Befunderhebung bei Tennisellenbogen

Einleitung und Epidemiologie ( edit | edit source )

Der Tennisellenbogen , auch bekannt als laterale Epikondylitis oder laterale Epikondylopathie, wird als Schmerz und Empfindlichkeit über dem Epicondylus lateralis humeri des Oberarmknochens beschrieben. (1)(2) Der Tennisellenbogen ist die häufigste Ursache für Schmerzen am lateralen Ellenbogen(1) und ist eine häufige muskuloskelettale Erkrankung im Allgemeinen (4-7 von 1000 Erkrankungen des Bewegungsapparats jährlich,(3) etwa 1-3 % der Allgemeinbevölkerung). Er tritt häufig im Alter zwischen 35 und 45 Jahren am dominanten Arm auf.(3)

Rauchen, Übergewicht, manuelle Tätigkeiten, die eine wiederholte Belastung der Handgelenkextensoren erfordern sowie Tennisspielen gelten als Risikofaktoren für einen Tennisellenbogen.(4) Es besteht auch ein Zusammenhang zwischen weiblichem Geschlecht und Tennisellenbogen.(5)

Der Tennisellenbogen hat große Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Teilhabe an Arbeit, Sport und Freizeitaktivitäten. Bei 30 % der Patienten mit Tennisellenbogen sind Fehlzeiten bei der Arbeit dokumentiert.(6)

Obwohl Tennisspieler nur 5-10 % der vertretenen Fälle ausmachen, ist der Begriff „Tennisellenbogen“ unter Physiotherapeuten, Allgemeinärzten und Patienten bekannter als der der lateralen Epikondylitis.(7)

Obwohl bis zu 90 % der Fälle selbstlimitierend sind, erholen sich nicht alle Betroffenen vollständig, und die Schmerzen und Beschwerden können bis zu einem Jahr anhalten. Beim Tennisellenbogen kommt es häufig zu einem Rezidiv, etwa 72 % nach einer Kortikosteroidinjektion, verglichen mit 9 % bei einer „abwartenden“ Behandlung,(8) und etwa 5 % der Fälle müssen operiert werden(4).

Pathophysiologie(edit | edit source)

Forschungsarbeiten zufolge liegt bei vielen klinischen Erscheinungsformen des Tennisellenbogens keine strukturelle Pathologie vor. Dies ist insofern wichtig, als dass oft davon ausgegangen wird, dass der Tennisellenbogen aus einer reinen Sehnenpathologie besteht. Forscher haben ein multifaktorielles Modell vorgeschlagen, das zur Entstehung von Schmerzen und Behinderungen beiträgt, wobei psychologische Faktoren, zentrale Sensibilisierung und/oder andere durch das ZNS vermittelte Faktoren eine Rolle bei der Entstehung und Prognose der Erkrankung spielen könnten.(4)

Coombes und andere (3) schlugen ein integratives pathophysiologisches Modell vor, das die Entwicklung des Tennisellenbogens erklärt. Das Modell geht davon aus, dass ein Zusammenspiel von lokaler Sehnenpathologie, Veränderungen im Schmerzsystem und Beeinträchtigungen im motorischen System die Ursache für den Tennisellenbogen sind. Dies könnte sich auf die klinischen Entscheidungen und die Forschung auswirken, um die Eigenschaften der Erkrankung zu verstehen und die Einteilung der Patienten in Subgruppen zu erleichtern.

