Überblick über Dysphagie

Einleitung(edit | edit source)

Eine Dysphagie (Schluckstörung) beeinträchtigt die Fähigkeit einer Person, sicher und effektiv zu essen und zu trinken. Einer von sechs Erwachsenen berichtet über Schwierigkeiten beim Schlucken, aber nur die Hälfte bespricht ihre Symptome mit einem Kliniker.⁽¹⁾ Zu den Folgen der Dysphagie gehören Malnutrition, Dehydratation, ein erhöhtes Risiko einer Aspirationspneumonie und Tod durch Ersticken. Die Dysphagie hat auch erhebliche Auswirkungen auf das soziale und psychische Wohlbefinden, da Essen und Trinken wichtige soziale Aktivitäten sind.

Durch das Verständnis der Dysphagie können Angehörige der Gesundheitsberufe dazu beitragen, eine frühzeitige Erkennung, ein besseres Management, kürzere Krankenhausaufenthalte, bessere Rehabilitationsergebnisse und eine geringere Morbidität und Mortalität zu gewährleisten. Dieser Artikel bietet eine detaillierte Beschreibung der oropharyngealen und ösophagealen Dysphagie.

Allgemeine Definition der Dysphagie (edit | edit source)

Als Dysphagie (Synonym: Schluckstörung) bezeichnet man Schwierigkeiten beim Schlucken von Flüssigkeiten, Nahrung oder Medikamenten, die in der pharyngealen oder ösophagealen Phase des Schluckvorgangs auftreten können.⁽²⁾

Epidemiologie von Dysphagien (edit | edit source)

20 % der Allgemeinbevölkerung leiden an Schluckstörungen. Diese Zahl steigt auf 50–66 % der über 60-Jährigen. Es sind mehr Frauen als Männer betroffen.⁽³⁾

Oropharyngeale Dysphagie (edit | edit source)

„Die oropharyngeale Dysphagie ist durch die Unfähigkeit gekennzeichnet, den Schluckvorgang einzuleiten.“⁽⁴⁾

„Oropharyngeale Dysphagie ist ein klinisches Symptom, das durch die Schwierigkeit definiert ist, den Nahrungsbolus vom Mund in die Speiseröhre zu befördern.“⁽⁵⁾

Eine oropharyngeale Dysphagie (oder Transferdysphagie) kann zu Folgendem führen:⁽⁶⁾

• Malnutrition und / oder Dehydratation aufgrund einer verminderten Effektivität des Schluckvorgangs:
  • Dehydratation ist „ein Mangel an Körperwasser aufgrund von unzureichender Flüssigkeitszufuhr oder übermäßigem Flüssigkeitsverlust oder einer Kombination aus beidem.“⁽⁷⁾
  • Eine Serumosmolalität ≥300 mOsm/kg, ein Serumnatrium ≥150 mmol/L oder ein Verhältnis von Blutharnstoff-Stickstoff (BUN) zu Kreatinin ≥20 weisen auf einen deutlichen Wassermangel im Körper hin⁽⁸⁾

• Lungenentzündung (Pneumonie) mit der damit verbundenen Sterblichkeit aufgrund einer verminderten Fähigkeit, sicher zu schlucken und der Entwicklung einer Atemwegsobstruktion mit Erstickungsgefahr:
  • Banda et al.⁽⁹⁾ fanden heraus, dass die Dysphagie nach einem Schlaganfall das Risiko einer Lungenentzündung fast um das 4,5-fache erhöht

Die oropharyngeale Dysphagie geht mit strukturellen Veränderungen der Mundhöhle und des Rachens (Pharynx) einher.⁽⁴⁾ Sie kann auch durch funktionelle Schluckstörungen verursacht werden.⁽²⁾

Strukturelle Veränderungen beeinflussen die Bolusbeförderung. Verschiedene strukturelle Anomalien können zu einer oropharyngealen Dysphagie führen, darunter:

• Osteophyten an der Halswirbelsäule
• Neoplasien
• Ausgedehnte Kompression durch Struma (Kropf) oder Lymphadenopathie, etc.

