Skapholunäre Dissoziation

Einleitung(edit | edit source)

Die skapholunäre Instabilität ist das häufigste Muster der karpalen Instabilität, die sowohl einzeln als auch im Zusammenhang mit anderen Handgelenkserkrankungen auftritt.^(1)(2)(3) Sie resultiert aus der relativen Instabilität zwischen dem Skaphoid (Os scaphoideum, Kahnbein) und dem Lunatum (Os lunatum, Mondbein) als Folge einer Verletzung des Lig. scapholunatum und zeigt sich röntgenologisch in der Regel als ein verbreiterter mediolateraler Spalt zwischen den beiden Handwurzelknochen.⁽¹⁾

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Das Lig. scapholunatum (SL-Band, auch Lig. scapholunare interosseum genannt) ist C-förmig und besteht aus drei strukturell unterschiedlichen Anteilen: palmar, interossär und dorsal. Der dorsale Anteil des SL-Bandes ist der stärkste und wichtigste Stabilisator des SL-Gelenks und kann Kräften von bis zu 260 N standhalten. Der avaskuläre proximale interossäre Anteil bietet keine nennenswerte Zugfestigkeit (63 N). Der palmare Anteil des SL-Bandes (118 N) spielt eine wichtige Rolle für die Rotationsstabilität.⁽⁴⁾

Das SL-Band befindet sich zwischen den beiden primären lasttragenden Knochen der proximalen Handwurzelreihe: dem Skaphoid (das 50 % der axialen Belastung durch das Handgelenk trägt) und dem Lunatum (das 35 % der Belastung trägt). Diese anatomische Position macht das Band besonders anfällig für destabilisierende Verletzungen.⁽²⁾

Die sekundären Stabilisatoren des SL-Gelenks umfassen mehrere extrinsische Bänder wie das Lig. scaphotrapeziotrapezoideum, das Lig. scaphocapitatum, das Lig. radioscaphocapitatum und die Ligg. intercarpalia dorsalia.⁽⁵⁾⁽²⁾ Zu den dynamischen Stabilisatoren gehören der M. extensor carpi radialis longus (ECRL) und der M. abductor pollicis longus.⁽²⁾ Die A. radialis ist für die primäre Gefäßversorgung des SL-Bandes zuständig, wobei die allgemeine Vaskularisation dieses Ligaments eher gering ist.⁽⁴⁾

Epidemiologie/Ätiologie(edit | edit source)

Skapholunäre Verletzungen treten häufig nach Handgelenkstraumata auf.⁽⁶⁾ Der primäre Mechanismus ist eine axiale Belastung des Handgelenks in Dorsalextension und ulnarer Abduktion (z. B. Sturz auf die ausgestreckte Hand).⁽¹⁾

Die genaue Inzidenz von skapholunären Bandverletzungen ist nicht bekannt, da diese Diagnose bei Vorliegen anderer, schwerwiegenderer Verletzungen, die durch Stürze auf die ausgestreckte Hand verursacht werden, wie z. B. distale Radiusfrakturen, oft übersehen wird.⁽⁷⁾

Bei etwa 5 % aller Distorsionen des Handgelenks kommt es zu einem Riss des skapholunären Bandapparates. Etwa 13,4 % der distalen Radiusfrakturen gehen mit einer skapholunären Dissoziation einher. Bei Frakturen des Processus styloideus radii, wie die sogenannte Chauffeur-Fraktur, liegt in 60 % der Fälle eine SL-Bandverletzung vor, wobei in 20 % der Fälle eine chirurgische Stabilisation erforderlich ist.⁽⁴⁾⁽⁸⁾

Merkmale / Klinisches Bild ( edit | edit source )

Patienten mit einer SL-Bandverletzung berichten in der Anamnese meist von einem eindeutigen Trauma, z.B . einem Sturz auf das ausgestreckte, dorsalextendierte, ulnar abgewinkelte Handgelenk, oder von wiederholten Traumata auf das dorsalextendierte Handgelenk. Typischerweise liegt eine Druckempfindlichkeit über dem dorsoradialen Anteil des Handgelenks vor, oft in der anatomischen Tabatière oder über dem Tuberculum ossis scaphoidei. Patienten können über ein Klicken, Schnappen oder „Nachgeben“ auf der dorsoradialen Seite des Handgelenks berichten, und es kann zur Schwellung, einer verminderten Griffkraft und/oder schmerzhafte Bewegungseinschränkungen am Handgelenk kommen.^(2)(4)(9)

