Physiotherapeutische Befunderhebung des Patienten auf der Intensivstation

Einleitung(edit | edit source)

Die Physiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden.(1)(2) Traditionell beschränkte sich die Rolle der Physiotherapie auf der Intensivstation auf die Behandlung der Atemwege, doch in den letzten zehn Jahren wurden Rehabilitation und Mobilisation bei Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, zur Priorität.(1)(3) Studien haben ergeben, dass die Dekonditionierung (insbesondere die Muskelschwäche) und nicht die Lungenfunktion der Schlüssel zu einem beeinträchtigten Funktionsstatus nach einem Aufenthalt auf der Intensivstation ist.(4) Physiotherapeuten sind daher für die Vorbeugung und Behandlung der Dekonditionierung (muskuloskelettale Funktion) sowie für das Management des Atmungssystems (Aufrechterhaltung des Lungenvolumens, Verbesserung der Oxygenierung und Ventilation, Optimierung des Sekretabflusses) bei kritisch kranken Patienten zuständig.(4)(5)(6) Um dies zu erreichen, ist eine valide und genaue Beurteilung von respiratorischen Störungen, Dekonditionierung und damit zusammenhängenden Problemen unerlässlich.(4) Detaillierte und regelmäßige Befunderhebungen durch den Physiotherapeuten stellen außerdem sicher, dass die Patienten auf der Intensivstation die für ihren Zustand am besten geeignete physiotherapeutische Behandlung erhalten und dass diese Intervention auch angemessen fortgesetzt wird.

Befunderhebung beim kritisch kranken Patienten ( edit | edit source )

Die Befunderhebung des kritisch kranken Patienten umfasst drei Hauptkategorien:(7)

  1. Anamnese (einschließlich Erhebung der Symptome und Überprüfung der Systeme)

Die systematische Erfassung früherer und aktueller Daten im Zusammenhang mit den Gründen, warum der Patient Physiotherapie benötigt, sollte in die Anamneseerhebung zusammen mit dem Hauptgrund für den Krankenhausaufenthalt und die Aufnahme des Patienten in die Intensivstation einbezogen werden.(7) Die Anamneseerhebung sollte Folgendes umfassen:(7)

  • allgemeine demografische Daten (einschließlich religiöser und kultureller Überzeugungen sowie etwaiger Sprachbarrieren)
  • allgemeiner Gesundheitszustand
  • Einweisungsgrund (Diagnose)
  • medizinische und chirurgische Vorgeschichte
  • Liste der aktuellen Medikamente des Patienten
  • Familienanamnese
  • Sozialanamnese

Durch das Erfragen der Krankengeschichte erfährt der Physiotherapeut auch den kognitiven Status des Patienten (wach, bewusstlos, verwirrt), was zur nächsten Kategorie, der Überprüfung der Körpersysteme, führt.

2. Überprüfung der Systeme (multisystemisches Assessment) bezieht sich auf die Erfassung von:(7)

  • dem anatomischen und physiologischen Zustand des kardiovaskulären, respiratorischen, neurologischen, muskuloskelettalen, Integument- und renalen Systems
  • der Kommunikationsfähigkeit, Sprache, Kognition und des Lernstils des Einzelnen. Die Beurteilung der Kommunikationsfähigkeit schließt die Bewusstseinslage und die Orientierung (d. h. zu Person, Ort und Zeit) des Patienten ein, da sich dies auf die physiotherapeutische Intervention auswirken wird(7)(8)

3. Tests und Messungen

Der Physiotherapeut wählt auf der Grundlage der Informationen, die er aus der Anamnese und der Systemüberprüfung gewonnen hat, spezifische Tests und Messungen aus. Auf der Intensivstation beschränken sich die Tests und Messungen auf diejenigen, die zur Feststellung des Funktionsniveaus des Patienten erforderlich sind und die sich auf das physiotherapeutische Reasoning über die Diagnose oder den Behandlungsplan effektiv auswirken.(7) Sie werden häufig bei der Beurteilung der verschiedenen Körpersysteme einbezogen und können Spirometrie, radiologische Untersuchungen, Sputumanalysen, aerobe Kapazität und Ausdauer, Muskelleistung (einschließlich Griffkraft, manuelle Muskeltests) usw. umfassen.(6)(7) Die funktionellen Fähigkeiten und die Ausdauer des Patienten können objektiv mit Assessment-Tools wie dem Functional Independence Measure (FIM), dem Physical Function in ICU Test (PFIT), dem Barthel-Index und dem Acute Care Index of Function (ACIF) gemessen werden.(7)

Die Beurteilung der verschiedenen Körpersysteme ist von zentraler Bedeutung für die Befunderhebung des Patienten auf der Intensivstation und wird häufig als „multisystemischer Ansatz“ bezeichnet.