Zwar variieren die Angaben in der Literatur, doch Steele et al.⁽¹⁰⁾ stellten fest, dass die Dauer der normalen Schluckreaktion bei gesunden Personen zwischen 0,6 und 1 Sekunde liegt. Funktionsstörungen des Schluckens beeinflussen die oropharyngeale Schluckreaktion. Diese Störungen können verursacht werden durch:

• Altern
• Schlaganfall
• Systemische oder neurologische Krankheiten

Prävalenz der oropharyngealen Dysphagie (edit | edit source)

Die Symptome der Dysphagie werden von Patienten oder Betreuungspersonen oft ignoriert und den Ärzten nicht gemeldet.⁽²⁾ Der Prozentsatz der Menschen mit oropharyngealer Dysphagie ist jedoch hoch. Es ist wichtig zu wissen, dass die Prävalenzraten je nach Screening-Methode und untersuchter Population variieren. So sind die höchsten Raten auf dem afrikanischen Kontinent (64,2 %) und die niedrigsten Raten in Australien (7,3 %) zu verzeichnen.⁽²⁾

Rofes et al. berichten über die folgenden Prävalenzraten für die oropharyngeale Dysphagie:⁽¹¹⁾

• über 30 % der Patienten mit Schlaganfall
• 52-82 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit
• 84 % der Patienten mit Alzheimer-Krankheit
• bis zu 40 % der Erwachsenen im Alter von 65 Jahren oder mehr (die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter)
• mehr als 60 % der älteren Patienten in Pflegeeinrichtungen

Takizawa et al. berichten über die folgenden Prävalenzraten für oropharyngeale Dysphagie, mit einer größeren Bandbreite bei Personen mit Schlaganfall und Parkinson-Krankheit:⁽¹²⁾

• 8,1-80 % der Patienten mit Schlaganfall
• 11-81 % der Menschen mit Parkinson-Krankheit
• 27-30 % der Personen mit Schädel-Hirn-Trauma
• 91,7 % der Personen mit ambulant erworbener Pneumonie

Nach Rajati et al.⁽¹³⁾ gibt es in der pädiatrischen Bevölkerung eine hohe Prävalenz von oropharyngealen Dysphagien. Diese hohen Raten könnten folgende Ursachen haben:⁽¹³⁾

• Zahnprobleme / Zahnfehlbildungen
• große Zunge und Tonsillen (Mandeln)
• kraniofaziale Fehlbildungen (d.h. Probleme mit den Schädelknochen und den Strukturen von Mund und Rachen, die sich pränatal entwickeln)
• pränatale Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt (z.B. Ösophagusatresie)
• tracheoösophageale Fisteln, die durch eine länger dauernde Beatmung verursacht werden (z.B. bei Frühgeborenen)
• Stimmbandlähmung
• chirurgische Tracheostomie
• Stimulation der Speiseröhre oder Ulkusbildung durch gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Mechanismen der oropharyngealen Dysphagie (edit | edit source)

Eine velopharyngeale Inkompetenz liegt vor, wenn „das Velum und die lateralen und posterioren Pharynxwände die Mundhöhle während des Sprechens und des Schluckakts nicht von der Nasenhöhle trennen“.⁽¹⁴⁾ Sie kann verursacht werden durch:⁽¹¹⁾

• Beeinträchtigung des N. vagus und des Plexus pharyngeus aufgrund neurologischer und neurochirurgischer Erkrankungen
• Hirnstamminfarkt
• Dekompression des Foramen magnum
• Behandlungen von Kopf- und Halskrebs, die zu einer absichtlichen oder unabsichtlichen „Opferung“ der Nervenversorgung der Gaumenmuskeln führen⁽¹⁵⁾
• Tumore des Oropharynx
• Strahlentherapie des Nasopharynx

Eine fehlende, ineffiziente oder seltene Elevation des Kehlkopfes (Larynx) tritt auf, wenn die thyrohyoidalen und suprahyoidalen Muskeln nicht in der Lage sind, die anterioren und superioren Bewegungen des hyolaryngealen Komplexes zu unterstützen. Aus diesem Grund entspannt sich der Krikopharynx nicht. Diese Pathologie kann durch die folgenden neurologischen und neurochirurgischen Erkrankungen entstehen:⁽¹⁵⁾

• Schlaganfall der posterioren Zirkulation
• Operation am Kleinhirnbrückenwinkel
• hohe Rückenmarksverletzungen (hoher Querschnitt)
• Tumore
• umfangreiche Operationen bei Kopf- und Halskrebs

Ein unzureichender oder ineffizienter Kehlkopfverschluss führt zu einem „suboptimalen Schutz des Kehlkopfes und zur Ableitung des Nahrungsbolus“. Dies kann verursacht werden durch:⁽¹⁵⁾

• teilweise oder vollständige Resektion der Epiglottis
• hohe Vagusverletzung, die den N. laryngeus superior betrifft
• Hirnstammläsionen
• Hirnstammoperationen

Eine ineffiziente thyropharyngeale Kontraktion führt zur Stase (Verlangsamung oder Unterbrechung) eines Nahrungsbolus in der Fossa pyriformis auf der betroffenen Seite. Dies kann folgende Ursachen haben:⁽¹⁵⁾

