Beurteilung von Wundinfektionen

Einleitung(edit | edit source)

Laut dem Ausschuss des International Wound Infection Institute (IWII) ist eine Wundinfektion „das Eindringen vermehrungsfähiger Mikroorganismen in eine Wunde, bis zu einem Ausmaß, das eine lokale, sich ausbreitende und/oder systemische Reaktion im Wirt hervorruft. Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde und entwickeln eine Reihe von Virulenzfaktoren, um die Abwehrkräfte des Wirts zu überwinden, was zu lokalen Gewebeschäden führt und die Wundheilung behindert“.⁽¹⁾

Die Haut ist das größte Organ des menschlichen Körpers und bildet die äußerste Schnittstelle zwischen dem inneren menschlichen System und der äußeren Umwelt. Schätzungen zufolge ist die menschliche Haut im Durchschnitt 25 Quadratmeter groß und weist Bereiche mit überlappenden Veränderungen in Bezug auf Temperatur, Feuchtigkeit und pH-Wert der Haut auf. Die Haut ist die Heimat einer Vielzahl von Bakterien, Pilzen, Viren, Archaeen und Milben. Diese Mikroorganismen bilden die Mikrobiota der Haut und können eine vielfältigere Population aufweisen als die Mikrobiota des menschlichen Darms.⁽²⁾

Unter gesunden Hautbedingungen verhält sich die Mehrheit der Mikrobiota der Haut als mutualistische Organismen. Sie können die Ausbreitung von opportunistischen Parasiten durch verschiedene Mechanismen hemmen, zur Ausbildung des Immunsystems beitragen und die Homöostase der Hautbarriere aufrechterhalten.⁽³⁾ Normalerweise können die Abwehrkräfte des Wirts eindringende Mikroben zerstören. Haut- und Wundinfektionen sind jedoch weit verbreitet. Wenn der Körper eine Infektion nicht bewältigen kann, können fachkundige Eingriffe erforderlich sein, um die Abwehrkräfte des Wirts bei der Entfernung oder Zerstörung der eindringenden Mikroorganismen zu unterstützen.

• Einen Überblick über die Wundheilung finden Sie in diesem Artikel.
• Eine ausführlichere Übersicht über die Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen können, finden Sie in diesem Artikel.
• Um mehr über die Reaktion des Körpers auf akute und chronische Entzündungen zu erfahren, lesen Sie bitte diesen Artikel.

Zeichen und Symptome einer Wundinfektion (edit | edit source)

In der Literatur gibt es zahlreiche Erkenntnisse zur Beurteilung von Wundinfektionen und zur Erkennung von Zeichen und Symptomen, die Fachkräfte in der Wundversorgung zur Bestätigung einer sich entwickelnden Infektion veranlassen können.⁽⁴⁾

Zeichen und Symptome sind Abweichungen, die auf eine mögliche Erkrankung hinweisen können. Während Symptome subjektiv sind (d.h. aus der Sicht des Patienten), sind Zeichen objektive Hinweise auf eine Krankheit, die von anderen beobachtet werden können.⁽⁵⁾

Das IWII-Wundinfektionskontinuum (IWII-WIC) (edit | edit source)

Das IWII-WIC (Original: International Wound Infection Institute – Wound Infection Continuum) ist ein Assessment-Instrument, das den Fachkräften in der Wundversorgung ein Rahmenkonzept bietet, um die Auswirkungen von Mikroorganismen auf (1) den Wirt, (2) die Wunde und (3) die Wundheilung zu verstehen. Die fünf Stadien des IWII-WIC nehmen in dem Maße an Schwere zu, wie die mikrobielle Belastung zunimmt und beginnt, den Wirt und die Wundfunktion zu beeinträchtigen.⁽¹⁾⁽⁴⁾ Mit der Erstellung des IWII-WIC wurde auch der beschreibende Begriff der „kritischen Kolonisation“ für lokale Infektionen abgeschafft.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

