Aspekte der Blasenfunktion bei Rückenmarksverletzungen

Einführung(edit | edit source)

Eine neurogene Blase liegt vor, wenn das Gehirn der Blase nicht mehr den Befehl zur Entleerung oder Speicherung von Urin gibt. Diese Kommunikationsunterbrechung kann nach einer Rückenmarksverletzung auftreten, da das Gehirn keine Signale an die Organe unterhalb des Verletzungsniveaus senden oder von diesen empfangen kann. Urologische Komplikationen nach einer Rückenmarksverletzung können schwerwiegend und lebensbedrohlich sein, weshalb es wichtig ist, für jeden Betroffenen ein optimales Programm für das Blasenmanagement zu entwickeln. Dieser Artikel liefert zusätzliche Informationen zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen nach einer Rückenmarksverletzung für den Plus-Kurs: „Aspekte der Blasen- und Darmfunktion bei Rückenmarksverletzungen“.

Blasenfunktionsstörungen bei Rückenmarksverletzungen (edit | edit source)

Die Höhe der Rückenmarksverletzung bestimmt die Art der Blasenfunktionsstörung.

Spastische Blase (edit | edit source)

• Wird bei Menschen mit einer Rückenmarksverletzung oberhalb von T12 beobachtet (Verletzung des oberen Motoneurons)
• Eingeschränkte/fehlende Fähigkeit, die Blasenfülle zu spüren
• Eingeschränkte/fehlende Kontrolle des Schließmuskels, um den Urin zu halten
• Spastische/überaktive Blase, die zu unwillkürlicher Reflexentleerung und Inkontinenz führt – der Entleerungsreflex zwischen Rückenmark und Blase ist intakt
• Eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) kann ebenfalls vorliegen
  • bei der DSD kontrahiert sich die Blase, um sich zu entleeren, aber der Schließmuskel bleibt angespannt
  • dies führt zu einem erhöhten Druck in der Blase, wodurch der Urin in die Harnleiter zurück zur Niere gedrückt werden kann, was wiederum Nierenschäden verursachen kann
• Es kann zu einer unvollständigen Blasenentleerung kommen

Schlaffe Blase (edit | edit source)

• Wird bei Menschen mit einer Rückenmarksverletzung unterhalb von T12 beobachtet (Verletzung des unteren Motoneurons)
• Eingeschränkte/fehlende Fähigkeit, die Blasenfülle zu spüren
• Der Blasenmuskel kann nicht kontrahieren, um die Blase zu entleeren, was zu einer Überfüllung der Blase (Harnverhalt) führt
• Der Entleerungsreflex zwischen Blase und Rückenmark ist nicht intakt
• Der Schließmuskel kann auch erschlaffen, sodass Urin aus der Blase austritt, wenn diese zu voll ist, oder bei Aktivitäten wie Umlagern, Niesen, Husten usw.
• Unfähigkeit, die Blase willkürlich zu entleeren

Tabelle 1 fasst die Speicher- und Entleerungsstörungen auf der Grundlage der Höhe der Rückenmarksläsion zusammen.

Tabelle 1. Höhe der Rückenmarksverletzung und Speicher- und Entleerungsstörungen⁽¹⁾

Niveau der Rückenmarksverletzung	Blasenfunktionsstörung
Suprasakral (Verletzung des oberen Motoneurons)	Überaktiver Detrusor Hyperreflexiver M. sphincter urethrae externus Hoher Detrusordruck (>40 cm H2O) Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) Harninkontinenz
Mischform (Verletzung des oberen und unteren Motoneurons)	Überaktiver Detrusor Hyperreflexiver oder schlaffer M. sphincter urethrae externus Hoher Detrusordruck (>40 cm H2O) Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) oder Detrusor-Areflexie Harninkontinenz
Sakral (Verletzung des unteren Motoneurons)	Areflexiver oder schlaffer Detrusor Areflexiver oder schlaffer M. sphincter urethrae externus Überlaufinkontinenz

Behandlung von Blasenfunktionsstörungen (edit | edit source)

Behandlung der spastischen Blase (edit | edit source)

Ziele:⁽²⁾

1. Verringerung der Überaktivität der Blasenwandmuskulatur, die zu Unfällen, Inkontinenz und Nässe führt
2. Verhinderung eines hohen Detrusordrucks und einer Schädigung der oberen Harnwege

Blasenentleerung (edit | edit source)