• Probleme mit den Hirnnerven IX, X und XI (oft im Zusammenhang mit einem Schlaganfall oder neurochirurgischen Eingriffen)

Krikopharyngeale Dysfunktion: Der M. cricopharyngeus muss sich zum richtigen Zeitpunkt entspannen, um ein erfolgreiches Schlucken zu ermöglichen. Die krikopharyngeale Dysfunktion kann primäre und sekundäre Ursachen haben:⁽¹⁵⁾

• primär: verursacht durch Probleme in der neurologischen Kontrolle
• sekundär: tritt auf, wenn der Kehlkopf nicht ausreichend angehoben wird (unzureichende Kehlkopfelevation)

Idiopathischer Spasmus des M. cricopharyngeus: Es kommt zu einer gleichzeitigen Kontraktion des M. thyropharyngeus und des M. cricopharyngeus. Dies kann dazu führen, dass sich ein Zenker-Divertikel entwickelt.⁽¹⁵⁾

Klinische Präsentation der oropharyngealen Dysphagie (edit | edit source)

Die folgenden Zeichen und Symptome können bei oropharyngealer Dysphagie auftreten:^(15)(4)

• nasale Regurgitation: oft in Verbindung mit velopharyngealer Inkompetenz und gelegentlich mit krikopharyngealer Dysfunktion
• mehrfache Schluckversuche: konsistent mit einer unzureichenden Kehlkopfelevation oder krikopharyngealer Dysfunktion
• Husten unmittelbar nach dem Schlucken: kann auf einen ein- oder beidseitigen unzureichenden Verschluss des Kehlkopfes hinweisen
• verzögerter Husten: kann auf eine Funktionsstörung des Hypopharynx hindeuten
• Heiserkeit, Atembeschwerden und Dysarthrie

Ösophageale Dysphagie (edit | edit source)

„Eine ösophageale Dysphagie ist gekennzeichnet durch Schwierigkeiten beim Transport der Nahrung durch die Speiseröhre.“⁽⁴⁾

Die ösophageale Dysphagie ist auf mechanische (strukturelle) Probleme oder motorische Störungen zurückzuführen.
Mechanische (strukturelle) Störungen treten auf, wenn es eine Barriere gibt, die den Fluss des Bolus behindert. Der Verdacht besteht, wenn eine Person Schwierigkeiten hat, feste Nahrung zu schlucken.⁽¹⁶⁾ Mechanische Störungen können intrinsisch oder extrinsisch sein.⁽¹⁶⁾

Intrinsische mechanische Störungen können u.a. durch folgende Ursachen entstehen:⁽¹⁶⁾

• Karzinome
• gutartige Tumore
• Divertikel (kleiner Beutel innerhalb der Speiseröhre)
• eosinophile Ösophagitis (Entzündung der Speiseröhre)
• peptische Striktur (Einengung/Stenose der Speiseröhre)
• Ösophagusringe und -membranen
• Schatzki-Ring (Verengung der unteren Abschnitte der Speiseröhre)
• Fremdkörper
• Tabletteninduzierte Striktur (z.B. Alendronat, Kaliumchloridtabletten)
• Strikturen im Zusammenhang mit tracheo-ösophagealer Fistel und ihre Behandlung

Zu den extrinsischen mechanischen Störungen können gehören:⁽¹⁶⁾

• Mediastinaltumoren
• vaskuläre Kompression
• spinale Osteophyten

Motilitätsstörungen (motorische) Störungen führen zu einem Versagen der Peristaltik.⁽⁴⁾ Diese Störungen können sowohl bei festen als auch bei flüssigen Boli zu Problemen führen. Schwierigkeiten beim Schlucken fester Nahrung treten jedoch häufiger auf.⁽¹⁶⁾ Motilitätsstörungen können in primäre und sekundäre Störungen unterteilt werden.⁽¹⁶⁾

Zu den primären Motilitätsstörungen können gehören:⁽¹⁶⁾

• 

  Achalasie (fehlende Peristaltik mit fehlender Entspannung des unteren Ösophagussphinkters)

• distaler Ösophagusspasmus
• hyperkontraktile Speiseröhre (Jackhammer-Ösophagus)
• hypertensiver unterer Ösophagussphinkter / gastroösophageale Abflussbehinderung
• andere Anomalien der Peristaltik

Zu den sekundären Motilitätsstörungen können gehören:⁽¹⁶⁾

• Chagas-Krankheit (eine Krankheit, die durch den einzelligen Parasiten Trypanosoma cruzi verursacht wird)⁽¹⁷⁾
• refluxbedingte Dysmotilität
• systemische Sklerose (Sklerodermie) und andere rheumatologische Erkrankungen
• Medikamente wie Anticholinergika, Antiepileptika, Benzodiazepine, Kalziumkanalblocker, Nitrate, Phosphodiesterasehemmer, Opioide, trizyklische Antidepressiva, Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer

