Aspekte der Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen

Einführung(edit | edit source)

Bei Personen mit Rückenmarksverletzungen variiert das Muster der Darmfunktionsstörung je nach Höhe der Verletzung. Zu den Komplikationen im Zusammenhang mit einer neurogenen Darmfunktionsstörung gehören Verstopfung (Obstipation), erschwerte Darmentleerung und Stuhlinkontinenz.⁽¹⁾ Eine Darmfunktionsstörung kann die sozialen Aktivitäten und die Lebensqualität einer Person erheblich einschränken, sodass die Entwicklung eines optimalen Programms zum Darmmanagement für jeden Einzelnen unerlässlich ist.⁽²⁾ Dieser Artikel bietet zusätzliche Informationen zum Umgang mit Darmfunktionsstörungen nach einer Rückenmarksverletzung für den Plus-Kurs: „Aspekte der Blasen- und Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen“.

Darmfunktionsstörungen bei Rückenmarksverletzung (edit | edit source)

Die Symptome einer neurogenen Darmfunktionsstörung variieren je nach Verletzungsniveau des Patienten. Vallès et al. definieren drei neuropathophysiologische Muster bei Patienten mit einer kompletten Rückenmarksverletzung:⁽³⁾⁽¹⁾

• Muster A: Patienten mit einer Rückenmarksverletzung oberhalb von T7 UND:
  • Verlust der willkürlichen Kontrolle der Bauchmuskeln (keine Bauchpresse)
  • sakrale Reflexe erhalten
• Muster B: Patienten mit einer Rückenmarksverletzung unterhalb von T7 UND:
  • willkürliche Kontrolle der Bauchmuskeln (Bauchpresse)
  • sakrale Reflexe erhalten
• Muster C: Patienten mit einer Rückenmarksverletzung unterhalb von T7 UND:
  • willkürliche Kontrolle der Bauchmuskeln (Bauchpresse)
  • sakrale Reflexe erloschen

Der neurogene Darm kann auch unterteilt werden in:⁽⁴⁾

• Spastischer (reflexiver) Darm
• Schlaffer (areflexiver) Darm

Spastischer (reflexiver) Darm(edit | edit source)

• Wird bei Menschen mit einer Rückenmarksverletzung oberhalb von T12 beobachtet (Verletzung des oberen Motoneurons)
• Patienten spüren vielleicht nicht mehr, wann der Darm voll ist
• Verlust oder Beeinträchtigung der willkürlichen Kontrolle des M. sphincter ani externus
• der Reflex, der den Stuhlgang aus dem Körper befördert, ist intakt und kann stimuliert werden
• die Folge eines spastischen Darms ist Verstopfung, in der Regel mit Stuhlretention, aber es kann auch zu einer unkontrollierten Entleerung des Rektums kommen

Schlaffer (areflexiver) Darm (edit | edit source)

• Wird bei Menschen mit einer Rückenmarksverletzung unterhalb von T12 beobachtet (Verletzung des unteren Motoneurons)
• Patienten haben möglicherweise nicht das Bedürfnis, Stuhlgang zu haben
• Verlust oder Beeinträchtigung der willkürlichen Kontrolle des M. sphincter ani externus
• Verlust des Darmreflexes – das Rektum kann sich nicht leicht entleeren, und die Schließmuskeln entspannen sich und bleiben offen
• die Folgen eines schlaffen Darms sind in der Regel Verstopfung und Inkontinenz

Bristol-Skala (edit | edit source)

Die Bristol-Skala oder Bristol-Stuhlformen-Skala ist ein Assessment-Tool, das von medizinischen Fachkräften zur Beurteilung des Stuhlgangs eines Patienten verwendet wird. Sie kann zur Diagnose von Verstopfung, Durchfall und Reizdarmsyndrom verwendet werden.⁽⁵⁾ In Abbildung 1 werden die sieben Stuhlgangstypen dargestellt.

Behandlung von Darmfunktionsstörungen (edit | edit source)

„Das übergeordnete Ziel des Darmmanagements ist es, eine sekundäre Kontinenz mit regelmäßiger und ausreichender Darmentleerung innerhalb eines individuell akzeptablen Zeitrahmens und zum richtigen Zeitpunkt gemäß dem Zeitplan des Patienten zu erreichen.“⁽⁶⁾

In der Literatur wird kein spezifisches Programm zum Darmmanagement für Patienten mit Rückenmarksverletzungen empfohlen. Ein multidisziplinäres Team sollte jeden Patienten untersuchen und eine Strategie wählen, die es dem Einzelnen ermöglicht, sein Darmprogramm so weit wie möglich selbst umzusetzen.

