten mit einer C7-Rückenmarksverletzung sollten in der Lage sein, sich an den Rädern oder Armlehnen hochzudrücken (vertikale Push-ups)
- Patienten mit einer C6-Rückenmarksverletzung sollten in der Lage sein, sich an den Rädern oder Armlehnen hochzudrücken, nachdem sie gelernt haben, die Ellenbogen in Extension zu verriegeln
- Patienten mit einer C5-Rückenmarksverletzung sollten in der Lage sein, ihren Arm an der Armlehne des Rollstuhls einzuhaken und sich von einer Seite zur anderen zu lehnen oder sich nach vorne zu lehnen und danach wieder aufzurichten
Transfer in den Rollstuhl mit Hilfe eines Rutschbretts:(3)
Zu den Komponenten, die zur Bewältigung dieser Aufgabe erforderlich sind, gehören das Gleichgewicht im Lang- und Kurzsitz, eine gute schützende Extension, die Fähigkeit, die Ellenbogen in Extension zu verriegeln, ausreichende Schulterstabilität und -kraft sowie die Fähigkeit, die Beine auf das Bett/die Liege zu befördern und wieder herunterzuholen:
- der Patient beginnt mit einer Gewichtsverlagerung im Langsitz
- bieten Sie zunächst maximale Unterstützung an und reduzieren Sie die Hilfe langsam, wenn der Patient Fortschritte bei der Aufgabe macht
- positionieren Sie ein Rutschbrett unter dem Oberschenkel des Patienten
- der Patient verlagert sein Gewicht, während er auf dem Rutschbrett gleitet
- helfen Sie, die Füße des Patienten auf die Fußstütze zu stellen und den Patienten danach im Rollstuhl zu repositionieren
- entfernen Sie das Rutschbrett
Aktivitäten im Stehen:
Zu den Vorteilen von Aktivitäten im Stehen gehören die Behandlung der orthostatischen Hypotonie und der Spastizität sowie die Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung seiner Erkrankung:(3)
- das Stehen kann auf dem Stehbrett, im Stehständer oder im Parallelbarren (mit Orthesen für die Stabilität der unteren Extremitäten) erfolgen
- Stehbretter (Liegebretter, Kippptische) und Parallelbarren beanspruchen die Schultern des Patienten weniger als ein Stehständer bzw. Stehtrainer (es sei denn, es handelt sich um einen Stehtrainer mit elektrischer Aufrichthilfe). Daher werden sie eher für Personen mit einem schwachen Schultergürtel empfohlen
„Der Rehabilitationsweg eines Menschen mit akuter Tetraplegie ist sehr vielschichtig. Sie erfordert einen individuellen Ansatz, ständige Weiterbildung und eine Konzentration auf funktionelle Ziele, um die Unabhängigkeit zu maximieren und die Lebensqualität zu verbessern. „(3)
- ↑ Franceschini M, Bonavita J, Cecconi L, Ferro S, Pagliacci MC; Italian SCI Study Group. Traumatic spinal cord injury in Italy 20 years later: current epidemiological trend and early predictors of rehabilitation outcome. Spinal Cord. 2020 Jul;58(7):768-777.
- ↑ 2.0 2.1 Thøgersen D, Krag MS, Johansen JS, Jørgensen A. Experiencing the unreal. Mapping patient journeys from injury towards rehabilitation for a life with tetraplegia. Soc Sci Med. 2024 Mar;344:116630.
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Harding M. Early Rehabilitation for Tetraplegia Course. Plus, 2024.
- ↑ Roquilly A, Vigué B, Boutonnet M, Bouzat P, Buffenoir K, Cesareo E, Chauvin A, Court C, Cook F, de Crouy AC, Denys P, Duranteau J, Fuentes S, Gauss T, Geeraerts T, Laplace C, Martinez V, Payen JF, Perrouin-Verbe B, Rodrigues A, Tazarourte K, Prunet B, Tropiano P, Vermeersch V, Velly L, Quintard H. French recommendations for the management of patients with spinal cord injury or at risk of spinal cord injury. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Apr;39(2):279-289.
- ↑ 5.0 5.1 Girdle/Abdominal Binder. Available from https://scireproject.com/evidence/respiratory-management-rehab-phase/assistive-devices-and-other-treatments/girdle-abdominal-binder/ (last access 26.9.2024)
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- ↑ Atkins S, Fowler Davis S. A Rapid Review Of The Acceptance And Adoption Of Computer / Digital Technology And Environmental Controls Within The Community Dwelling Spinal Cord Injured Tetraplegic Population. J Comm Med And Pub Health Rep 2021; 2(1):