Die folgenden Methoden können zur Entleerung der Blase eingesetzt werden:⁽³⁾⁽²⁾

• Dauerkatheter (Verweilkatheter):⁽³⁾
  • ein Dauerkatheter wird nur empfohlen, wenn der Patient Schwierigkeiten mit der Selbstkatheterisierung hat. Beispiel: Bei Patienten mit Tetraplegie oder bei Vorliegen von Harnröhrenanomalien
  • erfordert eine regelmäßige Nachsorge mit Bildgebung und Zystoskopie aufgrund des erhöhten Risikos für Harnwegsinfektionen, Beeinträchtigung der Nierenfunktion, Blasensteinbildung, Harnröhrenstriktur, Harnröhrenerosion und Blasenkrebs
  • ein suprapubischer Katheter ist einfacher zu handhaben als ein transurethraler Katheter und eher eine Option für Patienten mit Tetraplegie
• Kondomurinal (Urinalkondom)
  • zum Auffangen von kleineren Mengen an Urin, aber nicht für das Entleeren der Blase geeignet
• Intermittierender Katheterismus (IK) mit Einmalkatheter
  • Hygienischer intermittierender Katheterismus (engl. „Clean Intermittent Catheterisation“, CIC)
  • Steriler intermittierender Katheterismus (deutlich höhere Kosten)
  • Der CIC ist „die bevorzugte Form des Blasemanagements, wenn ein angemessener niedriger intravesikaler Druck und eine akzeptable Kapazität der Blase erreicht werden können.“⁽⁴⁾ Wu et al.⁽⁴⁾ weisen jedoch darauf hin, dass über 45 % der Patienten, die anfangs auf den intermittierenden Katheterismus angewiesen sind, nach durchschnittlich 11 Jahren auf transurethrale oder suprapubische Dauerkatheter umsteigen, je nach Präferenz und Empfehlung des Arztes.⁽⁴⁾

Intermittierender Katheterismus (IK) (edit | edit source)

Frauen: Für Patientinnen kann es schwierig sein, die Harnröhrenöffnung (Meatus) zu finden, wenn sie lernen, die intermittierende Selbstkatheterisierung durchzuführen. Der Meatus befindet sich direkt unterhalb der Klitoris und oberhalb der Scheide. Ein Vergrößerungsspiegel kann den Patientinnen helfen, den Bereich zu sehen. Wenn der Katheter versehentlich in die Scheide eingeführt wird, sollte er dort als Orientierungspunkt belassen werden, während der neue Katheter eingeführt wird. Ein sauberer Katheter sollte dann ÜBER der Scheide in den Meatus eingeführt werden.

Empfohlene Positionen für die Selbstkatheterisierung bei Frauen sind in Abbildung 1 dargestellt.

Bitte sehen Sie sich dieses Video an, wenn Sie mehr über die Selbstkatheterisierung bei Frauen mit Rückenmarksverletzungen erfahren möchten. Dieses Video zeigt die Selbstkatheterisierung im Bett.

⁽⁵⁾

Männer: Der Katheter kann in verschiedenen Positionen eingeführt werden, z. B. im Bett sitzend, im Bett auf der Seite liegend, im Rollstuhl sitzend oder auf der Toilette.

Empfohlene Positionen für die Selbstkatheterisierung bei Männern sind in Abbildung 2 dargestellt.

Bitte sehen Sie sich das folgende Video an, wenn Sie mehr über die intermittierende Selbstkatheterisierung bei Männern mit Rückenmarksverletzungen erfahren möchten.

⁽⁶⁾

Medikamente(edit | edit source)

• Anticholinergika (manchmal auch als Antimuskarinika bezeichnet) können dabei helfen, die Blasenmuskulatur zu entspannen⁽²⁾
• Dies kann dazu beitragen, den Druck in der Blase zu verringern, die Fähigkeit der Blase, Urin zu halten, zu erhöhen, Inkontinenz zu reduzieren und die Compliance und Lebensqualität zu verbessern⁽³⁾⁽²⁾
• Die Nebenwirkungen hängen von der Wahl des Medikaments ab, können aber Gedächtnis-/kognitive Beeinträchtigungen, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Tachykardien und Arrhythmien umfassen⁽³⁾

Botulinumtoxin-Injektionen (edit | edit source)

• Die Injektion kleiner Dosen einiger Arten von Botulinumtoxin (Botox) kann helfen, Muskelspasmen zu reduzieren
• Injektionen in den Blasenwandmuskel oder den äußeren Schließmuskel können helfen, diese Muskeln zu entspannen – dies kann helfen, Inkontinenz und ungewollten Urinverlust zu verhindern und die Blasenentleerung zu verbessern
• Die Wirkung dieser Injektionen kann 6 bis 12 Monate anhalten

Operative Behandlung ( edit | edit source )