Multisystemischer Ansatz für die Befunderhebung ( edit | edit source )

Die physiotherapeutische Befunderhebung des kritisch kranken Patienten orientiert sich an den Defiziten auf physiologischer und funktioneller Ebene und nicht an der medizinischen Diagnose.(4)(9) Die Beurteilung umfasst daher ein eingehendes multisystemisches Assessment des respiratorischen, kardiovaskulären, muskuloskelettalen, Integument-, neurologischen, renalen, hämatologischen und gastrointestinalen Systems („System-by-system Assessment“), um spezifische Beeinträchtigungen zu ermitteln, die einer physiotherapeutischen Intervention zugänglich sind, und um das Team bei Bedarf auf eine Verschlechterung des Zustands des Patienten aufmerksam zu machen.(1)(2)

Kardiovaskuläres System ( edit | edit source )

Die Beurteilung des kardiovaskulären Systems sollte Folgendes umfassen: Herz-/Pulsfrequenz, Herzrhythmus (wie im Elektrokardiogramm (EKG) ersichtlich), Blutdruck, periphere Ödeme und wahrgenommene Anstrengung (Borg-Skala) in Ruhe und bei Aktivität.(6)(7) Es ist wichtig, auch die kardialen Tendenzen in den 12-24 Stunden vor der physiotherapeutischen Befunderhebung zu überprüfen, um ein genaues Bild des Patienten zu erhalten. Kreislauf, Ventilation und Atmung werden häufig gleichzeitig beurteilt, da kardiovaskuläre und respiratorische Erkrankungen ähnliche Anzeichen und Symptome aufweisen.(7)

Respiratorisches System ( edit | edit source )

Bettlägerigkeit, Immobilität und Entzündungen bei kritisch kranken Patienten führen zu einer Beeinträchtigung der Ventilation, einem erhöhten Atemwegswiderstand und einer verminderten Compliance der Lunge und damit zu einer Funktionsstörung des Atmungssystems.(2)(10) Diese Komplikationen sind bei mechanisch beatmeten Patienten noch stärker ausgeprägt.(10) Die Funktion des respiratorischen Systems lässt sich am besten durch die Analyse der Oxygenierung und Ventilation, einschließlich der Sauerstoffsättigung und der arteriellen Blutgase, beurteilen.(6) Die Beurteilung des respiratorischen Systems beginnt mit der einfachen Beobachtung der Atmung des Patienten – Ausdehnung des Brustkorbs, Atemanstrengung, Atemmuster und Symmetrie der Atmung.(6) Der nächste Schritt umfasst die Messung der Atemfrequenz, die Auskultation der Lunge zur Beurteilung der Ventilation und abnormaler Lungengeräusche, die Ermittlung der Sauerstoffsättigung, die Beurteilung der Fähigkeit des Patienten, Sekret zu mobilisieren und abzuhusten, sowie die Beobachtung von Farbe, Konsistenz und Menge des produzierten Sputums.(1)(6)(11) Die Beurteilung des respiratorischen Systems umfasst auch eine Überprüfung der radiologischen Untersuchungen des Brustkorbs, die Kenntnis der arteriellen Blutgasanalyse und die Perkussion, mit der die Integrität des darunter liegenden Lungengewebes festgestellt wird.(6)

Es ist auch wichtig zu vermerken, ob der Patient eine Beatmungsunterstützung benötigt und in welchem Umfang (kontrolliert oder assistiert, invasiv oder nicht invasiv) diese erforderlich ist.(6) Bei mechanisch beatmeten Patienten sollten auch die Beatmungsart, die Sauerstoffmenge, der PEEP-Wert, das Inspirations-/Exspirationsverhältnis (I:E), das voreingestellte Tidalvolumen, die voreingestellten Drücke, die Atemfrequenz usw. sowie die Bereitschaft des Patienten zur Entwöhnung (Weaning) vom Beatmungsgerät notiert werden.(6)

Neurologisches System ( edit | edit source )

Die Beurteilung des neurologischen Systems umfasst verschiedene Faktoren wie die Bewusstseinslage (im Allgemeinen gemessen anhand der Glasgow Coma Scale), Pupillen (Größe, Reaktivität und Symmetrie), Sehnenreflexe , Muskeltonus (Spastik oder Rigidität), oberflächliche Sensibilität, zerebraler Perfusionsdruck (CPP), intrakranieller Druck (ICP) und eine Überprüfung der radiologischen Bildgebung (Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels).(6) Veränderungen in der Größe und Reaktivität der Pupillen können ein Hinweis auf die neurologische Integrität des Patienten sein (Pupillen gleich groß und reaktiv auf Licht, auf Englisch „Pupils Equal And Reactive to Light“- PEARL). Eine einseitig starre Pupillenerweiterung deutet auf Druck auf den Nervus oculomotorius hin und muss dringend weiter untersucht werden. Beidseitig starre und erweiterte Pupillen deuten auf eine schwere neurologische Beeinträchtigung hin (anhaltend schwerer ICP und Hirnödem), die auf Hypoxie anspricht und häufig ein Zeichen für den Hirnstammtod ist.(6) Jedes dieser Anzeichen ist ein Zeichen für die dringende Überweisung zu einer CT- oder MRT-Untersuchung.(6)

