Heuristiken in der klinischen Entscheidungsfindung

Einleitung(edit | edit source)

Kliniker treffen täglich Entscheidungen, die das Leben anderer Menschen beeinflussen.⁽¹⁾ Sie sind gezwungen, ständig Entscheidungen zu treffen, trotz der Ungewissheit, die die Situation oft trübt, und trotz eventueller kognitiver Einschränkungen.⁽²⁾ Um dies zu erreichen, verlassen sich Kliniker meist auf Heuristiken – verkürzte kognitive Operationen, die von unseren kognitiven Biases (Verzerrungen) beeinflusst werden -, die bei der klinischen Entscheidungsfindung hilfreich sind.^(1)(2)(3)(4) Der Vorteil, sich auf Heuristiken zu verlassen, besteht darin, dass Entscheidungen schnell getroffen werden können und meist genau und effizient sind. ^(2)(4)(5) Aber es gibt auch einen Nachteil: Sie führen oft zu systematischen kognitiven Fehlern.^(2)(3)(5) Unsere kognitiven Fehler werden auch als „kognitive Biases“ bezeichnet.⁽³⁾

Was sind kognitive Biases? ( edit | edit source )

Biases sind dem menschlichen Urteilsvermögen inhärent⁽³⁾ und können auf folgende Weise definiert werden:

• „die psychologische Tendenz, eine Entscheidung auf der Grundlage unvollständiger Informationen und subjektiver Faktoren und nicht auf der Grundlage empirischer Evidenz zu treffen“.⁽⁶⁾
• „vorhersehbare Abweichungen von der Rationalität“.⁽³⁾

Kognitive Biases sind in der klinischen Entscheidungsfindung offensichtlich, wenn Informationen unangemessen verarbeitet werden und/oder man sich zu sehr auf sie konzentriert (während man andere, wichtigere Informationen ignoriert). Dieser Prozess läuft unbewusst ab, ohne dass der Benutzer sich seines Einflusses bewusst ist, und geschieht meist während der automatischen System-1-Verarbeitung anhand von Heuristiken.⁽⁷⁾ Eine systematische Übersichtsarbeit von Saposnik et al.⁽⁸⁾ stellte fest, dass kognitive Biases mit diagnostischen Ungenauigkeiten verbunden sein können, doch liegen derzeit nur wenige Informationen über die Auswirkungen auf die evidenzbasierte Versorgung vor.⁽⁸⁾

Heuristiken und Biases in der medizinischen Praxis ( edit | edit source )

Verfügbarkeitsheuristik ( edit | edit source )

• „Die Tendenz, Vorhersagen über eine Wahrscheinlichkeit auf der Grundlage dessen zu machen, was man sich leicht merken kann.“⁽⁹⁾
• „Neuere und leicht verfügbare Antworten und Lösungen werden bevorzugt, weil sie leicht abrufbar sind und fälschlicherweise als wichtig empfunden werden.“⁽¹⁰⁾
• „Tendenz, die Häufigkeit von Dingen zu überschätzen, wenn sie leichter in Erinnerung gebracht werden können. Dinge werden als häufiger vorkommend eingeschätzt, wenn sie leicht in den Sinn kommen, wahrscheinlich weil man sich ohne Schwierigkeiten an sie erinnert oder weil man ihnen erst kürzlich begegnet ist.“⁽²⁾
• „Emotional aufgeladene und anschauliche Fallstudien, die leicht in den Sinn kommen (d.h. verfügbar sind), können die Schätzungen für die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung desselben Szenarios übermäßig aufblähen.“⁽⁴⁾

Es ist wichtig zu beachten, dass die meiste verfügbare Evidenz nicht unbedingt am relevantesten ist und dass Ereignisse, an die man sich leicht erinnern kann, nicht unbedingt häufiger auftreten.⁽²⁾⁽⁹⁾ Diese Heuristik ist auch eng mit dem Prävalenzfehler (Basisratenfehler) verbunden:

• „… wenn die zugrundeliegenden Inzidenzraten von Erkrankungen oder bevölkerungsbezogenes Wissen ignoriert werden, als ob sie nicht auf den betreffenden Patienten zuträfen.“⁽¹⁰⁾
• „…die Tendenz, die tatsächliche Prävalenz einer Krankheit zu ignorieren, indem man ihre Basisrate entweder aufbläht oder reduziert…“⁽¹¹⁾