Einteilung(edit | edit source)

Watson et al. beschrieben anhand statischer und dynamischer Röntgenaufnahmen vier Gruppen von Verletzungen: prädynamische Instabilität/verborgen, dynamische Instabilität, statische skapholunäre Dissoziation und zuletzt ein vollständiger Kollaps der skapholunären Strukturen, genannt „SLAC-Wrist“ (engl. scapholunate advanced collapse).⁽²⁾

Nach dem radiologischen Befund (edit | edit source)

Bei Röntgenaufnahmen wird eine PA-Ansicht verwendet, um die Größe des Raums zwischen dem Skaphoid und dem Lunatum zu bestimmen. Der normale Abstand zwischen beiden Knochen beträgt weniger als 2 mm. Ein Abstand von mehr als 3 mm (Terry-Thomas-Zeichen) wird im Allgemeinen als diagnostisches Zeichen für eine skapholunäre Dissoziation angesehen, obwohl einige Quellen 4-5 mm als Schwellenwert angeben. Aus diesem Grund ist es wichtig, den Abstand im betroffenen Handgelenk mit dem der nicht betroffenen Seite des Patienten zu vergleichen. Zusätzlich zur PA-Ansicht zeigt der laterale Strahlengang den skapholunären Winkel, der normalerweise 30–60° betragen sollte. Bei einem Winkel von über 70° liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine skapholunäre Dissoziation vor.^(10)(11)

Oft dauert es drei bis zwölf Monate nach einem Trauma, bis sich eine dynamische Instabilität entwickelt und eine SL-Dissoziation radiologisch festgestellt wird. Damit es zu dieser Entwicklung und Progression kommt, ist ein zusätzlicher Riss oder eine allmähliche, kontinuierliche Verlängerung der sekundären skapholunären Bandstabilisatoren erforderlich. Eine dynamische Instabilität wird radiologisch mit einem SL-Winkel > 60° und einem SL-Spalt > 3 mm auf Röntgenaufnahmen mit geballter Faust (Ballaufnahme) oder ulnarer Abduktion festgestellt.⁽⁴⁾

Der vollständige Kollaps der skapholunären Strukturen (SLAC-Wrist) verläuft in vier Stadien. Zuerst werden degenerative Veränderungen am Processus styloideus radii sichtbar (Stadium I). Danach kommt es zur Arthrose der gesamten Gelenkfläche zwischen Radius und Skaphoid (Stadium II). Als nächstes zeigen sich arthrotische Veränderungen zwischen Kapitatum und Lunatum (Stadium III). Zuletzt kommt es zur Arthrose in den gesamten Radiokarpal- und Mediokarpalgelenken (Stadium IV).⁽²⁾

Nach dem arthroskopischen Befund (edit | edit source)

Geissler klassifizierte SL-Bandverletzungen basierend auf den Befunden während der Arthroskopie.

Modifizierte arthroskopische Klassifikation der skapholunären Dissoziation (nach Geissler)^(12)(13)

Grad I	Dehnung und Einblutung der interossären Bänder; keine interkarpale Inkongruenz
Grad II	Dehnung der interossären Bänder und interkarpale Inkongruenz; ein 1-mm-Tasthäkchen kann durch die karpale Lücke geführt, aber nicht rotiert werden
Grad III	Dehnung der interossären Bänder und interkarpale Inkongruenz; ein 1-mm-Tasthäkchen kann durch die karpale Lücke geführt und rotiert werden, eine 2,7mm-Optik kann diese Lücke jedoch nicht passieren
Grad IV	„Drive-through sign“ mit einer 2,7mm-Optik (d.h. das Arthroskop kann durch die Lücke vom Midkarpalraum bis zum Radiokarpalgelenk geführt werden)

Komplikationen(edit | edit source)

Das SLAC-Wrist, das häufigste Muster der Handgelenksarthrose, entwickelt sich in der Regel aus einer unbehandelten skapholunären Dissoziation. Die Knorpeldegeneration folgt einem vorhersehbaren Muster, das am Proc. styloideus radii beginnt, sich zum Radioulnargelenk fortsetzt und schließlich die midkarpalen Gelenke betrifft.⁽⁴⁾

Untersuchung(edit | edit source)

Palpation(edit | edit source)

Die Palpation der anatomischen Landmarken am Handgelenk kann Aufschluss über eine Druckempfindlichkeit geben. Die Schmerzen können in der anatomischen Tabatière oder am palmaren Anteil des Skaphoids hervorgerufen werden.

