Das Perceptual-Interdependence-Framework in der Rehabilitation des Sprunggelenks

Einführung(edit | edit source)

Der derzeitige Rehabilitationsansatz für Sprunggelenkdistorsionen spiegelt nicht die Fortschritte wider, die in der Forschung über chronische Sprunggelenkinstabilität (chronic ankle instability – CAI) erzielt wurden.⁽¹⁾ Dieser Fortschritt dreht sich um ein biopsychosoziales Modell von Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, die Integration der Wahrnehmung und die Dynamik des Erwerbs von Fertigkeiten.⁽²⁾ Inadäquate Ansätze in der Rehabilitation des Sprunggelenks,⁽²⁾ mangelnder Konsens über die Behandlung von Sprunggelenkdistorsionen⁽³⁾ und ein falsches Verständnis der Schwere dieser Art von Verletzungen⁽¹⁾ sind einige Faktoren, die sich auf die Genesung und die Ergebnisse der Rehabilitation nach einer Sprunggelenksverletzung auswirken. Laut Lin et al.⁽⁴⁾ entwickeln 46 % der Personen mit einer Sprunggelenkdistorsion in der Vorgeschichte eine chronische Instabilität des Sprunggelenks.

Eine CAI verursacht zahlreiche körperliche Komplikationen außerhalb des Sprunggelenks. Sie kann sich auf das Bewegungsausmaß, das Gleichgewicht, das Bewegungsmuster, die Propriozeption und die Muskelkraft einer Person auswirken.⁽⁴⁾ Diese Beeinträchtigungen können die Aktivität und Teilhabe einer Person einschränken und sind mit Veränderungen der Wahrnehmung und wechselseitigen Abhängigkeit („perceptual-interdependence“) verbunden.⁽²⁾ Daher ist es unerlässlich, das Modell der Rehabilitation des Sprunggelenks auf das Perceptual-Interdependence-Framework zu stützen, um die Funktionsfähigkeit des Patienten erfolgreich zu verbessern, die Behinderung zu verringern und Komplikationen im Zusammenhang mit CAI zu verhindern.⁽²⁾

Biopsychosoziales Modell der Funktionsfähigkeit ( edit | edit source )

George Engel ist der Vater des biopsychosozialen Modells, das in der Literatur auch als biopsychosoziales Krankheitsmodell,⁽⁵⁾ biopsychosoziales Modell von Behinderung⁽²⁾ oder biopsychosoziales Modell der Funktionsfähigkeit bezeichnet wird.⁽⁶⁾ Es handelt sich um einen Ansatz für Krankheit, Behinderung oder Funktionsfähigkeit, bei dem Geist, Körper und soziales Umfeld integriert sind und das Ergebnis beeinflussen.⁽⁷⁾ Das biopsychosoziale Modell wurde als Reaktion auf ein biomedizinisches Modell entwickelt, das die sozialen, psychologischen und verhaltensbezogenen Dimensionen von Krankheit nicht berücksichtigte.⁽⁵⁾

Das biopsychosoziale Modell soll das biomedizinische Modell nicht ersetzen. Vielmehr vervollständigt es dieses. Es fügt der Krankheit (bio) das Verhalten (psycho) und das Umfeld (sozial) hinzu, um ein vollständiges Modell der Gesundheitsversorgung zu schaffen.⁽⁵⁾ Dieses Modell konzentriert sich auf Personen mit Lebenserfahrungen und Erwartungen, die eine Krankheit erworben haben, die sie nicht von der physischen Umgebung trennt, in der sie leben, arbeiten und wirken, und die ihre Auswahl und Entscheidungen beeinflusst. Nach dem biopsychosozialen Modell bei chronischen Schmerzzuständen beispielsweise entsteht der Schmerz durch einen nozizeptiven oder neuropathischen physiologischen Reiz und wird durch die psychologische und sozioökonomische Situation des Patienten reguliert.⁽⁸⁾ Für ein erfolgreiches Schmerzmanagement müssen die folgenden Strategien berücksichtigt werden:⁽⁸⁾

• Befähigung des Patienten zum Schmerzmanagement
• Verbesserung der Ressourcen zur Schmerzbewältigung
• Verringerung der Behinderung
• Einbeziehung selbstregulierender, verhaltenstherapeutischer und kognitiver Techniken