Aus histologischer Sicht ähneln die erhöhte Zellularität, die Anhäufung von Grundsubstanz, die Desorganisation des Kollagens und die Neovaskularisation bzw. die Einsprosssung von Nerven und Gefäßen tatsächlich jeder anderen Tendinopathie. Beim Tennisellenbogen wurde dies in den tiefen und anterioren Fasern des M. extensor carpi radialis brevis (ECRB) beobachtet. Bei schweren Fällen ist der ECRB oft mit dem lateralen Kollateralband (Lig. collaterale laterale – LCL) verschmolzen, das wiederum mit dem Lig. annulare des proximalen Radioulnargelenks verbunden ist. Diese strukturellen Veränderungen können das Ergebnis von Über- oder Unterbeanspruchung oder einer Kombination verschiedener Kräfte am Sehnenansatz sein. Sowohl sehr hohe als auch niedrige Belastungswerte prädisponieren die Sehne für strukturelle Veränderungen.(3)

In einigen Studien wurde jedoch auch ein Zusammenhang mit Stress und Angst beobachtet,(9)(10) während andere keine Korrelation fanden.(11)

Das Vorhandensein von neurochemischen Schmerzmediatoren ist offensichtlich und wird als einer der Faktoren angesehen, die zu der reduzierten Schmerzschwelle beim Tennisellenbogen beitragen.(3)

Muskelschwäche tritt beim Tennisellenbogen ebenfalls auf. Das schmerzfreie Greifen war im Vergleich zur nicht betroffenen Seite um etwa 60 % reduziert.(3) In einer anderen Studie wurde eine beidseitige Schwäche festgestellt(9)(12) und eine weitere Arbeit berichtete über eine Schwäche der gesamten oberen Extremität mit Ausnahme der metacarpophalangealen Muskulatur.(13) Der letzte Befund deutet darauf hin, dass Patienten mit Tennisellenbogen die Kraft der Fingerextensoren beibehalten oder steigern können, um die Schwäche der Handgelenkextensoren zu kompensieren.(3) Tennisspieler mit einem Tennisellenbogen hatten signifikant weniger ECRB-Aktivität während der frühen Beschleunigungsphase, dafür aber mehr beim Ballaufprall im Vergleich zu unverletzten Spielern. Es lag auch eine geringere Aktivität des ECRB bei der isometrischen Extension des Handgelenks und beim Greifen vor, was sich umkehrte, als sich die Symptome verbesserten. Dies lässt auf einen Zusammenhang zwischen neuromuskulärer Aktivität und Symptomen schließen.(14)

Tennisellenbogen und zentrale Sensibilisierung ( edit | edit source )

Mechanische Hyperalgesie und Kältehyperalgesie sind beim Tennisellenbogen eindeutig. Der Clinical Ice Pain Test (etwa: „klinischer Eisschmerztest“) ist ein einfacher Test, mit dem Kliniker die Schmerzempfindlichkeit untersuchen können. Eine Schmerzintensität von mehr als 5/10 auf der VAS-Skala nach 10 Sekunden Eisanwendung deutet mit 90%iger Wahrscheinlichkeit auf eine Kältehyperalgesie hin.(15)

Eine zentrale Sensibilisierung (CS) kann klinisch festgestellt werden, indem zunächst eine gründliche Anamnese erhoben und die LANSS-Schmerzskala verwendet wird. Es gibt einige Informationen aus der Anamnese, die sich auf das Vorhandensein einer CS beziehen, wie z. B.: Überempfindlichkeit gegen helles Licht, Berührung, Lärm, mechanischen Druck, Medikamente und Temperatur. Manchmal berichten Patienten, dass es ihnen unangenehm ist, ihren Partner zu umarmen, oder dass sie in Gebäuden eine Sonnenbrille tragen, was bei der Erkennung von CS hilfreich sein kann. Müdigkeit, Schlafstörungen, nicht erholsamer Schlaf, Konzentrationsschwierigkeiten, Schwellungsgefühl (z. B. in den Extremitäten), Kribbeln und Taubheitsgefühl können Hinweise auf eine CS sein, wenn eine nicht vorhandene CS ausgeschlossen wird. Bei Vorliegen eines dieser Symptome können Kliniker die Schmerzschwelle, die Berührungsempfindlichkeit bei der manuellen Palpation, die Vibrationsempfindlichkeit, die Wärmeempfindlichkeit und die Kälteempfindlichkeit an vom symptomatischen Bereich entfernten Stellen weiter untersuchen. Außerdem sollten die Druckschmerzschwellen (Pressure Pain Thresholds, PPTs) während und nach der Übung/Training, das artikuläre Endgefühl und der Provokationstest des Plexus brachialis untersucht werden.(15)

