Management von osteochondralen Läsionen am Sprunggelenk

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-BeitragendeEwa Jaraczewska, Jess Bell, Lucinda hampton und Kim Jackson

Definitionen(edit | edit source)

Die 3 Arten von Knorpelgewebe

Knorpel ist ein Bindegewebe, das aus folgenden Komponenten besteht:(1)

  • Polysaccharide (ein zellulärer Bestandteil aus der Grundsubstanz);
  • faserige Proteine;
  • interzelluläre Flüssigkeit mit Wasser als Hauptbestandteil.

Der Knorpel wird durch Diffusion aus dem umliegenden Gewebe ernährt, da er keine direkte Blutversorgung, Lymphgefäße oder Nerven besitzt.(1)

Es gibt drei Arten von Knorpelgewebe: hyalinen, elastischen und Faserknorpel.(1) Jede Art von Knorpelgewebe hat eine andere Zusammensetzung und Funktion:

  1. Extracellular Matrix Components of Cartilage.jpeg

    Hyaliner Knorpel: ist ein Bindegewebe, das sich an den Enden der Knochen befindet. Seine primären Zellen sind Chondrozyten. Ihre Aufgabe ist es, die extrazelluläre Matrix (EZM) des Knorpels zu erhalten, die für die biologische und mechanische Funktion des Knorpels verantwortlich ist. Die EZM des hyalinen Knorpels enthält:(2)

    • Kollagen Typ II (10-20%);
    • Proteoglykane (1-10%);
    • Wasser (65-85%).
  2. Faserknorpel ist ein „Übergangsgewebe zwischen hyalinem Knorpel und dichtem, regelmäßigem Bindegewebe“.(1) Diese Art von Gewebe findet sich in der Symphyse, im Anulus fibrosus der Bandscheibe, in Sehnen und Bändern.(3) Es enthält:(1)
    • einen hohen Anteil an Kollagen Typ I;
    • Typ-II-Kollagen;
    • einen geringen Anteil an Grundsubstanz.
  3. Elastischer Knorpel: ist ein flexibler Bindegewebsknorpel, der wiederholten Biegungen standhalten kann.(1) Er besteht aus:(1)
    • Typ-II-Kollagen;
    • elastischen Fasern;
    • großen Chondrozyten.

Der subchondrale Knochen befindet sich unter dem hyalinen Knorpel und der Zementlinie (d. h. der Grenze zwischen dem verkalkten Knorpel und dem subchondralen Knochen(3)). Er ist für die mechanische Unterstützung (einschließlich der Stoßdämpfung) und die Nährstoffversorgung des Knorpels verantwortlich (der subchondrale Knochen enthält Gefäße, die direkt mit der hyalinen Knorpelschicht interagieren).(4) Der Perfusionsmechanismus der Gefäße des subchondralen Knochens ist für die Verteilung von 50 % der Nährstoffe an den Knorpel verantwortlich.(5)

Osteochondrale Läsionen (OCL) sind Defekte, die die Struktur der Knorpeloberfläche und des darunter liegenden subchondralen Knochens beeinträchtigen. Wenn die Heilungsphase der Läsion beginnt und sich Gewebe bildet, besteht das neue Gewebe häufig aus Faserknorpel. Diese Art von Knorpel hat jedoch mechanische Nachteile gegenüber dem hyalinen Knorpel. In einigen Fällen bildet sich während des Reparaturprozesses hyaliner Knorpel, aber der Mechanismus der Bildung von hyalinem Knorpel im Vergleich zu Faserknorpel ist unbekannt.(1)

Heilung von osteochondralen Läsionen ( edit | edit source )

Osteochondrale Läsionen (OCLs) haben eine schlechte Heilungsfähigkeit.(6) Eine an Tieren durchgeführte Studie(7) zeigt, dass OCLs die folgenden Heilungsphasen durchlaufen:(6)

  • Woche 1-2: Anfängliche Reparatur durch Fibrin – die beschädigte Stelle beginnt sich mit einem Blutgerinnsel und faserigem Gewebe zu füllen, die Rekrutierung mesenchymaler Zellen beginnt;
  • Woche 4-8: Beginn der Knorpelbildung angrenzend an den beschädigten Knorpel;
  • Woche 8-12: Beginn der Knochenbildung durch enchondrale Ossifikation;
  • Woche 18: Fortsetzung der Knochenneubildung;
  • Woche 26: Abschluss des Heilungsprozesses.