Behandlung des spastischen Darms (edit | edit source)

Die folgenden Strategien werden für das Management des spastischen Darms empfohlen:

• Darmentleerungsrhythmus
  • die Betroffenen nehmen in der Regel zu einer festgelegten Zeit, 8 bis 12 Stunden vor der Darmentleerung (normalerweise entweder eine abendliche oder morgendliche Darmentleerung), ein stimulierendes Abführmittel ein
  • nach 8 bis 12 Stunden kann ein Zäpfchen eingeführt werden, während die Person liegt
  • die Person wartet dann 10 bis 15 Minuten (diese Zeit kann jedoch variieren), begibt sich zu einer Toilette/einem Toilettenstuhl und führt eine digitale Stimulation durch (falls erforderlich)
  • Menschen mit einem spastischen Darm versuchen oft, ihren Darm jeden zweiten Tag bzw. dreimal pro Woche zu entleeren
  • die Darmroutine sollte nicht länger als eine Stunde dauern
• Suppositorium (Zäpfchen)
  • Bisacodyl und Glycerin sind die häufigsten Wirkstoffe in Suppositorien
• Digitale rektale Stimulation
  • ein behandschuhter Finger wird in den Anorektalkanal (Sinus urogenitalis) eingeführt
  • Ziel ist es, die Kontraktionen des Colon descendens und des Rektums zu verstärken, was die Darmentleerung unterstützt
  • sollte mit Vorsicht angewendet werden, da eine Überstimulation zu verstärkter Inkontinenz und erhöhter Schleimproduktion führen kann
  • weitere Informationen zur digitalen rektalen Stimulation finden Sie hier: Rektalstimulation (Analstimulation)
• Massage der Bauchdecke
  • kann hilfreich sein, wenn der Betroffene auf der Toilette sitzt
  • dauert etwa 15 Minuten
  • Ziel der Bauchmassage ist es, die Transitzeit des Dickdarms zu verkürzen, Blähungen zu verringern und die Häufigkeit des Stuhlgangs pro Woche zu erhöhen
  • bitte beachten Sie, dass es „widersprüchliche Evidenz für die Wirksamkeit der Bauchmassage bei der Behandlung neurogener Darmstörungen gibt. Weitere Forschung ist erforderlich“⁽⁷⁾
• Stuhlkonsistenz
  • Ziel ist ein Typ 4 auf der Bristol-Skala

Das folgende Video zeigt eine Demonstration der Bauchmassage zur Behandlung der Obstipation.

⁽⁸⁾

Behandlung des schlaffen Darms (edit | edit source)

Die folgenden Strategien werden zur Behandlung eines schlaffen Darms empfohlen:

• Darmentleerungsrhythmus
  • 8–12 Stunden vor der Darmentleerung kann ein stimulierendes Abführmittel eingenommen werden, aber das Ziel ist es, den Gebrauch von Abführmitteln langsam zu verringern, bis keine mehr erforderlich sind
  • Transfer zur Toilette/zum Toilettenstuhl
  • der Stuhl wird mit einem behandschuhten Finger aus dem Rektum entfernt (digitale Ausräumung)
  • beim Management eines schlaffen Darms muss die Darmentleerung möglicherweise häufig erfolgen (in der Regel täglich, kann aber auch jeden zweiten Tag oder zweimal täglich erfolgen)
• Digitale Ausräumung
  • einen mit Gleitmittel bestrichenen behandschuhten Finger in das Rektum einführen, den Stuhl vorsichtig umschließen und entfernen
  • alle 5 Minuten wiederholen, bis das Rektum leer ist
• Suppositorium (Zäpfchen)
  • Glycerinzäpfchen können helfen, das Rektum zu befeuchten, um das Ausscheiden des Stuhls zu erleichtern
• Stuhlkonsistenz
  • Anstreben einer festen Stuhlkonsistenz (Typ 2 bis 3 auf der Bristol-Skala)
  • wird durch eine ausgewogene Ernährung erreicht, manchmal ist jedoch die Einnahme von Medikamenten erforderlich

Transanale Irrigation (TAI) (edit | edit source)

Eine randomisierte, kontrollierte Studie zur transanalen Irrigation (TI) liefert ein Beispiel für ein TI-system, das von Patienten mit Rückenmarksverletzungen und neurogener Darmfunktionsstörung verwendet wird. Im Folgenden werden der Ablauf des Verfahrens und die Ergebnisse dieser Studie beschrieben:
⁽⁹⁾

• TAI-Systeme umfassen einen beschichteten rektalen Ballonkatheter, eine manuelle Pumpe und einen Wasserbehälter
• Ein Katheter wird in das Rektum eingeführt und körperwarmes Wasser wird langsam in Mengen zwischen 750 ml und 1500 ml verabreicht
• Dieses System ermöglicht es Personen mit einer Rückenmarksverletzung, die TAI ohne die Hilfe einer anderen Person durchzuführen
• Immobile Patienten und Patienten mit eingeschränkter Handfunktion können dieses System verwenden
• Ergebnisse: weniger Berichte über Verstopfung, weniger Stuhlinkontinenz, verbesserte symptombezogene Lebensqualität und weniger Zeitaufwand für das Darmmanagement

Weitere Informationen zur transanalen Irrigation finden Sie auf den Seiten 23–30 von Bowel dysfunction and management following spinal cord injury.