Untersuchung(edit | edit source)

Provokationstests sind die am häufigsten verwendete Methode zur Diagnose des Tennisellenbogens. Dies kann durch Palpation des lateralen Epikondylus, durch Extension des Handgelenks, des Zeigefingers oder des Mittelfingers gegen Widerstand (Maudsley-Test) und durch die Aufforderung zum Greifen eines Gegenstandes geschehen.(4) Der Mill-Test und der Cozen-Test können ebenfalls in die Untersuchung einbezogen werden.(4)(16)

Das Bewegungsausmaß von Ellenbogen, Handgelenk und Unterarm sollte ebenso untersucht werden wie die akzessorische Bewegung des Radioulnar-, Radiohumeral- und Humeroulnargelenks, um eine zugrundeliegende Steifigkeit oder Einschränkung zu erkennen. Bei der Untersuchung sollte auf Anzeichen einer Ellenbogeninstabilität geachtet werden, wie z. B. Knacken/Klicken, Kontrollverlust und Schwierigkeiten bei der Liegestütze mit supiniertem Unterarm.(4)

Der posterolaterale Schubladentest mit Rotation kann bei Verdacht auf Instabilität eingesetzt werden, die möglicherweise durch Bildgebung weiter untersucht werden muss.(4)

Bei Arm- oder Nackenschmerzen sollten die Hals- und Brustwirbelsäule sowie der Nervus radialis untersucht werden.(4)

Auch die Untersuchung der Körperhaltung und der motorischen Kontrolle sollte in Betracht gezogen werden, um den kinematischen Einfluss zu verstehen und etwaige Anomalien in der Behandlung anzugehen.(4)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Test der schmerzfreien Griffkraft: Der Test der schmerzfreien Griffkraft ist eine zuverlässige und sensitive Messung zur Überwachung des klinischen Verlaufs. Es ist jedoch zu beachten, dass die maximale Griffkraft beim Tennisellenbogen nicht immer beeinträchtigt ist und der Test die Symptome verschlimmern kann.

Die Patient Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) ist eine gute und validierte Ergebnismessung, um Schmerzen und Behinderungen zu kategorisieren und um Verbesserungen zu verfolgen.

Die Patientenspezifische Funktionsskala (PSFS) ist eine weitere validierte und zuverlässige Ergebnismessung, mit dem die Behinderung bei funktionellen Aktivitäten im Allgemeinen erfasst werden kann.(4)

(17)

Differenzialdiagnose ( edit | edit source )

Die Diagnose des Tennisellenbogens kann für Kliniker eine Herausforderung darstellen, da er ähnliche klinische Symptome wie andere Pathologien aufweist, z. B. unspezifische Armschmerzen, Arthrose, Radialtunnelsyndrom und Einklemmung des Ramus interosseus posterior des N. radialis. Die Differenzierung zwischen Tennisellenbogen und anderen Erkrankungen ist entscheidend, um die am besten geeigneten Behandlungsmöglichkeiten zu verschreiben oder den Patienten an einen entsprechenden Spezialisten zu überweisen.(4)

In der Tabelle dieses Forschungsartikels finden Sie die wichtigsten Merkmale verschiedener Erkrankungen der oberen Extremität, die bei der Differenzialdiagnose des Tennisellenbogens helfen sollen. (In englischer Originalsprache)

Bildgebung(edit | edit source)

In einer Literaturübersicht wurde Folgendes zusammengefasst:(4)