Muskuloskelettales System ( edit | edit source )

Längere Bettruhe führt zu einer verminderten Kraft der Skelettmuskulatur (einschließlich der Zwerchfellkraft) und einer schlechteren Ausdauer der Patienten. In Verbindung mit einer kritischen Erkrankung führt sie zu einer auf der Intensivstation erworbenen Muskelschwäche (Intensive Care Unit-Acquired Weakness – ICU-AW), die langfristige Auswirkungen auf die Patienten hat, auch über die Entlassung aus der Intensivstation hinaus.(8)(12)(13)(14) Die Beurteilung des muskuloskelettalen Systems sollte daher die Überprüfung der Eigenschaften der Skelettmuskulatur des Patienten umfassen (Muskeltonus, aktives und passives Bewegungsausmaß der Gelenke, Muskelkraft und grobe Symmetrie), funktionelle Kraft (Mobilität im Bett und außerhalb des Bettes) sowie die neuromuskuläre Kontrolle in Form von grob koordinierten Bewegungen (Gleichgewicht, Gang, Transfer, motorische Kontrolle).(7) Die Beurteilung der funktionellen Aufgaben umfasst die Mobilität im Bett (Drehen/Rollen, Rückenlage zum Sitzen, Sitzen an der Bettkante) und die Mobilität außerhalb des Bettes (Transfers vom Sitzen zum Stehen, Transfers vom Bett zum Stuhl, Transfers mit dem Rollstuhl, Transfers auf die Toilette sowie das Gehen auf ebenen Flächen und Treppensteigen, je nach Fall).(7) Die Beurteilung der funktionellen Kraft eines Patienten gibt Aufschluss über die Notwendigkeit weiterer Tests und den möglichen Bedarf an Gehhilfen.(7)

Integumentsystem ( edit | edit source )

Bei der Überprüfung des Integumentsystems sollten die Geschmeidigkeit (d. h. die Textur), die Hautfarbe, das Vorhandensein von Narbengewebe und die Hautintegrität beurteilt werden. Viele Faktoren wie Medikamente (z. B. Kortikosteroide), schlechte Ernährung, längere Bettruhe und allgemeine altersbedingte Veränderungen können zu einer brüchigeren Haut führen, die auch anfälliger für Schäden ist.(7) Daher ist es wichtig, auf Hautverletzungen, Ekchymosen und Druckverletzungen (Dekubitus) zu achten, da diese potenzielle Infektionsherde sein können, die zu schlechten Ergebnissen und einer längeren Verweildauer des Patienten führen.(7) Hautschäden können durch häufige Positionswechsel des Patienten (Umlagern), und insbesondere durch Aktivitäten außerhalb des Bettes, wenn dies möglich ist, verhindert werden.(7)

Renales System ( edit | edit source )

Die Messung der Flüssigkeitsbilanz, einschließlich der Urinausscheidung, ist wichtig, da sie die Konsistenz der Sekrete des Patienten sowie die Herzleistung beeinflusst.(6)(15) Dehydrierung kann zu ständiger bronchialer Obstruktion durch zähes Sekret („mucus plugging“) führen, die wiederum die Atemwege blockieren und den Patienten in Not bringen kann. Flüssigkeitsretention kann ein Zeichen für eine akute Nierenschädigung sein, die dringend ärztliche Hilfe erfordert. Der Physiotherapeut kann die Person sein, die diese plötzliche Veränderung feststellt und den Arzt der Intensivstation oder das Pflegepersonal darauf aufmerksam machen muss. Bei der Beurteilung der Harnwege ist es wichtig, festzustellen, ob der Patient katheterisiert ist oder nicht, welche Art von Katheter verwendet wird und wie lange er katheterisiert ist, da dies ein möglicher Infektionsweg darstellen könnte.

Andere in Frage kommende Systeme sind:

  • Gastrointestinales System zur Gewährleistung einer angemessenen Nährstoffversorgung für optimale Energie und zur Verhinderung von Muskelschwund (Eiweißergänzungen)(13)
  • Hämatologisches und immunologisches System – Bewusstsein für Infektionen, den für die Infektion verantwortlichen Organismus und das Risiko einer Kreuzinfektion zwischen Patienten und dem Team der Intensivstation.(13)

Fazit(edit | edit source)

Die Befunderhebung des kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation ist ein fortlaufender Prozess, bei dem die Wirksamkeit der Behandlung bewertet, der Behandlungsplan angepasst und neue Probleme erkannt werden.(11) Klinisch stabile Patienten können während oder nach der Mobilisation instabil werden, was unterstreicht, wie wichtig eine kontinuierliche und engmaschige Überwachung der Patienten auf der Intensivstation ist.(11)

Referenzen(edit | edit source)

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