Kolostomie
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• Eine praktikable Option für einige Patienten⁽¹⁰⁾
• Kann die Lebensqualität verbessern, den Zeitaufwand für die Darmpflege verringern und die Unabhängigkeit erhöhen⁽¹¹⁾
• Wird als gute Option für Personen angesehen, die viele Stunden mit dem Darmmanagement verbringen und bei denen nicht invasive Verfahren nicht erfolgreich waren⁽¹⁰⁾
• Zu den häufigsten Komplikationen gehören rektaler Ausfluss, Darmvorfall (Prolaps), weitere Operationen zur Entfernung des verbleibenden Dickdarms, Wundheilungsstörungen und Hautreizungen⁽¹¹⁾

Weitere Informationen zur Kolostomie finden Sie auf den Seiten 35–39 von Bowel dysfunction and management following spinal cord injury.

Mögliche Ursachen für häufige Stuhlverluste (edit | edit source)

• Medikamente können die Darmfunktion beeinträchtigen: Bestimmte Medikamente können Verstopfung verursachen, andere Durchfall
• Krankheit: Kann zu Ernährungsumstellungen oder Veränderungen der Mobilität führen
• Aktivitätsniveau des Patienten: Durch die Bewegung wird der Stuhl durch den Dickdarm befördert
• Heißes Wetter: Eine erhöhte Temperatur kann zu Dehydration führen, was wiederum Verstopfung zur Folge hat

Darmkomplikationen (edit | edit source)

• Konsistenz: Durchfall (Diarrhoe)
• Konsistenz: Verstopfung (Obstipation)
• Hämorrhoiden/rektale Blutungen
• Autonome Dysreflexie
• Hautschädigung

Beurteilung zur selbstständigen Benutzung der Toilette für das Darmmanagement (edit | edit source)

Handfunktion (edit | edit source)

• Verfügt der Patient über eine ausreichende Handfunktion, um digitale Manöver durchzuführen?⁽⁴⁾
• Personen mit einer kompletten Rückenmarksverletzung oberhalb von C8 sind aufgrund unzureichender Motorik und Sensibilität in den Fingern nicht in der Lage, ihre Darmpflege selbstständig durchzuführen⁽⁴⁾
• Einige Personen können nach der Einführung eines rektalen Stimulans eine zuverlässige Entleerung erreichen, ohne dass eine digitale Kontrolle oder weitere digitale Stimulation erforderlich ist, aber viele benötigen diese zusätzlichen Maßnahmen⁽⁴⁾
• Es gibt Hilfsmittel zum Einführen flüssiger Stimulanzien und zur Unterstützung bei der Reinigung, aber es gibt keine Hilfsmittel zur Unterstützung bei der digitalen Kontrolle/Stimulation⁽⁴⁾

Zugang zur Toilette (edit | edit source)

• Die Person kann direkt auf der Toilette oder auf einem Toilettenstuhl/Duschstuhl über der Toilette sitzen⁽⁴⁾
• Wenn möglich, sollten dem Betroffenen selbstständige Toilettentransfers vermittelt werden. Beachten Sie jedoch, dass Stürze von der Toilette häufig vorkommen und zu schweren Verletzungen führen können⁽¹²⁾
• Die Verwendung eines Toilettenstuhls kann die Notwendigkeit von Transfers zwischen Rollstuhl/Toilettenstuhl/Toilette verringern. Dabei sind jedoch einige wichtige Punkte zu beachten:⁽⁴⁾
  • Es kann schwierig sein, auf einem Toilettenstuhl das Gleichgewicht zu halten, um sich selbstständig zu versorgen
  • Das selbstständige Management kann mithilfe eines Toilettenstuhls vermittelt werden, dies kann jedoch zukünftige Optionen für den Lebensstil einschränken, wenn nicht auch die Toilettenbenutzung erlernt wird
  • Zum Beispiel sind tragbare Toilettenstühle zwar verfügbar, es kann jedoch schwierig sein, einen überall hin mitzunehmen. Wenn also eine Person mit einer Rückenmarksverletzung keine Toilette benutzen kann, muss sie ihre Darmpflege im Bett durchführen, wenn kein tragbarer Stuhl verfügbar ist⁽⁴⁾
• Behindertengerechte Toiletten sollten für Rollstuhlfahrer zugänglich sein und über Handläufe und einen gepolsterten/geformten Toilettensitz verfügen. Möglicherweise ist ein Hausbesuch durch einen Ergotherapeuten erforderlich⁽⁴⁾

