Tendovaginitis De Quervain

Definition / Beschreibung(edit | edit source)

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Anatomische Tabatière

Die Tendovaginitis stenosans De Quervain ist eine schmerzhafte, entzündliche Erkrankung, die die Sehnen an der Seite des Handgelenks auf Höhe der Daumenbasis betrifft. Das Hauptproblem sind dabei Schmerzen, die sich bei Abduktion des Daumens, einer Greifbewegung der Hand und/oder einer Ulnardeviation des Handgelenks verschlimmern. Es kann auch zu Verdickungen und Schwellungen kommen.(1)(2)(3)

Ätiologie(edit | edit source)

  • Die häufigste Ursache ist eine chronische Überlastung.
  • Aktivitäten wie Golfspielen, Klavierspielen, Fliegenfischen, Tischlern oder Tätigkeiten von Büroangestellten und Musikern können zu chronischen Überlastungsverletzungen führen.
  • Die klassische Patientengruppe sind Mütter von Neugeborenen, die ihr Baby wiederholt mit radial abduzierten Daumen und einer Bewegung im Handgelenk von der ulnaren in die radiale Abduktion anheben.
  • Anatomie der Tendovaginitis De Quervain

    Wiederholtes Greifen, Zupacken oder Auswringen von Gegenständen kann zu Entzündungen der Sehnen und Sehnenscheiden führen, die das erste Strecksehnenfach verengen („stenosieren“) und die Bewegung der Sehnen einschränken. Unbehandelt können die Entzündung und die fortschreitende Stenose zu Narbenbildung führen, die die Bewegung des Daumens weiter einschränkt.(2)(3)

  • Die Tendovaginitis De Quervain wird „eher auf eine myxoide Degeneration (ein Prozess, bei dem das Bindegewebe durch eine gallertartige Substanz ersetzt wird) mit fibrösen Gewebeablagerungen und erhöhter Vaskularität als auf eine akute Entzündung der Synovialis zurückgeführt.“(4) Aus diesem Grund geht man davon aus, dass es sich eher um eine „Tendinose“ als um eine „Tendinitis“ handelt.(5) Diese Ablagerung des fibrösen Gewebes führt zu einer Verdickung der Sehnenscheide, die die Sehnen des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis einklemmen und Schmerzen verursachen kann.

Relevante klinische Anatomie ( edit | edit source )

Die Tendovaginitis De Quervain betrifft die Sehne des M. extensor pollicis brevis (EPB) und die Sehne des M. abductor pollicis longus (APL). Diese Muskeln befinden sich auf der dorsalen Seite des Unterarms und ziehen durch einen fibroossären Tunnel, der aus dem Processus styloideus radii und dem Retinaculum extensorum besteht, zur lateralen Seite des Daumens. (6) Die Sehnenscheiden des M. abductor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis verlaufen durch den fibroossären Tunnel, der sich entlang des Processus styloideus radii am distalen Handgelenk befindet.

  1. M. extensor pollicis brevis (EPB)

    Anatomie des Unterarms

    • Ursprung: distales Drittel der posterioren Fläche des Radius, Membrana interossea
    • Ansatz: Basis der proximalen Phalanx des Daumens
    • Funktion:
      • Handgelenk: radiale Abduktion
      • Daumen: Extension
    • Innervation: N. interosseus posterior (Endast des N. radialis)
    • Gefäßversorgung: A. interossea posterior
  2. M. abductor pollicis longus (APL)
    • Ursprung: dorsale Seite des Radius und der Ulna, Membrana interossea
    • Ansatz: Basis des 1. Mittelhandknochens (Os metacarpi I), Os trapezium
    • Funktion:
      • Handgelenk: radiale Abduktion
      • Daumen: Abduktion
    • Innervation: N. interosseus posterior (Endast des N. radialis)
    • Gefäßversorgung: A. interossea posterior

Epidemiologie(edit | edit source)

  • Die geschätzte Prävalenz der Tendovaginitis De Quervain beträgt 0,5 % bei Männern und 1,3 % bei Frauen. Die höchste Prävalenz liegt in der Regel bei Personen im Alter zwischen 40 und 50 Jahren.(7)
  • Häufiger bei Personen mit medialer oder lateraler Epicondylitis humeri in der Vorgeschichte
  • Bei frischgebackenen Müttern oder Personen, die Kinder betreuen treten häufig beidseitige Symptome auf, die jedoch in der Regel abklingen, sobald das Kind weniger oft hochgehoben wird.(4)
  • In industriellen Umgebungen haben Studien eine Punktprävalenz von 8 % ergeben, wenn Handgelenkschmerzen und ein positiver Finkelstein-Test vorliegen.(2)