Prävalenz der ösophagealen Dysphagie (edit | edit source)

Die Prävalenz der ösophagealen Dysphagie nimmt mit dem Alter und spezifischen Komorbiditäten zu. So leiden beispielsweise etwa 30,9 % der Personen mit gastroösophagealer Refluxkrankheit, etwa 8 % der Personen mit eosinophiler Ösophagitis (EoE) und etwa 4,5 % der Personen mit Ösophagusstriktur an einer ösophagealen Dysphagie.⁽¹⁸⁾ Es gibt auch regionalspezifische Unterschiede. In Australien liegt die Prävalenz bei 16 %, in Argentinien bei 13 %, in den USA bei 7,8 % und in China bei nur 1,7 %.⁽¹⁸⁾

Klinische Präsentation der ösophagealen Dysphagie (edit | edit source)

Eine ösophageale Dysphagie kann je nach Ursache der Dysphagie unterschiedliche klinische Merkmale aufweisen.

Primäre Motilitätsstörungen:⁽¹⁹⁾

• eine vor allem bei Flüssigkeiten auftretende Dysphagie kann auf neuromuskuläre Motilitätsstörungen hinweisen
• eine signifikante, fortschreitende Dysphagie sowohl bei Flüssigkeiten als auch bei fester Nahrung, die durch wiederholtes Schlucken, Valsalva-Manöver oder Positionsänderungen gelindert werden kann, ist mit Achalasie verbunden.
  Zu den weiteren Symptomen gehören das Aufstoßen (Regurgitation) unverdauter Nahrung, insbesondere nachts, Husten, Sodbrennen, Gewichtsverlust und Aspiration
• eine intermittierende, nicht fortschreitende Dysphagie ohne Gewichtsverlust, bei der der Patient auch über ein Globusgefühl (d. h. das Gefühl, einen Kloß im Hals zu haben), Aufstoßen und Sodbrennen berichtet, ist mit einem diffusen Ösophagusspasmus vereinbar

Sekundäre Motilitätsstörungen:⁽¹⁹⁾

• Regurgitation und Sodbrennen betreffen 60 % der Patienten mit Sklerodermie

Obstruktive intrinsische strukturelle Läsionen:⁽¹⁹⁾

• eine intermittierende, nicht progressive Dysphagie nur bei fester Nahrung deutet darauf hin, dass eine obstruktive Läsion vorliegen könnte, wie z.B. Ösophagusring oder -membran
• das „Steakhouse-Syndrom“ kann auf Symptome eines Schatzki-Rings vom Typ B hindeuten. Die Symptome treten in der Regel nach dem Verzehr von Brot und Fleisch auf, insbesondere wenn die Nahrung schnell gegessen wird. „Die Impaktion von Fleisch oder Nahrung mit anhaltender Unfähigkeit, einen verschluckten Bolus zu passieren (selbst bei Einnahme von Flüssigkeit), ist typisch für obstruktive intrinsische strukturelle Läsionen.“⁽¹⁹⁾

Extrinsische Krankheiten:⁽¹⁹⁾

• fortschreitende Dysphagie, Sodbrennen, Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken), Nahrungsimpaktion, Gewichtsverlust und Brustschmerzen deuten auf eine Verengung des Speiseröhrenlumens durch Entzündung, Neoplasma oder Fibrose hin.
• oropharyngeale Ulzera, Ödeme und Erytheme in Verbindung mit Husten, Weinen, Erbrechen, Speichelfluss und Atemnot und Stridor in unterschiedlichem Ausmaß treten bei thermischen oder chemischen Verbrennungen bzw. Verätzungen der Speiseröhre auf.
• eine Dysphagie bei fester und später auch bei flüssiger Nahrung, die sich über Wochen bis Monate entwickelt, tritt häufig beim Ösophaguskarzinom auf.

Ressourcen(edit | edit source)

• Philipsen BB. Dysphagia – pathophysiology of swallowing dysfunction, symptoms, diagnosis and treatment. J Otolaryngol Rhinol. 2019;5:063.
• Dziewas R, Allescher HD, Aroyo I, Bartolome G, Beilenhoff U, Bohlender J, et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia – S1 guideline of the German Society of Neurology. Neurol Res Pract. 2021 May 4;3(1):23.
• Dysphagia (difficulty swallowing)
• Dysphagia Resources for Patients

Referenzen(edit | edit source)