Auswirkung: Der Prävalenzfehler setzt das Wissen über die Prävalenz von Krankheiten/Zuständen außer Kraft, und es werden unnötige Tests angeordnet, obwohl die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung im individuellen Fall sehr gering ist.⁽¹⁰⁾ Er kann zu einer verzerrten Hypothesenbildung und damit zu einer Unter- oder Überschätzung bestimmter Diagnosen führen. Er kann auch die Art der angeordneten Tests, der durchgeführten Behandlungen und der den Patienten zur Verfügung gestellten Informationen stark beeinflussen (je nachdem, was dem Behandler in den Sinn kommt).^(1)(2)(12)

Beispiele: Ein Physiotherapeut, der kürzlich einen Kurs über Manipulation besucht hat, wird in den Tagen nach dem Kurs eher dazu neigen, Manipulationen anzuwenden.⁽¹²⁾ Ein anderes Beispiel ist, wenn Sie nach dem Namen der Hauptstadt Australiens gefragt werden. Die meisten Menschen werden schnell mit „Sydney“ antworten, während Canberra die tatsächliche Hauptstadt Australiens ist. Da Sydney im Allgemeinen bekannter ist, fällt es einem zuerst ein.⁽¹³⁾ Krankheiten, die weniger häufig vorkommen, sind daher für den Kliniker weniger „verfügbar“ und werden somit seltener diagnostiziert.^(2)(14)

Abmildernde Faktoren: Suchen Sie in der Anamnese und bei der Untersuchung gezielt nach widerlegender Evidenz – Daten, die der meist verfügbaren Hypothese widersprechen und vielleicht weniger offensichtlich sind. Sorgen Sie für eine umfassende Kenntnis der Differenzialdiagnosen. Achten Sie auf atypische Zeichen und Symptome, die auf eine schwerwiegendere Pathologie hinweisen, und konsultieren Sie in solchen Fällen Ihre Kollegen.⁽¹⁴⁾

Ankereffekt ( edit | edit source )

• „… die Neigung, sich gleich zu Beginn des diagnostischen Prozesses auf hervorstechende Merkmale zu konzentrieren und den ersten Eindruck im Lichte späterer Informationen nur unzureichend anzupassen ….. dieser erste Eindruck kann als Ausgangswert oder ‚Anker‘ bezeichnet werden.“⁽²⁾
• „…der Kliniker fixiert sich auf einen bestimmten Aspekt der anfänglichen Präsentation des Patienten und schließt andere, relevantere klinische Fakten aus.“⁽⁶⁾

Auswirkung: Der Ankereffekt kann helfen, die Wirksamkeit zu gewährleisten, kann aber das Urteilsvermögen negativ beeinflussen, wenn dieser Anker nicht mehr auf die Situation zutrifft. Wenn der Anker nicht mehr relevant ist, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer falschen Diagnose und Behandlung durch einen vorzeitigen Abschluss.⁽¹⁾

Beispiel: Eine Arzthelferin informiert einen vielbeschäftigten Arzt über einen Patienten, der über Müdigkeit klagt und zudem depressiv zu sein scheint. Die Gedankengänge des Arztes sind möglicherweise in der anfänglichen Bezeichnung „depressiver Patient“ verankert, und wenn nicht bewusst gegengesteuert wird, wird der Arzt Antidepressiva verschreiben. Hätte sich der Arzt nach weiteren Symptomen erkundigt, hätte er von den Veränderungen erfahren, die der Patient an seiner Haut und seinem Haar feststellte (ungewöhnlich bei Depressionen), was zu einer wahrscheinlicheren Diagnose einer Hypothyreose geführt hätte.⁽⁶⁾

Abmildernde Faktoren: Seien Sie sich dieser „Falle“ bewusst und vermeiden Sie es, verfrühte Schlüsse zu ziehen. Verwenden Sie Instrumente zur Differenzialdiagnose. Warten Sie mit der Diagnose, bis Sie ein vollständiges Bild von den Zeichen und Symptomen des Patienten haben und Ihre Informationen vollständig sind. Beziehen Sie den Patienten in den Entscheidungsprozess mit ein.^(14)(15)

Repräsentativitätsheuristik ( edit | edit source )

• „…die Annahme, dass etwas, das anderen Dingen einer bestimmten Kategorie ähnlich zu sein scheint, selbst zu dieser Kategorie gehört.“⁽²⁾
• „… Wahrscheinlichkeiten werden nach dem Grad bewertet, in dem Punkt A Punkt B repräsentiert, d.h. nach dem Grad, in dem Punkt A Punkt B ähnelt …. (und) nicht von Faktoren beeinflusst, die Urteile beeinflussen sollten… vorherige Wahrscheinlichkeitsergebnisse… Stichprobengrößen… Zufall… Vorhersagbarkeit… Gültigkeit…“⁽¹⁶⁾
• „Der Arzt sucht nach prototypischen Manifestationen der Krankheit (Mustererkennung) und lässt atypische Varianten außer Acht“,⁽¹⁷⁾, d.h. „wenn es wie eine Ente aussieht und wie eine Ente quakt, dann ist es eine Ente“.⁽¹⁵⁾