Spezielle Tests (edit | edit source)

Skapholunärer Ballottement-Test: Der Therapeut stabilisiert das Lunatum zwischen Daumen und Zeigefinger, während er mit der anderen Hand das Skaphoid in dorsal-palmarer Richtung bewegt. Der Test ist positiv, wenn er Schmerzen oder eine erhöhte Laxität im Vergleich zur Gegenseite verursacht.⁽¹⁴⁾

Watson-Test (Scaphoid-Shift-Test): Der Therapeut legt einen Daumen auf die palmare Seite des Skaphoids, während die anderen Finger dorsal um das Handgelenk gelegt werden, um einen Gegendruck zu erzeugen. Mit der anderen Hand greift er die Mittelhand des Patienten. Er übt dann einen nach dorsal gerichteten Druck auf das Skaphoid aus, während er das Handgelenk des Patienten in die radiale Abduktion mit leichter Palmarflexion (Volarflexion) bewegt. Der Test ist positiv, wenn das Skaphoid über den dorsalen Rand des Radius subluxiert und Schmerzen verursacht. Das Skaphoid reponiert sich von selbst mit einem schmerzhaften Klicken, wenn der Druck gelöst wird.^(15)(16)

Watson-Test

Mit Genehmigung verwendet. November 2011.

Bildgebung(edit | edit source)

Als konventionelle Röntgenaufnahmen sind die PA-Ansicht, die seitliche Ansicht und die Ballaufnahme (Faustschluss, ulnare Abduktion) relevant.^(11)(17) Die wichtigsten radiologischen Befunde sind im Abschnitt „Einteilung“ oben beschrieben.

Differenzialdiagnose (edit | edit source)

Eine Verletzung des Lig. scapholunatum sollte von anderen Ursachen für Schmerzen im dorsoradialen Handgelenk nach einem Trauma unterschieden werden, darunter die folgenden:⁽¹⁸⁾

• Skaphoidfraktur (Kahnbeinbruch)
• Distale Radiusfraktur (vor allem am Proc. styloideus radii)
• Impaktionssyndrom des Skaphoids (engl. scaphoid impaction syndrome)
• Tendovaginitis stenosans De Quervain
• Dorsales Ganglion
• Supinatorlogensyndrom (Engpasssyndrom des N. interosseus posterior)

Ergebnismessungen (edit | edit source)

• DASH-Fragebogen (Disability of the Arm, Shoulder and Hand)
• PRWE (Patient-rated Wrist Evaluation)

Ärztliches Management ( edit | edit source )

Die medizinische Behandlung von SL-Verletzungen umfasst viele chirurgische Optionen. Die chirurgische Behandlung wird auf den Schweregrad der Verletzung und den Verlauf der Verletzung (akut/chronisch) abgestimmt. Zu den Optionen gehören Bandreparaturen bei akuten Verletzungen, rekonstruktive Verfahren bei chronischer Instabilität ohne Arthrose und Arthrodesen bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen. Derzeit gibt es keinen Goldstandard, und die Wahl der Behandlung hängt in der Regel von individuellen Patientenfaktoren und der Erfahrung des Chirurgen ab.^(9)(11)(13)

Physiotherapeutisches Management (edit | edit source)

Es gibt zunehmend Evidenz für die Rehabilitation nach SL-Verletzungen. Derzeit scheint eine Kombination aus Physiotherapie, propriozeptivem und neuromuskulärem Training die größten Verbesserungen in Bezug auf die Gelenkstabilität und die sensomotorische Kontrolle zu bewirken, aber weitere Forschung ist erforderlich.⁽¹³⁾ Postoperative Nachbehandlungsschemata sind verfahrensspezifisch und erfordern eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Chirurgen.^(19)(4)