Hautintegrität (edit | edit source)

• Alle Personen mit verminderter oder fehlender Sensibilität, die längere Zeit auf der Toilette verbringen müssen, sollten einen Toilettensitz oder -stuhl mit druckentlastender Sitzbrille verwenden⁽¹³⁾
  • Bitte beachten Sie, dass dies das Risiko von Druckschäden nur verringert, aber nicht vollständig beseitigt
• Für Personen mit Hautschäden in der Vorgeschichte und daraus resultierenden Narben kann selbst ein kurzes Sitzen auf der Toilette mit Risiken verbunden sein⁽⁴⁾
• Die Minimierung der Dauer der Darmpflege durch ein wirksames und zeitnahes Darmmanagement ist unerlässlich⁽⁴⁾

Beurteilung des Darmmanagements mit einer Hilfsperson (edit | edit source)

• Die Sicherheit der Betreuungsperson ist bei der Unterstützung der Darmpflege eines Patienten über der Toilette oder auf einem Toilettenstuhl von größter Bedeutung. Es muss eine spezifische Risikobewertung durchgeführt werden, um das Risiko für alle Beteiligten zu ermitteln
• Überprüfen Sie, ob die Verwendung eines Toilettenstuhls möglich ist, da dies die Anzahl der Transfers minimiert und den Zugang der Betreuungsperson zum Analbereich optimiert
• Überlegen Sie, ob die räumlichen Gegebenheiten und die Größe und Form des Patienten einen einfachen und sicheren Zugang für alle erforderlichen Eingriffe ermöglichen (z. B. Einführen von rektalen Stimulanzien, digitale rektale Stimulation, Kontrolle und Reinigung)
• Ist die Betreuungsperson während des Eingriffs ständig verfügbar oder kann der Patient während der Darmpflege zeitweise sicher allein gelassen werden?

Allgemeine Faktoren für ein erfolgreiches Darmmanagement (edit | edit source)

Zu den allgemeinen Faktoren, die bei der Planung der Schulung von Betreuungspersonen zu berücksichtigen sind, gehören:

• Motivation von Patient und Betreuungsperson
• Zustand der Haut
• Allgemeiner Gesundheitszustand/Frailty (d. h. orthostatische Hypotonie, hohes Alter)
• Grad der Spastizität
• Gleichgewicht im Sitzen
• Wohnsituation: Privatsphäre und Würde, Zugänglichkeit, Verfügbarkeit geeigneter Hilfsmittel

Eine Person, die bei der Darmpflege auf Hilfe angewiesen ist, sollte dabei unterstützt werden, mündig zu werden und die Kontrolle und Verantwortung für ihr Darmmanagement zu übernehmen. Das bedeutet, dass sie in der Lage sein sollte, eine Betreuungsperson in die Durchführung ihres Darmmanagements einzuweisen und Rückmeldungen von der Betreuungsperson über die Ergebnisse des Managements zu erhalten und darauf zu reagieren. In jedem Fall benötigt die Person Kenntnisse und Verständnis über:⁽⁴⁾

• die Auswirkungen ihrer neurologischen Erkrankung auf ihre Darmfunktion
• theoretisches Wissen über die Maßnahmen zum Darmmanagement und die Einflussfaktoren (z. B. Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Routine usw.)
• praktische Fertigkeiten für das Darmmanagement im Bett und/oder auf der Toilette, je nach Bedarf
• wie und wann die Darmroutine angepasst werden muss
• wie Komplikationen erkannt werden und welche Maßnahmen zu ergreifen sind
• wie Einwegartikel für die Darmpflege beschafft werden können
• wie bei Bedarf Unterstützung durch medizinisches Fachpersonal in Anspruch genommen werden kann (z. B. Kontaktdaten von spezialisierten Pflegekräften, die Unterstützung bieten)

Ressourcen(edit | edit source)

• Kurze I, Geng V, Böthig R. Guideline for the management of neurogenic bowel dysfunction in spinal cord injury/disease. Spinal Cord. 2022 May;60(5):435-443.
• Guidelines for management of neurogenic bowel dysfunction in individuals with central neurological conditions
• Spinal cord injury bowel management
• Unity Health Toronto. Digital stimulation (rectal touches)
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bowel dysfunction and management following spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bowel changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Dietary fibre.

Referenzen(edit | edit source)