Auswirkung: Für erfahrene Ärzte führt die Mustererkennung zu einer schnellen Behandlung und verbesserter Wirksamkeit. Es kann aber auch passieren, dass die klinische Entscheidungsfindung nur auf die Erkennung von Mustern beschränkt wird, was dazu führt, dass bestimmte Aspekte der Untersuchung überbetont werden und atypische Präsentationen übersehen werden. Weniger bekannte Erkrankungen bleiben daher undiagnostiziert und unterbehandelt. Diese Heuristik führt ebenfalls zu Fehlklassifikationen, da sie sich zu sehr auf die Prävalenz einer Erkrankung verlässt.⁽¹⁾ Der Rückgriff auf die Repräsentativitätsheuristik kann auch dazu führen, dass unwahrscheinliche Diagnosen überbewertet und Ressourcen übermäßig in Anspruch genommen werden, da der Effekt des Prävalenzfehlers zum Tragen kommt.⁽²⁾ Diese Heuristik zeigt sich besonders deutlich bei älteren Patienten mit komplexer Multimorbidität und Frailty.⁽⁴⁾

Beispiele: Ein Junge verbringt den Großteil seiner Kindheit und Jugend damit, elektronische Geräte (Radios, alte Computer) auseinanderzunehmen und Bücher über Mechatronik zu lesen. Würden Sie erwarten, dass er, wenn er erwachsen wird, eher einen Abschluss in Wirtschaft oder Ingenieurwesen anstrebt? Die meisten Leute erwarten, dass er aufgrund seiner Interessen eher Ingenieurwissenschaften studieren wird, auch wenn statistisch gesehen mehr Leute einen Wirtschaftsabschluss erlangen werden. Dies steht im Zusammenhang mit dem Prävalenzfehler, bei der die festgestellten Prävalenzraten ignoriert werden.⁽¹²⁾ Damit verbunden ist auch der „Halo-Effekt“ – „…die Tendenz, dass die wahrgenommenen Eigenschaften einer anderen Person von einem Bereich ihrer Persönlichkeit auf einen anderen ‚überschwappen‘“.⁽⁷⁾ Bei einem Patienten, der erfolgreich im Geschäft ist, hart arbeitet und mit dem man gut kommunizieren kann, erwartet man zum Beispiel auch, dass er den Empfehlungen folgt, seine Übungen macht und eine erfolgreiche Behandlung absolviert.⁽¹²⁾

Abmildernde Faktoren: Verwenden Sie ein Sicherheitschecksystem nach der ersten Diagnose, um die Denkprozesse von der Mustererkennung auf die analytische Verarbeitung zu verlagern.⁽¹⁵⁾ Ziehen Sie weitere Hypothesen für Symptome in Betracht, die nicht ohne weiteres in das Muster passen.⁽¹⁷⁾

⁽¹⁸⁾

Confirmation bias (Bestätigungsfehler) ( edit | edit source )

• „… die Neigung, Informationen so auszuwählen und zu interpretieren, dass sie die eigenen vorbestehenden Erwartungen bestätigen“.⁽²⁾
• „…Tendenz, eher nach Evidenz zu suchen, die eine Diagnose bestätigt, als nach widerlegender Evidenz, um sie zu hinterfragen“.⁽¹⁴⁾
• „Tunnelblick auf der Suche nach Daten, die die anfängliche Diagnose stützen, während mögliche Daten, die die anfängliche Hypothese widerlegen, aktiv ignoriert werden.“⁽¹⁾

Auswirkung: Obwohl dieses Bias erfahrene Kliniker in ressourcenknappen Situationen dabei unterstützen kann, schnelle, risikoarme Entscheidungen zu treffen, führt es zu einem vorzeitigen Abschluss einer Diagnose.^(1)(19) Kliniker neigen sogar dazu, ihre Untersuchungen so zu gestalten, dass sie ihre bestehenden Überzeugungen unterstützen.⁽¹²⁾ Dieses Bias ist eng verwandt mit dem Ankereffekt.⁽¹⁾ Die Verwendung des Confirmation Bias kann auch zu einer Verschwendung von Zeit, Mühe und Ressourcen führen. Gleichzeitig wird die richtige Diagnose übersehen.⁽¹⁴⁾ Das Confirmation Bias führt zu einem Tunnelblick bei der Diagnose, der die Wahrscheinlichkeit eines systemorientrierten paternalistischen Ansatzes („der Arzt weiß es am besten“) in der Gesundheitsversorgung erhöht, im Gegensatz zu einem patientenzentrierten Versorgungsansatz.⁽¹⁵⁾