Die Anwendung des biopsychosozialen Modells hat viele Vorteile:

• Nach Smith et al.⁽⁹⁾ führt es zu einer personenzentrierten Versorgung
• Weiner et al.⁽¹⁰⁾ stellen fest, dass es die Ergebnisse der Patienten verbessert
• Buchbinder et al.⁽¹¹⁾ weisen darauf hin, dass die Anwendung des biopsychosozialen Modells eine Möglichkeit ist, soziale Haltungen anzusprechen. Veränderungen in der sozialen Haltung können sich positiv auf den Krankheitsverlauf der Patienten auswirken
• Kamer et al.⁽¹²⁾ zeigen seine Wirksamkeit bei der Behandlung von chronischen Kreuzschmerzen.

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF) ( edit | edit source )

Das biopsychosoziale Modell bildete die Grundlage für die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeführte Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit (ICF). Nach diesem Klassifikationssystem muss die Krankheit auf der Grundlage der Beurteilung der biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren erkannt und behandelt werden.⁽⁵⁾

Im biomedizinischen Modell denkt man bei einer Person mit einem verstauchten Knöchel an Beeinträchtigungen des Bewegungsausmaßes, der Kraft oder des Gangbildes. Dieses Bild könnte jede Person mit einer Sprunggelenkdistorsion beschreiben. Im biopsychosozialen Modell wohnt diese Person im zweiten Stock und hat keinen Aufzug, so dass sie andere Bedürfnisse im Bezug auf die Bewältigung von Treppen hat als ein anderer Patient, der im Erdgeschoss wohnt und keine Stufen hat. Von einem Physiotherapeuten wird erwartet, dass er auch die familiäre Unterstützung dieser Person und den Zugang zu anderen Gesundheitsressourcen beurteilt, wenn er ihr beispielsweise eine Orthese oder eine Gehhilfe verschreibt. Im Rahmen des biopsychosozialen Ansatzes ist jeder Mensch einzigartig, was seine Bedürfnisse und Wünsche angeht.

Perceptual-Interdependence(edit | edit source)

Im Jahr 1965 wurde dank der Arbeit von Freeman und seinen Kollegen⁽¹⁾ sowie Nagi ein neues Modell der Rehabilitation für das Sprunggelenk eingeführt.⁽¹³⁾ In der Arbeit von Freeman et al.⁽¹⁴⁾ aus dem Jahr 1965 wurde der Begriff „funktionelle Instabilität des Fußes“ verwendet, um die Wahrnehmung eines Patienten zu beschreiben, dessen Sprunggelenk „nachgibt“.⁽²⁾ Er bot einen Rahmen für die Behandlung des Sprunggelenks, der auch Koordinationsübungen umfasste, und leitete einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Sprunggelenkverletzungen ein.

Nagi schlug den Begriff „aktive Pathologie“ vor, der die Abwehr- und Bewältigungsmechanismen des Körpers definiert und zu Beeinträchtigungen führt. Die Folge dieser Mechanismen ist das Vorhandensein von Beeinträchtigungen, auch wenn die Verletzung ausgeheilt ist.⁽²⁾ Laut Nagi führen Beeinträchtigungen zu Funktionseinschränkungen, die Auswirkungen auf die Fähigkeit einer Person haben, ihre persönlichen und sozialen Aufgaben zu erfüllen. Er führte weiter aus, dass diese Beeinträchtigungen von einer Wahrnehmung der Verletzung durch den Patienten beeinflusst werden, die das Endergebnis der Reaktionen und Erwartungen der Akteure im Umfeld dieser Person (Familie, Freunde, Kollegen, Nachbarn usw.) ist. Nach dem Konzept von Nagi muss die Behinderung im Zusammenhang mit der Wahrnehmung des Einzelnen und der Gesellschaft, der er angehört, gesehen werden.⁽²⁾

„Im biopsychosozialen Modell (…..) war Behinderung die Summe der tatsächlichen und wahrgenommenen Schädigungen und Funktionseinschränkungen aufgrund der Wahrnehmung des Patienten und der Gesellschaft“.⁽²⁾

Das Perceptual-Interdependence-Framework für die Rehabilitation nach Sprunggelenkdistorsionen ( edit | edit source )

Das derzeitige Modell für chronische Sprunggelenkinstabilität erkennt an, dass die Pathomechanik, das Empfinden und das Verhalten des Patienten neurologische Konsequenzen haben und die Wahrnehmung und das Handeln des Patienten beeinflussen. Die derzeitigen Behandlungsprotokolle nutzen dieses Modell jedoch nicht immer, um nach einer Sprunggelenkdistorsion optimale Ergebnisse zu erzielen.⁽²⁾

In einem neuen Rehabilitationsparadigma sind Zelle, Gewebe, Körper, Selbst und Gesellschaft voneinander abhängig.