• Eine Blasenaugmentation kann die Kapazität der Blase erhöhen, Urin zu halten⁽³⁾
• Zu den Operationsverfahren zur Blasenaugmentation gehören:
  • Autoaugmentation (Inzision und/oder Entfernung des Detrusor)
  • komplette Augmentation / Ileumneoblase (Zystoplastik mit einem detubularisierten Segment des Ileums)
  • Clam-Zystoplastik (Aufnähen eines Darmstücks)
• Ein insuffizienter Schließmuskel kann mit einem künstlichen Harnröhrenschließmuskel, einer retropubischen oder transobturatorischen Schlinge operativ behandelt werden⁽³⁾

Behandlung der schlaffen Blase (edit | edit source)

Ziele:⁽²⁾

1. Vermeidung von Überfüllung und erhöhtem Druck in der Blase
2. Vermeidung von Inkontinenz und Nässe

Blasenentleerung (edit | edit source)

• Intermittierender Katheterismus oder Dauerkatheter
• Kondomurinale können zum Auffangen von kleineren Mengen an Urin, nicht aber für die vollständige Blasenentleerung verwendet werden

Weitere Informationen finden Sie unter „Behandlung der spastischen Blase“.

Medikamente(edit | edit source)

• Alpha-Blocker werden eingesetzt, um die Entspannung der Schließmuskeln zu fördern, damit der Urin abfließen kann
• Dies kann die Blasenentleerung unterstützen und einem Harnverhalt vorbeugen

Botulinumtoxin-Injektionen (edit | edit source)

Weitere Informationen finden Sie unter „Behandlung der spastischen Blase“.

Operative Behandlung ( edit | edit source )

• Transurethrale Sphinkterotomie⁽⁷⁾
• Harnröhrenstent:
  • Gitter- oder Geflechtröhrchen aus Metall⁽⁷⁾
  • meist aus einer Nickel-Titan-Legierung⁽⁷⁾
  • zu den Komplikationen können Stentmigration, Stentblockade durch Verkrustung, Harnwegsinfektionen (HWI) und anhaltende Hämaturie gehören⁽⁷⁾

Blasenspülung (edit | edit source)

Die Blasenspülung ist ein Verfahren, bei dem die Blase mit steriler Flüssigkeit gespült wird. Für dieses Verfahren können Wasser, Kochsalzlösung, Essigsäure oder Chlorhexidin verwendet werden. Bitte sehen Sie sich dieses Video an, wenn Sie mehr über die Blasenspülung erfahren möchten:

⁽⁸⁾

Komplikationen bei Blasenfunktionsstörungen (edit | edit source)

Zu den häufigsten primären Komplikationen gehören Harnwegsinfektionen (HWI), Harnsteine und Nierenfunktionsstörungen:

• Eine Harnwegsinfektion ist eine Infektion eines Teils der Harnwege (Nieren, Harnleiter, Harnblase oder Harnröhre)
• Blasen- oder Nierensteine können wiederkehrende HWIs verursachen⁽⁹⁾
• Eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion kann durch vesikorenalen Reflux und hohen Druck in der Blase verursacht werden

Andere primäre Komplikationen sind:

• Inkontinenz
• Blasenkrebs⁽¹⁰⁾

Zu den sekundären Komplikationen gehören:

• Hautreizungen und Hautschädigungen durch Nässe aufgrund von Blasenproblemen
• erhöhte Spastizität
• autonome Dysreflexie, die durch einen plötzlichen Anstieg des Blutdrucks als Reaktion auf einen Reiz unterhalb des Verletzungsniveaus gekennzeichnet ist. Sie tritt typischerweise bei Menschen mit einer Verletzung auf Höhe T6 und darüber auf

Ressourcen(edit | edit source)

• Perez NE, Godbole NP, Amin K, Syan R, Gater DR Jr. Neurogenic Bladder Physiology, Pathogenesis, and Management after Spinal Cord Injury. J Pers Med. 2022 Jun 14;12(6):968.
• Chen YC, Ou YC, Hu JC, Yang MH, Lin WY, Huang SW, Lin WY, Lin CC, Lin VC, Chuang YC, Kuo HC; Taiwan Continence Society Spinal Cord Injury Study Group. Bladder Management Strategies for Urological Complications in Patients with Chronic Spinal Cord Injury. J Clin Med. 2022 Nov 20;11(22):6850.
• UHN Toronto Rehabilitation Institute. Spinal Cord Essentials. Handouts.
• University of Michigan Health. Decision Aid: Bladder Management After Spinal Cord Injury (SCI).
• Spinal Cord Injury Research Evidence (SCIRE). Bladder management following spinal cord injury.
• Vancouver Coastal Health. Bladder management after a spinal cord injury infographic.
• Consortium for Spinal Cord Medicine and Paralyzed Veterans of America. Bladder management following spinal cord injury: what you should know. A guide for people with spinal cord injury.
• SCIRE Community. Bladder changes after spinal cord injury.
• SCIRE Community. Urinary catheters.
• SCIRE Community. Urinary tract infections.

Referenzen(edit | edit source)