Beispiel: Wenn sich ein Patient mit erhöhten weißen Blutkörperchen vorstellt, vermutet der Arzt sofort eine Infektion, anstatt sich zu fragen: „Ich frage mich, warum die weißen Blutkörperchen erhöht sind; welche anderen Befunde gibt es?“⁽¹⁰⁾

Abmildernde Faktoren: Denken Sie daran, dass die erste Diagnose fragwürdig ist und sowohl von bestätigender als auch von verneinender Evidenz abhängt – prüfen Sie konkurrierende Hypothesen.⁽¹⁴⁾ Seien Sie offen für Feedback und sprechen Sie mit dem Patienten, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen. Üben Sie sich in einer reflektierenden Praxis.⁽¹⁵⁾

Selbstüberschätzung ( edit | edit source )

• „Wenn ein Arzt sich seiner Schlussfolgerung zu sicher ist, um andere mögliche Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen kann es dazu führen, dass die Entscheidungsfindung auf der Grundlage von Meinungen oder ‚Vermutungen‘ und nicht auf der Grundlage systematischer Ansätze erfolgt.“⁽¹⁾
• „… die Tendenz, das eigene Wissen und die Genauigkeit bei Entscheidungen zu überschätzen. Die Menschen verlassen sich zu sehr auf ihre Meinung, anstatt auf sorgfältig gesammelte Evidenz.“⁽²⁾
• „Eine verbreitete Neigung zu glauben, dass wir mehr wissen, als wir tatsächlich wissen.“⁽¹⁴⁾

Auswirkung: Diese Heuristik wird von dem menschlichen Bedürfnis angetrieben, ein positives Selbstbild zu erhalten.⁽²⁾ Sie ist stark von der Persönlichkeit beeinflusst, und es besteht ein erhöhtes Risiko einer Kontrollillusion in einer Situation. Dies kann zu einer Überschätzung von Wissen und Verständnis und schließlich zu einer falschen Diagnose und Behandlung führen.

Beispiel: Ein Arzt untersucht einen Patienten, der seit einigen Wochen Kopfschmerzen und Schwindel hat. Der Arzt ist überzeugt, dass der Patient eine Migräne hat. Der Patient denkt, er sei einfach nur „verschnupft“, aber der Arzt ignoriert ihn, ohne alternative Hypothesen wie eine Mittelohr- oder Nebenhöhlenentzündung in Betracht zu ziehen.⁽¹⁾

Abmildernde Faktoren: Persönlichkeitsbedingte Biases müssen mit aktiven Strategien angegangen werden. „Cognitive Forcing“-Strategien (etwa: kognitives Erzwingen) wie simulierte Umgebungen, in denen sie die Folgen ihrer Selbstüberschätzung sehen können, können Klinikern helfen, sich ihrer Grenzen und Wissenslücken bewusster zu werden.⁽¹⁵⁾

Mitläufereffekt (Bandwagon effect) ( edit | edit source )

Der Mitläufereffekt definiert die Situation, wenn eine Person dazu neigt, etwas vor allem deshalb zu tun, weil andere es auch tun. Es ist ein kognitives Bias, das Menschen davon abhält, ihren eigenen Überzeugungen zu folgen. ⁽²⁰⁾ Der Mitläufereffekt ist:

• „…die Neigung, sich bei Entscheidungen auf die Seite der Mehrheit zu stellen, aus Angst, aufzufallen.“ ⁽¹⁾
• „Gruppendenken und Herdenverhalten, die oft von einflussreichen Personen mit Autorität oder Charisma angeheizt werden, können abweichende Meinungen über den Wert einer Intervention entmutigen oder abtun.“⁽⁴⁾

Auswirkung: Dieses Bias wird von der Arbeitskultur des Physiotherapeuten beeinflusst und in Umgebungen gefördert, in denen Verschwiegenheit stärker ausgeprägt ist. Obwohl dies zu einer besseren Harmonie und Zusammenarbeit in Teams führen kann, behindert es eine angemessene Entscheidungsfindung, da es an gegensätzlichen Ideen, Kreativität und Feedback zu Entscheidungen mangelt. Dies führt zu verpassten Lernmöglichkeiten und suboptimaler Versorgung.⁽¹⁵⁾