Ätiologie von osteochondralen Läsionen ( edit | edit source )

Osteochondrale Läsionen können verursacht werden durch:

Drei Arten von Traumata führen zur Entwicklung von OCLs: Stauchung, Scherung oder Abriss.

Osteochondrale Läsionen des Sprunggelenks ( edit | edit source )

Osteochondrale Verletzungen des Talus: Staging

Nach Ferkel et al.(10) entwickelt ein hoher Prozentsatz der Patienten mit einer lateralen Sprunggelenkinstabilität eine intraartikuläre Pathologie. Im Sprunggelenk treten OCLs im Talus auf. Osteochondrale Läsionen des Talus (OLT) am talaren Knorpel und subchondralen Knochen können zu einer teilweisen oder vollständigen Ablösung des Fragments führen. OCLs können charakterisiert werden als:

  • Chondral (nur Knorpel);
  • Chondral-subchondral (Knorpel und Knochen);
  • Subchondral (darüber liegender Knorpel intakt);
  • Zystisch;
  • Instabil oder instabil;
  • Nicht disloziert oder disloziert.

Klassifikationssystem für Osteochondrale Läsionen des Talus ( edit | edit source )

Die folgenden Klassifikationssysteme für OLTs werden in erster Linie für die Forschung verwendet. Klinisch gesehen sind die wichtigsten Faktoren die Lage und die Tiefe der Läsion. Im Allgemeinen gilt: Je größer die Läsion, desto problematischer wird sie.(11)

  • Das Klassifikationsschema von Berndt und Harty(12) ist nach wie vor das am häufigsten verwendete System zur radiologischen Einstufung von OLTs. Dieses Schema umfasst 4 Stadien:(13)
    • Stadium I: durch eine Inversion des Fußes wird der laterale Rand des Talus gegen die Fibula komprimiert, und das Außenband bleibt intakt;
    • Stadium II: mit zunehmender Inversion des Fußes reißt das Außenband, und das Fragment („Chip“) beginnt sich abzulösen;
    • Stadium III: das Fragment ist vollständig abgelöst, bleibt aber an seinem Platz;
    • Stadium IV: nach der Inversion kommt es zur Dislokation des abgelösten Fragments.
  • Loomer et al.(14) fügten dem Klassifikationsschema von Berndt und Harty ein fünftes Stadium hinzu:(13)
    • Stadium I -IV wie oben;
    • Stadium V: subchondrale Zyste vorhanden.
  • Ferkel et al.(15) entwickelten ein Klassifikationssystem auf der Grundlage der Computertomographie (CT):(16)
    • Stadium I: Zystische Läsion im Bereich der Trochlea tali (intaktes Talusdach)
    • Stadium IIa: Zystische Läsion der Trochlea tali bis zur Knorpeloberfläche der Taluskuppel
    • Stadium IIb: Offene Läsion der Gelenkfläche mit darüber liegendem, nicht dislozierten Fragment
    • Stadium III: Transparente, nicht dislozierte Läsion
    • Stadium IV: Disloziertes Fragment
  • Hepple et al.(17) entwickelten ein Klassifikationssystem auf der Grundlage der Magnetresonanztomographie (MRT).(16)

MRT-Klassifikation der OCLs. Adaptiert aus AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option: a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Patienten mit osteochondralen Läsionen am Sprunggelenk berichten über starke belastungsabhängige Schmerzen im Sprunggelenk, Bewegungseinschränkungen, Funktionseinschränkungen, Steifheit und ein Gefühl des Einklemmens und Blockierens. Darüber hinaus kann der Patient Schmerzen und Schwellungen im Bereich des medialen und lateralen Sprunggelenks verspüren.(8) Bei der Untersuchung zeigen sich häufig Bewegungseinschränkungen im Subtalargelenk und im Talonavikulargelenk, eine gestörte Bandstabilität des Sprunggelenks und eine Fehlstellung des Rückfußes.(13)(8)