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

  • Rhizarthrose (Daumensattelgelenkarthrose – Hauptdifferenzialdiagnose für die Tendovaginitis De Quervain(5))
  • Schnellender Daumen (Schnappdaumen, Trigger-Daumen)
  • Wartenberg-Syndrom (Cheiralgia paraesthetica, eine Neuritis des Ramus superficialis nervi radialis)
  • Frakturen des Kahnbeins (Os scaphoideum) oder des Processus styloideus radii
  • Intersektionssyndrom

Klinisches Bild ( edit | edit source )

Befunderhebung(edit | edit source)

Die Befunderhebung eines Patienten mit Zeichen und Symptomen einer Tendovaginitis De Quervain beginnt mit einer gründlichen Anamnese, gefolgt von einer körperlichen Untersuchung.

Anamnese(edit | edit source)

Schmerzen am Handgelenk

  • Überlastungsverletzung vs. akutes Trauma
  • Vorgeschichte der Symptome
  • Wiederholte Bewegungen der oberen Extremität bei der Arbeit oder bei Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs)
  • Händigkeit (dominante Hand)
  • In der Schwangerschaft oder postpartal
  • Schmerzen:
    • Die Hauptbeschwerde ist ein radialseitiger Handgelenksschmerz (Daumenbasis und dorsolaterale Seite des Handgelenks in der Nähe des Processus styloideus radii), der beim Greifen oder bei der Extension des Daumens in den Unterarm ausstrahlt.
    • Beschrieben als ein „konstantes schmerzendes, brennendes, ziehendes Gefühl“.(8)
    • Verschlimmerung durch wiederholtes Heben, Greifen oder Drehen der Hand (z. B. beim Öffnen eines Glasdeckels).(8)

Körperliche Untersuchung ( edit | edit source )

  • Bei der Palpation sind einige der wichtigsten Befunde die Druckempfindlichkeit über der Daumenbasis und/oder den Sehnen des ersten Strecksehnenfachs auf der Daumenseite des Handgelenks, insbesondere über dem Processus styloideus radii(2)
  • Schwellung in der anatomischen Tabatière
  • Eingeschränktes Bewegungsausmaß des Daumens im Daumensattelgelenk (erstes Karpometakarpalgelenk)
  • Tastbare Verdickung der Sehnenscheiden im ersten Strecksehnenfach und Krepitation bei der Bewegung der Sehnen innerhalb der Sehnenscheiden(9)
  • Andere mögliche Befunde sind:
    • Schwäche und Parästhesie in der Hand(3)
    • Ein positiver Finkelstein-Test, der die Schmerzen auslöst
      • Bei diesem Test wird der Daumen flektiert und in der Faust gehalten. Der Patient bewegt dann das Handgelenk aktiv in die ulnare Abduktion. Dies verursacht starke Schmerzen entlang des radialen Handgelenks im ersten Strecksehnenfachs.(4)

Video zum Finkelstein-Test, bereitgestellt von Clinically Relevant

Behandlungsstufen ( edit | edit source )

Im Allgemeinen gibt es drei Behandlungsstufen bei der Tendovaginitis De Quervain:(5)

  • Stufe 1: Konservatives Management
    • Schiene / Orthese
    • Ultraschall
    • multimodale Handtherapie
    • Aktivitätsveränderung
  • Stufe 2: Kortikosteroidinjektion
  • Stufe 3: Operation

Die Stufen 1 und 2 können kombiniert werden, je nachdem, wie sich der Patient präsentiert und ob er bereit ist, eine Kortikosteroidinjektion zu erhalten.(5)

Konservative Behandlung ( edit | edit source )

Das Ziel der nicht operativen Behandlung ist es, Schmerzen und Schwellungen zu reduzieren. Die Interventionen können Folgendes umfassen:

  • Edukation des Patienten über die Vermeidung von repetitiven oder verschlimmernden Bewegungen(5)
  • Nicht steroidale Antirheumatika (NSARs)
  • Eis- / Wärmepackungen
  • Physiotherapie(10)
  • Daumenschiene