Beispiel: Studenten werden von leitenden Mitarbeitern betreut, die sich über individuelle Entscheidungen hinwegsetzen. Ein anderes Beispiel wäre eine Situation mit Assistenzärzten auf einer von einem erfahrenen Chefarzt geleiteten Visite. Die Assistenzärzte fügen sich lieber der Meinung des Chefarztes, als ihre Meinung/Bedenken zu äußern, aus Angst vor Konsequenzen.⁽¹⁾

Abmildernde Faktoren: Eine Kultur der Offenlegung und Transparenz fördert die effektive Kommunikation der Teammitglieder und optimiert die Patientenversorgung durch Zusammenarbeit.⁽¹⁵⁾

Kommissionsfehler ( edit | edit source )

Der Kommissionsfehler ist ein Handlungsbias, wenn eine Person glaubt, dass „mehr“ auch „besser“ ist. ⁽²¹⁾

• „Eine Neigung zum Handeln statt zum Nichtstun. Lieber ‚auf Nummer sicher gehen‘ als etwas bedauern“.⁽¹⁰⁾
• „Die Tendenz, inmitten von Ungewissheit ungeachtet der Evidenz auf der Seite der Handlung zu irren“.⁽⁶⁾

Auswirkung: Der Kommissionsfehler ist ein wichtiger Grund für den inhärenten Wertverlust von Überdiagnostik und Überbehandlung (Overdiagnosis / Overtreatment).⁽⁶⁾⁽⁹⁾ Er kann auch zu übermäßigem Vertrauen bei den Klinikern führen, die dann Patienten in unangemessener Weise behandeln, was zu einer Verschlimmerung der Symptome oder zu körperlichen Schäden führen kann.

Beispiel: Bei einer unheilbaren Krankheit kann es sein, dass Kliniker, getrieben von dem Wunsch zu handeln, weiterhin sinnlose Behandlungen durchführen.⁽⁶⁾

Abmildernde Faktoren: Klinisches Mentoring von erfahrenen Klinikern für junge Kliniker, Sicherheitschecklisten und Entscheidungshilfen.⁽¹⁵⁾

Unterlassungseffekt ( edit | edit source )

• „Die Neigung, Handlungen, die zu Schaden führen, als schlechter oder verwerflicher zu bewerten als ebenso schädliche Nicht-Handlungen (Unterlassungen)“.⁽⁹⁾
• „Eine Tendenz zur Untätigkeit, die auf dem Prinzip ‚Do No Harm‘ beruht.“⁽¹⁴⁾

Auswirkung: Eine zu konservative Behandlung kann zu Verzögerungen bei der Behandlung und einer unzureichenden Reaktion auf die klinischen Symptome des Patienten führen.⁽¹⁾ Der Kliniker würde das Ergebnis des Patienten lieber auf den natürlichen Verlauf einer Krankheit zurückführen als auf sein Handeln.⁽⁶⁾

Beispiel: Ärzte machen sich mehr Sorgen über die möglichen unerwünschten Wirkungen einer Behandlung als über die mit der Krankheit verbundenen Risiken der Morbidität und Mortalität.⁽⁹⁾ Ein Beispiel dafür ist die Durchführung von Kompressionen mit suboptimaler Tiefe während der kardialen Reanimation, um Rippenfrakturen zu vermeiden.⁽⁶⁾

Abmildernde Faktoren: Klinisches Mentoring von erfahrenen Klinikern für junge Kliniker, Sicherheitschecklisten und Entscheidungshilfen.⁽¹⁵⁾

Aggregat-Heuristik ( edit | edit source )

• „… wenn Ärzte glauben, dass aggregierte Daten (Makrodaten), wie sie zur Entwicklung von Praxisleitlinien verwendet werden, nicht auf die einzelnen Patienten zutreffen, die sie behandeln.“⁽¹⁾

Auswirkung: Die Kliniker sind der Meinung, dass aggregierte Daten, wie sie für die Entwicklung klinischer Leitlinien verwendet werden, nicht für sie als einzelne Praktiker gelten, was dazu führt, dass die Regeln für die klinische Entscheidungsfindung zugunsten des individuellen Urteils außer Kraft gesetzt werden.⁽¹⁵⁾ Dieser Ansatz kann dazu führen, dass in der Praxis „Techniken der alten Schule“ anstatt evidenzbasierte Ansätze verwendet werden, was zu einer langwierigen unwirksamen Behandlung des Patienten führen kann.⁽¹⁵⁾