  • MRT ist sensitiv, aber nicht spezifisch
  • Eine kürzlich durchgeführte Studie von Jeon und Kollegen ergab, dass die MRT in Kombination mit der klinischen Untersuchung die Planung der Behandlung des Tennisellenbogens erleichtern kann(18)
  • Im Ultraschall wurden an 90 % der mit Tennisellenbogen diagnostizierten Probanden und 53 % der asymptomatischen Probanden tendinopathische Veränderungen festgestellt. Außerdem ließen sich Sehnenrisse, Verkalkungen und knöcherne Unregelmäßigkeiten feststellen. Im Jahr 2020 stellten Krogh und Kollegen jedoch fest, dass Ergebnisse wie Schmerzen, Behinderung, der PRTEE-Score und die Krankheitsdauer nicht mit Ultraschallbefunden wie Sehnendicke, Farbdoppleraktivität und Exostosen korrelierten(19)
  • Ein negativer Ultraschallbefund kann zum Ausschluss eines Tennisellenbogens verwendet werden
  • Bei Klickgeräuschen oder Blockierung des Gelenks kann eine MRT-, CT- oder Magnetresonanz-Arthrographie eingesetzt werden, um andere Pathologien wie Knorpelschäden, Bandverletzungen oder das Plicasyndrom des Ellenbogens zu erkennen.
  • Die Neovaskularisation der Sehnen beim Tennisellenbogen wurde mit Doppler-Ultraschall nachgewiesen und korrelierte mit degenerativem Gewebe bei der Biopsie. Das Fehlen sowohl der Neovaskularisation der Sehne als auch von Graustufenveränderungen schließen den Tennisellenbogen als Diagnose aus und sollten Anlass für weitere Untersuchungen sein. Die Neovaskularität stand nicht in Zusammenhang mit der Schmerzintensität oder der Funktion.

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Keijsers R, de Vos RJ, Kuijer PPF, van den Bekerom MP, van der Woude HJ, Eygendaal D. Tennis elbow. Shoulder Elbow. 2019;11(5):384-92.
  2. Cutts S, Gangoo S, Modi N, Pasapula C. Tennis elbow: A clinical review article. Journal of orthopaedics. 2020 Jan 1;17:203-7.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. A new integrative model of lateral epicondylalgia. British journal of sports medicine. 2009 Apr 1;43(4):252-8.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Management of lateral elbow tendinopathy: one size does not fit all. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):938-49.
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  6. Chesterton LS, Mallen CD, Hay EM. Management of tennis elbow. Open access journal of sports medicine. 2011;2:53.
  7. Blanchette MA, Normand MC. Impairment assessment of lateral epicondylitis through electromyography and dynamometry. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2011 Jun;55(2):96.
  8. Bisset L, Beller E, Jull G, Brooks P, Darnell R, Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. Bmj. 2006 Nov 2;333(7575):939.
  9. 9.0 9.1 Alizadehkhaiyat O, Fisher AC, Kemp GJ, Frostick SP. Pain, functional disability, and psychologic status in tennis elbow. The Clinical journal of pain. 2007 Jul 1;23(6):482-9.
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  16. Fleming J, Muller C, Lambert K. Lateral epicondylitis: A common cause of elbow pain in primary care. Osteopathic Family Physician. 2021;13(1):34-8.
  17. Measuring Grip Strength. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=phAC-VIWr5Q
  18. Jeon JY, Lee MH, Jeon IH, Chung HW, Lee SH, Shin MJ. Lateral epicondylitis: Associations of MR imaging and clinical assessments with treatment options in patients receiving conservative and arthroscopic managements. Eur Radiol. 2018;28(3):972-81.
  19. Krogh TP, Fredberg U, Ammitzbøll C, Ellingsen T. Clinical Value of Ultrasonographic Assessment in Lateral Epicondylitis Versus Asymptomatic Healthy Controls. Am J Sports Med. 2020;48(8):1873-83.


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