    Handgelenkorthese mit Daumeneinschluss bei De Quervain

    • In der Literatur wird die Verwendung einer Handgelenkschiene empfohlen, die auch den Daumen einschließt, um die ulnare Abduktion des Handgelenks und die Daumenbewegung zu begrenzen.(5)
    • Kliniker sind sich nicht einig über die Häufigkeit und Dauer der Anwendung; einige sind der Meinung, dass die Orthese vier bis sechs Wochen lang ununterbrochen getragen werden sollte; andere empfehlen, sie nur bei Bedarf zu tragen, wenn Schmerzen auftreten.(11)
    • Weiss und Kollegen(12) fanden heraus, dass die Verwendung von Schienen eine Verbesserung um 19 % bewirkte, mit der Kombination von Schienen mit NSARs jedoch eine Verbesserung um 57 % erfolgte. Cavaleri et al.(7) berichteten, dass eine Kombination aus Orthese und Kortikosteroidinjektion bei der Behandlung der Tendovaginitis De Quervain wirksamer ist als eine der beiden Maßnahmen allein.
  • Man geht davon aus, dass die Verwendung von Ultraschall die Behandlungsergebnisse verbessert und als diagnostisches Tool beim Management der Tendovaginitis stenosans De Quervain eingesetzt werden kann.(13)
    • McDermott et al.(14) stellten fest, dass ultraschallgesteuerte Injektionen bei Tendovaginitis De Quervain von Vorteil sind. Die Ergebnisse waren etwas besser als üblicherweise in der Literatur berichtet, und es wurden keine unerwünschten Reaktionen gemeldet.(14)
    • Kume et al.(15) stellten fest, dass ultraschallgesteuerte Injektionen, die auf den M. extensor pollicis brevis bei einem septierten ersten Strecksehnenfachs abzielen, wirksamer sind als manuelle Injektionen.
  • Die Injektion von Kortikosteroiden hat sich als wirksam erwiesen. Eine oder zwei Injektionen reichen in der Regel aus, um die Schmerzen zu lindern.
    • Tritt nach zwei Kortikosteroidinjektionen keine wesentliche Verbesserung der Symptome ein, kann eine operative Behandlung in Betracht gezogen werden. Die Operation wird in der Regel ambulant durchgeführt, und die Anästhesie kann lokal, regional oder allgemein sein.(4)
    • Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen benötigen in der Regel Kortikoidinjektionen in Kombination mit einer Schiene.(5)

** Bei Personen mit anhaltenden Symptomen umfasst die nicht operative Behandlung in der Regel: Schienenversorgung, systemische Entzündungshemmer und Kortikosteroidinjektionen.(7)(13)(16)

Operative Behandlung ( edit | edit source )

  • Ein chirurgischer Eingriff ist selten und wird in der Regel dann gewählt, wenn eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist und der Patient unter einer anhaltenden Entzündung leidet, die seine Funktion beeinträchtigt. Ziel der Operation ist es, die Abdeckung des Strecksehnenfachs zu öffnen, um mehr Platz für die gereizten Sehnen zu schaffen. Das Eröffnen ermöglicht eine Druckentlastung der Sehnen, um letztlich das freie Gleiten wiederherzustellen.(17)
  • Die postoperative Versorgung ist in der Regel unkompliziert, ein einfacher Verband und Wundversorgung sind erforderlich. Die Patienten werden ermutigt, die Hand schon früh für leichte Aktivitäten des täglichen Lebens einzusetzen. Die Fäden werden nach bis zu 14 Tagen entfernt, und die Patienten können ihren normalen Aktivitäten nachgehen. Leichte Schwellungen und Druckempfindlichkeit im Bereich der Operationsstelle können einige Monate lang bestehen bleiben.(4)

Physiotherapeutisches Management ( edit | edit source )

  • Eis- / Wärmepackungen
    • Wärme kann helfen, die verspannte Muskulatur zu entspannen und zu lockern, und Eis kann helfen, die Entzündung der Sehnenscheide im Strecksehnenfach zu lindern.
  • Massage
    • Eine Tiefengewebsmassage am Daumenballen kann helfen, die schmerzhafte Muskulatur zu entspannen. Hilfreich ist auch die Graston-Technik der manuellen Weichteilmobilisierung in Verbindung mit exzentrischen Übungen. Diese Technik umfasst das Auflösen von Faszieneinschränkungen, die Dehnung des Bindegewebes und die Förderung einer besseren Heilungsumgebung.(18)