Beispiel: Eine Patientin, der nach einem Autounfall mit starken Blutungen in die Notaufnahme kommt. Die Patientin ist außerdem Zeugin Jehovas und wird unter keinen Umständen einer Bluttransfusion zustimmen. Anstatt das zu tun, was der Chirurg für das Beste für die Patientin hält, wartet er, bis die Patientin das Bewusstsein verliert, bevor er sich zur Operation und Transfusion entschließt.⁽¹⁾

Abmildernde Faktoren: Die Verwendung von evidenzbasierten Leitlinien und Forschung als Teil der kontinuierlichen beruflichen Entwicklung.⁽¹⁵⁾

Status-quo-Verzerrung ( edit | edit source )

• „Eine Vorliebe für den aktuellen Zustand (Status quo), die durch Verlustaversion erklärt werden kann. Jede Veränderung ist mit potenziellen Verlusten und Unannehmlichkeiten verbunden. Da Menschen verlustscheu sind (Prospect Theory), wiegen die Verluste schwerer als die Gewinne.“⁽⁹⁾
• „Die Abwägung der Vor- und Nachteile der Beendigung oder des Verzichts auf bestimmte Interventionen ist oft konfrontierend und führt dazu, dass die Beibehaltung des Status quo vorgezogen wird.“⁽⁴⁾

Auswirkung: Es kann zu einer „Trägheit des Klinikers“ kommen, wenn er die Behandlung nicht intensiviert oder reduzieren, selbst wenn dies erforderlich wäre.⁽⁹⁾

Beispiel: Asthma-Medikation nicht reduzieren oder die Behandlung eines Diabetes mellitus Typ 2 nicht anpassen, wenn dies indiziert ist.⁽⁹⁾

Framing-Effekt( edit | edit source )

• „…bezieht sich auf die Tatsache, dass die Reaktion der Menschen auf eine bestimmte Wahl unterschiedlich ausfällt, je nachdem, wie sie präsentiert wird, zum Beispiel als Verlust oder als Gewinn“.⁽⁹⁾
• „Je nachdem, wie Ihnen die Informationen präsentiert werden, reagieren Sie unterschiedlich auf eine bestimmte Wahl“.⁽¹⁰⁾

Beispiel: Ein Arzt, der einem Patienten mitteilt, dass das Risiko einer Hirnblutung bei einer oralen Antikoagulation bei 2 % liegt, wird ganz anders wahrgenommen als ein Arzt, der dem Patienten mitteilt, dass eine 98 %ige Chance besteht, dass es unter der Behandlung nicht zu einer Hirnblutung kommt.“⁽⁹⁾

Premature closure ( edit | edit source )

• „Die Neigung, die Untersuchung einzustellen, sobald eine mögliche Lösung für ein Problem gefunden ist.“⁽⁶⁾
• „Der Entscheidungsprozess endet zu früh. Die Diagnose wird akzeptiert, bevor sie vollständig überprüft wurde.“⁽¹⁴⁾
• „Sobald die Diagnose gestellt ist, hört das Denken auf.“⁽¹¹⁾

Auswirkung: Ein vorzeitiger Abschluss („premature closure“) führt zu einer unvollständigen Beurteilung des Problems und damit zu falschen Schlussfolgerungen.⁽⁶⁾

Affekt-Heuristik ( edit | edit source )

• „Die mentalen Bilder von Objekten und Ereignissen sind in den Köpfen der Menschen unterschiedlich stark ‚etikettiert‘. Die Menschen greifen auf den „Affekt-Pool“ (alle positiven wie negativen Erinnerungen, die mit dem Bild verbunden sind) zurück, wenn sie ein Urteil fällen.“⁽¹⁶⁾
• „Günstige frühere Eindrücke von einer Intervention können Gefühle der Verbundenheit und anhaltende Bewertungen eines hohen Nutzens hervorrufen, trotz eindeutiger gegenteiliger Evidenz.“⁽⁴⁾

Sunk cost fallacy ( edit | edit source )

• „…die Tendenz, ein Vorhaben fortzusetzen, nachdem eine Investition in Geld, Mühe oder Zeit getätigt wurde.“⁽¹⁶⁾
• „Kliniker können auf einer Behandlung mit geringem Wert beharren, weil sie bereits viel Zeit, Mühe, Ressourcen und Ausbildung investiert haben und meinen, nicht darauf verzichten zu können.“⁽⁴⁾