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

  • Röntgen – anteroposteriore (a.-p.-) und seitliche Aufnahmen unter Belastung(8)
  • MRT – erfasst die Integrität der Weichteile und der subchondralen Spongiosa(18)
  • CT – bietet eine bessere Auflösung zur Darstellung von knöchernen Pathologien, liefert aber weniger Informationen über die Weichteile und den Verschleiß des Gelenkknorpels(8)
  • SPECT/CT – kann die Art der Informationen von MRT und CT kombinieren; bei der SPECT/CT muss die Strahlenbelastung für den Patienten jedoch berücksichtigt werden(8)
  • Arthroskopie des Sprunggelenks – ermöglicht eine direkte Darstellung des gesamten Gelenks(8)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Umfassende Rehabilitation ( edit | edit source )

Allgemeine Grundsätze der Behandlung ( edit | edit source )

Es fehlt an hochwertiger Evidenz für ein spezifisches Behandlungsprotokoll zur Behandlung osteochondraler Läsionen des Sprunggelenks.(11) Daher muss der Kliniker bei der Festlegung der Ziele, der Behandlungsplanung und der Auswahl der Maßnahmen die biologischen Phasen der Heilung berücksichtigen. Die Rehabilitation hängt auch von der Größe der Läsion und ihrer Lage ab. Im Allgemeinen sollte das Rehabilitationsprogramm:(11)

  • umfassend sein und ein multimodales funktionelles Training beinhalten;
  • ein mindestens sechswöchiges betreutes Übungstraining beinhalten;
  • die Haltungskontrolle, das Gleichgewicht und die Propriozeption trainieren;
  • die gesamte kinetische Kette einbeziehen, um die Kraft im Allgemeinen zu verbessern;
  • Aktivitäten zur Erhaltung des Bewegungsausmaßes beinhalten;
  • Maßnahmen zum Schutz des Sprunggelenks umfassen, wie das Tragen einer Schnürorthese durch den Patienten;
  • eine weitere Beobachtung des Patienten im Bezug auf unerklärliche Verschlechterungen der Schmerzen für bis zu 2 Jahre lang vorsehen.

Spezielle Überlegungen ( edit | edit source )

Bei der Behandlung von osteochondralen Läsionen am Sprunggelenk sollten folgende Punkte beachtet werden:(11)

  1. Vermeiden Sie Scherkräfte;
  2. Vermeiden Sie Kompressionskräfte;
  3. Wählen Sie einen angemessenen Zeitplan für die Aktivitäten aufgrund der langsamen Heilung;
  4. Überwachen Sie die Schmerzen;
  5. Beugen Sie der Entwicklung von Kompensationsbewegungen vor.

Scherkräfte ( edit | edit source )

Scherkräfte sind häufig die Ursache für OCLs bei chronischer Instabilität des Sprunggelenks.

Vermeiden Sie Scherkräfte für mindestens drei Monate.(11)

Kompressionskräfte ( edit | edit source )

Faserknorpel ist nicht so stark wie hyaliner Knorpel.

Verzögern Sie die volle Gewichtsbelastung (Vollbelastung) je nach den spezifischen klinischen Faktoren bis zu sechs Wochen lang.(11)

Langsame Heilung ( edit | edit source )

Die Reparatur von Knorpelgewebe braucht Zeit.

Gehen Sie es in den Stufen 1 und 2 langsam an und behalten Sie die Teilbelastung bei.(11)

Schmerzen überwachen ( edit | edit source )

Gestalten Sie die Behandlung individuell und respektieren Sie die Schmerzgrenze des Patienten.(11)

Kompensatorische Bewegungen ( edit | edit source )

Korrigieren Sie fehlerhafte Bewegungsmuster.(11)

Behandlungsstrategien für osteochondrale Läsionen am Sprunggelenk(11) ( edit | edit source )

Stufe 1 ( edit | edit source )

  • Gehen Sie es LANGSAM an
  • Bewegen Sie das talokrurale Gelenk, aber setzen Sie es KEINEN Kompressions- oder Scherkräften aus
  • Bauen Sie kardiovaskuläre Fitness ein (Herz-Kreislauf-Training)
  • Halten Sie die Teilbelastung ein

Beispiele für Übungen:

Stufe 2 ( edit | edit source )