Akute Phase ( edit | edit source )

Nach dem Ausschluss schwerwiegenderer Verletzungen können akute skapholunäre Bandverletzungen von geringerem Schweregrad (d. h. ohne statische Dissoziation/partielle Bandverletzung) konservativ behandelt werden. Die Behandlung kann eine initiale Ruhigstellung umfassen, gefolgt von einer progressiven Belastung und Kräftigung. Der Schwerpunkt der Rehabilitation liegt auf propriozeptivem Training und selektiver Muskelkräftigung (insbesondere M. flexor carpi radialis zur dynamischen Stabilisierung des Skaphoids). Die Patienten sollten über Strategien zur Änderung ihrer Aktivitäten und zum Management ihrer Symptome informiert werden.^(13)(20)

Chronische Phase ( edit | edit source )

In der chronischen Phase konzentriert sich die Rehabilitation auf die Wiederherstellung des Bewegungsausmaßes, die Verbesserung der Griffkraft und die Schmerzbehandlung. Eine Kräftigung des M. flexor carpi radialis kann von Vorteil sein,⁽²¹⁾ da Kadaverstudien gezeigt haben, dass er bei der Stabilisierung des Skaphoids während der Bewegung des Handgelenks eine wichtige Rolle spielt. Der Patient sollte auch lernen, Aktivitäten zu erkennen, die sein Handgelenk übermäßig belasten, und diese Aktivitäten vermeiden oder modifizieren. Wärme oder Kälte sowie NSARs können zur Kontrolle der Symptome während schmerzhaften Phasen eingesetzt werden.⁽²²⁾ Darüber hinaus können Schienen / Orthesen verwendet werden, um die Bewegung der betroffenen Gelenke zu limitieren.⁽²²⁾

Postoperative Nachbehandlung ( edit | edit source )

Das physiotherapeutische Management sollte auf dem vom Chirurgen vorgegebenen Nachbehandlungsschema basieren. Die Dauer der Ruhigstellung hängt von dem verwendeten Verfahren ab. Nach dem Abnehmen der Schiene befasst sich die Rehabilitation mit dem Bewegungsausmaß, der Beeinträchtigung der Griffkraft und dem Verlust der Propriozeption. Die Rehabilitation nach einer größeren rekonstruktiven Operation kann 4-6 Monate bis zur Rückkehr zur Aktivität und 12-15 Monate bis zur vollständigen Genesung dauern.⁽²³⁾ Selbst nach einer erfolgreichen Operation und nach Ablauf der ersten Immobilisationsphase kann es für den Patienten von Vorteil sein, bei besonders anstrengenden Aktivitäten eine Orthese zu tragen.⁽²³⁾

Spezifische Übungen (edit | edit source)

Zu den progressiven Kräftigungsübungen können gehören:

• Training des M. flexor carpi radialis (FCR) ⁽⁴⁾
• Volarflexion und Dorsalextension des Handgelenks gegen Widerstand mit einem Gewicht in der Hand
• Ulnare und radiale Abduktion gegen Widerstand
• Passive Eigendehnung mit gebeugtem/gestrecktem Ellbogen
• Isometrische Kräftigung der Extensoren/Flexoren des Handgelenks
• „Gebetsstellung“ mit aneinander gelegten Handflächen und gestreckten Fingern
• Selbstmobilisation des Handgelenks in Gebetsstellung
• Konzentrische/exzentrische Kräftigung der Flexoren/Extensoren des Handgelenks gegen Widerstand mit Theraband
• Verwendung eines Hammers für das Üben der Pronation und Supination. Je nach Belastbarkeit des Patienten kann der Hammer weiter am Ende des Griffes gehalten werden, um die Hebelwirkung zu verstärken
• Progressives Training der Griffkraft mit einem Handdynamometer (kann als Prozentsatz der kontralateralen Seite oder des Einwiederholungsmaximums/1RM dosiert werden)
• Vorsichtig dosierte „Dart-Wurf-Bewegung“ (Dart Throwing Motion, DTM)⁽²⁴⁾

Referenzen(edit | edit source)