Auswirkung: Die Sunk Cost Fallacy ist Teil des Confirmation Bias. Kliniker rechtfertigen frühere Investitionen von Zeit, Geld und Mühe durch ihre aktuelle Investition von Zeit, Geld und Mühe und verwenden weiterhin Behandlungstechniken, die sie in der Schule oder in einem Kurs gelernt haben, um die aufgewendete Zeit, Geld und Mühe zu rechtfertigen und ihre Überzeugung zu bestätigen, dass sie nicht verschwendet wurde und keine „versunkenen Kosten“ sind.⁽¹²⁾

⁽²²⁾

Kognitives Debiasing ( edit | edit source )

Die Lösung zur Überwindung der Biases, die unsere Entscheidungsfindung beeinflusst, liegt in einer Reihe von interventionellen kognitiven Schritten, die als „kognitives Debiasing“ (oder nur „Debiasing“) bezeichnet werden – „ein Prozess, der ein Bewusstsein für bestehende Biases schafft und eingreift, um diese zu minimieren“.⁽⁹⁾ Kognitives Debiasing ist „eine wesentliche Fertigkeit, um ein solides klinisches Reasoning zu entwickeln“.⁽²³⁾

Das kognitive Debiasing ist ein Prozess, der Veränderungen mit sich bringt, die nicht in einem einzigen Ereignis, sondern in einer Reihe von Phasen stattfinden.⁽²³⁾ Siehe Abbildung 1.

Abbildung 1: Modell der Veränderung. Angepasst von Croskerry et al.⁽²³⁾

Strategien zum kognitiven Debiasing ( edit | edit source )

Strategien, die dazu beitragen könnten, die Auswirkungen kognitiver Biases abzuschwächen, werden in drei Hauptgruppen unterteilt.^(9)(23) Diese Gruppen weisen erhebliche Überschneidungen auf und sollten als ein Spektrum und nicht getrennt voneinander betrachtet werden.⁽²³⁾

a. Edukative Strategien^(9)(10)(24)

• Ziel ist es, die Fähigkeit der Kliniker zu verbessern, in Zukunft die Notwendigkeit eines Debiasings zu erkennen.⁽²³⁾
• Es geht darum, sich über Biases und ihre Risiken zu informieren, sie zu erkennen und Fertigkeiten zu vermitteln, um sie abzumildern.^(9)(10)
• Machen Sie sich Ihre eigenen Biases bei der Entscheidungsfindung bewusst.⁽¹⁵⁾
• Kognitive Tutorensysteme und Simulationstraining, um Kliniker zu zwingen, sich direkt mit ihren Vorurteilen auseinanderzusetzen.⁽⁹⁾
• Wenig Evidenz für die Wirksamkeit von Edukation als Debiasing-Strategie.^(9)(10)

b. Strategien für den Arbeitsplatz^(9)(23)

• Das Debiasing wird während der Problemlösung implementiert, während Sie über das vorliegende Problem nachdenken.⁽²³⁾
• Enthält Strategien, die sich auf die kognitiven Prozesse des Klinikers stützen. Diese Strategien erfordern sowohl Interventionen in der Praxis als auch Strategien, die in das Gesundheitssystem eingebettet sind, um kognitive Biases abzuschwächen.^(9)(23)
• Gründliche Informationsbeschaffung⁽²³⁾
• Verlangsamungsstrategien – führen zu einem langsamen und bewussten Denken und zu einer Umstellung auf die System-2-Verarbeitung, z. B. eine geplante Auszeit im Operationssaal.^(9)(10)(23)
• Reflektierend Praxis und Vorbildfunktion.^{(4)(6)(8)(14)(19)(23)(24)}
• Metakognition und das Erwägen von Alternativen – denken Sie über Ihr Denken nach und überlegen Sie: „Was könnte das sonst sein? ^{(10)(19)(23)(24)(25)}
• Gruppenentscheidungsstrategie – Zusammenarbeit und Diskussion zwischen Klinikern über Fälle.^(6)(14)(23)
• Persönliche Verantwortlichkeit und Feedback – „laut denken“.^(14)(19)(23)
• Entscheidungshilfesysteme – einschließlich Entscheidungshilfen, Generatoren für Differenzialdiagnosen und Checklisten.^{(1)(2)(6)(9)(10)(17)(23)}
• Expositionskontrolle – keine Bereitstellung der Notizen des Pflegepersonals, die der Arzt vor der Beurteilung des Patienten lesen könnte⁽²³⁾
• Es gibt einige Evidenz für die Wirksamkeit dieser Interventionen ⁽⁹⁾

c. Forcing-Funktionen/-Strategien für einzelne Entscheidungsträger ^(9)(23)