  • Diese Phase konzentriert sich auf die Funktion
  • Sie wird als Phase vor der Teilnahme am Sport betrachtet
  • Schwerpunkt auf Details
  • Übergang von der Teil- zur Vollbelastung und zum beidbeinigen Stand
  • Steigerung der Belastung und der Komplexität der Bewegung

Beispiel einer Übung:

Stufe 3 ( edit | edit source )

  • Fitnessaktivitäten

Beispiele für Übungen:

Bevor ein Patient zu Stufe 4 übergehen kann, muss er:

  • Ein gutes Ergebnis beim Star Excursion Balance Test (SEBT) erzielen
  • Eine schmerzfreie volle Dorsalextension unter Belastung haben
  • Einen einbeinigen Hüpftest (single hop test) ohne Schmerzen und in guter Ausrichtung durchführen können
  • Eine angemessene motorische Kontrolle der postero-medialen Bewegung nachweisen

Stufe 4 ( edit | edit source )

Ressourcen(edit | edit source)

  1. Saccomanni B. Osteochondral Lesions of Talus: A Comprehensive Review. Mathews J Orthop. 2018; 3(1): 021.
  2. Hannon CP, Smyth NA, Murawski CD, Savage-Elliott I, Deyer TW, Calder JD, Kennedy JG. Osteochondral lesions of the talus: aspects of current management. Bone Joint J. 2014 Feb;96-B(2):164-71.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Armiento AR, Alini M, Stoddart MJ. Articular fibrocartilage – Why does hyaline cartilage fail to repair? Adv Drug Deliv Rev. 2019 Jun;146:289-305.
  2. Lakin BA, Snyder BD, Grinstaff MW. Assessing cartilage biomechanical properties: techniques for evaluating the functional performance of cartilage in health and disease. Annual review of biomedical engineering. 2017 Jun 21;19:27-55.
  3. Li G, Yin J, Gao J, Cheng TS, Pavlos NJ, Zhang C, et al. Subchondral bone in osteoarthritis: insight into risk factors and microstructural changes. Arthritis Res Ther. 2013;15(6):223.
  4. Hu Y, Chen X, Wang S, Jing Y, Su J. Subchondral bone microenvironment in osteoarthritis and pain. Bone research. 2021 Mar 17;9(1):1-3.
  5. Imhof H, Sulzbacher I, Grampp S, Czerny C, Youssefzadeh S, Kainberger F. Subchondral bone and cartilage disease: a rediscovered functional unit. Investigative radiology. 2000 Oct 1;35(10):581-8.
  6. 6.0 6.1 Lydon H, Getgood A, Henson FMD. Healing of Osteochondral Defects via Endochondral Ossification in an Ovine Model. Cartilage. 2019 Jan;10(1):94-101.
  7. Shapiro F, Koide S, Glimcher MJ. Cell origin and differentiation in the repair of full-thickness defects of articular cartilage. J Bone Joint Surg Am. 1993 Apr;75(4):532-53.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Krause F, Anwander H. Osteochondral lesion of the talus: still a problem?. EFORT open reviews. 2022 Jun 1;7(6):337-43.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Mosca M, Grassi A, Caravelli S. Osteochondral Lesions of Ankle and Knee. Will Future Treatments Really Be Represented by Custom-Made Metal Implants?. Journal of Clinical Medicine. 2022 Jul 1;11(13):3817.
  10. Ferkel RD, Chams RN. Chronic lateral instability: arthroscopic findings and long-term results. Foot Ankle Int. 2007 Jan;28(1):24-31.
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  12. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1959 Sep;41-A:988-1020.
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  15. Ferkel RD, Sgaglione NA, DelPizzo W. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talus: long-term results. Orthop Trans. 1990;14:172–173.
  16. 16.0 16.1 Elghawy AA, Sesin C, Rosselli M. Osteochondral defects of the talus with a focus on platelet-rich plasma as a potential treatment option: a review. BMJ Open Sport Exerc Med. 2018 Feb 1;4(1):e000318.
  17. Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus: a revised classification. Foot Ankle Int. 1999 Dec;20(12):789-93.
  18. Sophia Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of articular cartilage: structure, composition, and function. Sports Health. 2009 Nov;1(6):461-8.


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