(19)

  • Kräftigung

Der Verlauf der Übungstherapie ist wie folgt:(5)

    • Isometrisch
    • Exzentrisch
    • Konzentrisch im mittleren Bewegungsbereich
    • Therapieknete
    • Neurale Mobilisation des N. radialis

Sobald sich die Schmerzen auf ein erträgliches Maß reduziert haben, können die Patienten mit Kräftigungsübungen beginnen. Das Kräftigungsprogramm sollte schrittweise und mit Vorsicht erfolgen. Steigern Sie das Kräftigungsprogramm nur dann, wenn die Patienten das aktuelle Übungsniveau mindestens eine Woche lang tolerieren können. Es ist wichtig, langsam vorzugehen und die Patienten in einem schmerzfreien Bewegungsbereich zu kräftigen, um eine Verschlimmerung der Symptome zu vermeiden.(5) Nachstehend finden Sie einige Übungsbeispiele.

  • Mobilisation
    • Die Mobilisation mit Bewegung (Mobilisation with Movement – MWM) hat sich in einer Fallstudie als wirksam erwiesen, um die Schmerzen zu verringern und um das Bewegungsausmaß und die Funktion eines Patienten mit Tendovaginitis De Quervain zu verbessern. Der Therapeut führte ein manuelles Gleiten nach radial der proximalen Reihe der Handwurzelknochen durch und forderte die Patientin dann auf, die dabei schmerzfreien Bewegungsrichtungen des Daumens und Handgelenks durchzuführen.(29) Eine Mobilisation mit Bewegung, die in 3 Sätzen mit 10 Wiederholungen durchgeführt wurde, gefolgt von exzentrischen Hammercurl-Übungen mit Theraband und elektrischer Stimulation mit Hochvoltströmen, erwies sich nach 6 Monaten in einer Fallserie als wirksam.(30) Savva et al.(31) untersuchte die analgetische Wirkung der Gelenkmobilisation bei Tendinopathien und kam zu dem Schluss, dass die Literatur über Gelenkmobilisationen bei Tendinopathien wie der Tendovaginitis De Quervain nach wie vor begrenzt ist, da über die Wirkung dieser Techniken nur spärlich in einigen retrospektiven Fallserien und Fallstudien berichtet wurde.

(32)

  • Taping
    • Taping kann auch zur Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung eingesetzt werden.(33)

(34)

  • Ultraschall
    • Therapeutischer Ultraschall führt ebenfalls zu besseren Ergebnissen bei der Schmerzlinderung und Heilung. (18)

Red Flags ( edit | edit source )

Red flag photo.jpg

Bei Patienten mit Tendovaginitis De Quervain kann auf folgende Warnzeichen geachtet werden:(5)

  • Anzeichen einer Infektion, wie z. B. eine nicht abgeklungene Rötung oder Schwellung
  • Starke Schmerzen (≥ 7/10) nach 4 Wochen konservativer Behandlung
  • Arbeitsplatz mit hohen Anforderungen oder jemand, der gezwungen ist, belastende Tätigkeiten weiter auszuüben

Fazit(edit | edit source)

Ein wirksames Management der Tendovaginitis De Quervain erfordert einen sehr individuellen, auf die Einschränkungen des jeweiligen Patienten abgestimmten Ansatz. Eine frühzeitige Schienenversorgung in der akuten Phase verhindert eine Verschlimmerung im Gewebe und ermöglicht es dem Patienten, Tätigkeiten auszuüben, die für seine Selbstversorgung und Arbeit wichtig sind. Der Patient muss über den Zeitplan für die Heilung des Gewebes aufgeklärt werden und darüber, warum es wichtig ist, Aktivitäten zu vermeiden, die seine Symptome verschlimmern. Die Progression der Übungstherapie erfolgt von isometrischen über exzentrischen bis zu konzentrischen Übungen im mittleren Bewegungsausmaß. Die Übungen sollten schmerzfrei sein, bevor der Patient zur nächsten Stufe der Kräftigungstherapie übergeht.

Referenzen(edit | edit source)

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  32. Bob & Brad | KDe Quervain’s Syndrome-How to Stop It When It Just Keeps Hurting! Available from: https://youtu.be/eRCE501w0-s (last accessed 26/10/2021)
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