• Basierend auf „Cognitive Forcing“-Strategien – „…der Entscheidungsträger zwingt den Informationen eine bewusste Absicht auf, bevor er handelt“⁽⁹⁾ oder „…Regeln, die davon abhängen, dass der Kliniker bewusst einen metakognitiven Schritt anwendet und kognitiv eine notwendige Abwägung von Alternativen erzwingt“.⁽²³⁾
• Beinhalten bewusstes Reflektieren in Echtzeit⁽⁹⁾
• Klinische Vorhersageregeln⁽²³⁾
• Worst-Case-Szenario ausschließen⁽²³⁾
• Betrachten Sie das Gegenteil^(9)(23)
• Checklisten^(9)(17)(23)
• Eine strukturierte Überprüfung von Daten, Vorlagen^(11)(23)
• Keine Evidenz im medizinischen Kontext⁽⁹⁾

Andere Autoren haben auch viele andere Strategien vorgeschlagen, die bei der Überwindung kognitiver Biases hilfreich sind:

• Kultur der Fehleraufdeckung⁽¹⁵⁾
  • Führen Sie eine offene Fehlerkultur – medizinische Fehler sind unvermeidlich, und es ist wichtig, über vergangene Aktivitäten zu reflektieren
  • Entschärft persönlichkeitsbasierte Heuristiken

• Schulung zu menschlichen Faktoren^(1)(6)(10)
  • Kognitive Überlastung
  • Schwierige Patienten
  • Schlafentzug
  • Müdigkeit berücksichtigen
  • Auswirkungen von Affekten/Emotionen – einschließlich Selbsterfahrungs-Checks und Resilienztraining

• Gemeinsame Entscheidungsfindung^{(2)(4)(26)(27)}
  • „… eine Partnerschaft zwischen dem Kliniker und dem Patienten, in der das Wissen und die Präferenzen des Klinikers (in Bezug auf die gesundheitlichen Interventionen) zusammen mit den Präferenzen und Bedürfnissen des Patienten bewertet werden.“⁽²⁾

Fazit(edit | edit source)

Das Studium der Heuristik wirft drei Fragen auf und verfolgt drei Ziele:⁽²⁸⁾

1. Welche Heuristiken verwenden Kliniker und worauf verlassen sie sich? Um diese Frage zu beantworten, müssen wir die „adaptive Toolbox“ (Sammlung von Heuristiken) analysieren, die den Klinikern zur Verfügung steht
2. Wann sollte welche Heuristik verwendet werden, d.h. in welchen Situationen ist eine Heuristik eher erfolgreich? Dieses Ziel ist präskriptiv und erfordert die Untersuchung der ökologischen Realität der Heuristik.
3. Wie können wir die Entscheidungsfindung verbessern? Dies ist ein Ziel der Technik/des Designs („intuitives Design“), das darauf abzielt, Expertensysteme zur Verbesserung der Entscheidungsfindung zu entwickeln.

In der Literatur wird allgemein davon ausgegangen, dass Biases und Heuristiken „schlecht“ sind und zu suboptimalen Entscheidungen führen. Das mag gelegentlich der Fall sein, aber Heuristiken können auch „Stärken“ sein, die es dem Kliniker ermöglichen, anhand einfacher Regeln schnelle Entscheidungen zu treffen, was in der klinischen Praxis oft unerlässlich ist. Daher ist es auch unerlässlich zu verstehen, welche kognitiven Biases und Heuristiken einer soliden klinischen Entscheidungsfindung abträglich sind und in welchen Kontexten.⁽¹⁶⁾ Viele der Biases von Klinikern sind erkennbar und korrigierbar, was dem Konzept des Lernens und der Verfeinerung der klinischen Praxis zugrunde liegt.⁽³⁾

Das allgemeine Ziel sollte es sein, Heuristiken zu formalisieren und zu verstehen, um ihre Anwendung effektiver zu lehren. Dies wird auch zu weniger Abweichungen in der Praxis und einer effizienteren Gesundheitsversorgung führen.⁽²⁹⁾

Ressourcen(edit | edit source)

• How do we make clinical decisions?
• How Medical Research Gets it wrong (Medical Bias Part 1) by Medlife Crisis
• Why Doctors Make Mistakes (Medical Bias Part 2) by Medlife Crisis

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• Klinische Reflexion – Physiopedia
• Evidenzbasierte Praxis (EBP) in der Physiotherapie – Physiopedia
• Entscheidungshilfen – Physiopedia

Referenzen(edit | edit source)