Zelle-Gewebe(edit | edit source)

Ein Beispiel für die Verbindung zwischen Zelle und Gewebe ist die Mechanotransduktion, die die Fähigkeit einer Zelle beschreibt, mechanische Reize in biochemische Signale umzuwandeln. Diese Fähigkeit führt zu intrazellulären Veränderungen, einschließlich Zellproliferation und -differenzierung. Eine ständige Interaktion zwischen der Zelle und der extrazellulären Matrix (EZM) findet während der Entwicklung des Gewebes und als Folge von Gewebealterung oder -verletzung statt. Im Falle einer Gewebeverletzung können die Veränderungen in der EZM zu einer erhöhten Steifheit des Gewebes führen. Ein Behandlungsprotokoll mit Schwerpunkt auf eine begrenzte Immobilisation des Gelenks kann dieser erhöhten Steifheit entgegenwirken.⁽¹⁵⁾

Ziele: Schmerzlinderung, Wiederherstellung der Integrität der geschädigten Strukturen, Entzündungskontrolle.

Gewebe-Körper(edit | edit source)

Eine Gewebe-Körper-Verbindung kann durch die Wahrnehmung des Körpergewebes in Bezug auf die Körperbewegung definiert werden.⁽²⁾ In der Rehabilitation des Sprunggelenks wird eine angemessene Belastung, die die Mechanotransduktion auslöst, mit sensorischen Informationen kombiniert, die von der Haut, dem Gelenk und den umliegenden Muskeln durch Gelenkmobilisiation, Plantarmassage, Dehnung und progressive Widerstandsübungen empfangen werden.⁽²⁾

Ziele: Verbesserung des Bewegungsausmaßes, Verbesserung der Kraft, Fazilitation der neuromuskulären Kontrolle und Verbesserung der Gangmechanik.

Körper-Selbst(edit | edit source)

Selbstwirksamkeit, Kontrolle und Resilienz, die durch die Integration von Körperteilen mit kognitiver und emotionaler Wahrnehmung erreicht werden, kennzeichnen eine Körper-Selbst-Verbindung.⁽²⁾ In der Behandlung nach Sprunggelenkverletzungen wird dies durch frühzeitiges Koordinationstraining erreicht. Dieses Training schreitet von einfachen zu komplexen Aufgaben fort und wird zunächst in einem vorhersehbaren Umfeld durchgeführt, bevor es in ein unvorhersehbares Umfeld übergeht.⁽²⁾

Ziel: Rückkehr zu sportartspezifischen oder alltagsspezifischen Aktivitäten.

Selbst-Gesellschaft(edit | edit source)

Die Selbst-Gesellschaft-Verbindung wird als Selbstwahrnehmung im Kontext anderer definiert. Sie wird an der Integration des Einzelnen in die Gesellschaft und den Rollen, die er dort einnimmt, gemessen. Prognostische Zeiträume, Erwartungen und Fortschritte bei der Rückkehr zu vollen Aktivitäten sind Themen, die im Rehabilitationsprogramm nach einer Sprunggelenkverletzung angesprochen werden müssen.⁽²⁾

Ziel: Rückkehr zur sportlichen Teilnahme, Rückkehr zur Teilnahme an Aktivitäten des täglichen Lebens.

Ressourcen(edit | edit source)

• Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ, Sawdon-Bea J, Carcia CR, Carroll LA, Kivlan BR, Carreira D. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Apr;51(4): CPG1-CPG80
• The Biopsychosocial Model of Health and Disease. Verfügbar unter: https://library.oapen.org/handle/20.500.12657/22889
• Mitra S, Shakespeare T. Remodeling the ICF. Disability and health journal. 2019 Mar 15;12(3):337-9.

Referenzen(edit | edit source)