Das IWII-WIC umfasst fünf konzeptionelle Stadien:⁽¹⁾

Tabelle adaptiert nach der Aktualisierung 2022 des IWII-WIC⁽¹⁾

Stadium		Klinische Beobachtungen/Zeichen und Symptome	Wirtsreaktion
1	Kontamination(geringste mikrobielle Belastung)	Mikrooganismen sind in der Wunde vorhanden, vermehren sich aber nicht Es wird keine signifikante Wirtsreaktion hervorgerufen Klinisch wird keine Verzögerung der Heilung beobachtet	Die Abwehrkräfte des Wirtes zerstören Mikroorganismen durch Phagozytose
2	Kolonisation	Es sind Mikroorganismen vorhanden, die sich in begrenztem Umfang vermehren. Es wird keine signifikante Wirtsreaktion hervorgerufen Klinisch wird keine Verzögerung der Wundheilung beobachtet	Aufgrund der Schutzfunktion des Hautmikrobioms sind alle offenen Wunden zum Zeitpunkt der Hautschädigung mit Mikroorganismen kolonisiert. Mikroorganismen, die eine Wunde kolonisieren, können auch aus exogenen Quellen oder als Folge einer Umweltexposition entstehen
3	Lokale Infektion	Mikroorganismen sind vorhanden und vermehren sich Es wird eine Wirtsreaktion hervorgerufen, die zu einer Verzögerung der Wundheilung führen kann Die lokale Infektion bleibt auf die Wunde und die unmittelbare Umgebung der Wunde beschränkt (weniger als 2 cm)	Lokale Infektionen äußern sich häufig zunächst als verdeckte Zeichen und Symptome, die möglicherweise nicht sofort als Anzeichen einer Infektion erkannt werden Je weiter die Infektion fortschreitet, desto deutlicher werden die Zeichen und Symptome, die auf eine Wundinfektion hindeuten. Im nächsten Abschnitt finden Sie weitere Informationen über verdeckte und offene Zeichen und Symptome einer lokalen Infektion.
4	Ausbreitende Infektion (auch bekannt als Zellulitis)	Ausdehnung der Induration Ausbreitendes Erythem Entzündung oder Erythem >2 cm vom Wundrand entfernt Crepitus Wundversagen/Dehiszenz Lymphangitis / Schwellung der Lymphknoten	Eine sich ausbreitende Infektion kann tiefes Gewebe, Muskeln, Faszien, Organe oder Körperhöhlen befallen und zu weiter verbreiteten Zeichen und Symptomen wie Crepitis oder Lymphangitis führen.
5	Systemische Infektion (größte mikrobielle Belastung)	Allgemeines Unwohlsein Lethargie Appetitlosigkeit Fieber Schwere Sepsis Septischer Schock Organversagen Tod	Eindringende Mikroorganismen können sich über das Gefäß- oder Lymphsystem im ganzen Körper ausbreiten und eine massive Ganzkörper-Wirtsreaktion mit Fieber hervorrufen(4) Mögliches Systemisches Inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS)(4) Eine generalisierte Entzündungsreaktion des Organismus (SIRS) kann auch durch eine lokale Wundinfektion über andere Wege ausgelöst werden, wie z. B. (1) die Freisetzung von Toxinen oder ein (2) dysreguliertes Immunsystem

Update:⁽⁴⁾

Die Liste der Zeichen und Symptome einer verdeckten (latenten) Infektion wurde im Zusammenhang mit chronischen und/oder nicht heilenden Wunden oder immunsupprimierten Patienten erstellt. Diese Kriterien werden auf Wundinfektionen bei Verbrennungsverletzungen angewandt, da schwere Brandwunden eine Immunsuppression verursachen. Die Informationen in: Wound Infection in Clinical Practice: Principles of Best Practice – International Wound Infection Institute: International Consensus Update 2022⁽¹⁾ weichen geringfügig von früheren Informationen ab, die in Präsentationen und in Forschungs- und Übersichtsartikeln enthalten sind, was diese Informationen jedoch nicht unbedingt widerlegt.

Zur Klarstellung:

1. Schmerzen als Symptom einer Infektion treten sowohl bei akuten als auch bei chronischen Wunden auf. Bei chronischen Wunden besteht der Unterschied darin, dass Schmerzen das erste oder EINZIGE Symptom einer Infektion sein können, bis die Infektion ein besonders gravierendes Ausmaß erreicht.
2. Das Vorhandensein von Schmerzen (neu auftretend oder sich verschlimmernd) wird sowohl für offene als auch für verdeckte Infektionen aufgeführt⁽⁷⁾
3. Die Präsentation im Update 2022, in der verdeckte Zeichen und Symptome als die ersten, die beobachtet werden, dargestellt werden, ist insofern korrekt, als sie sich auf chronische Wunden bezieht. Dies sind die ersten Zeichen und Symptome, die zu sehen sind. Wenn die offenen Zeichen und Symptome bei einer chronischen Wunde oder bei einem Patienten mit geschwächtem Immunsystem festgestellt werden, hat die Infektion ein kritisches Stadium erreicht. Dies gilt auch für einen Patienten mit einer schweren Verbrennungsverletzung, da diese als immunsupprimiert gelten.

Für Stadium 3 werden eine aggressive Wundversorgung mit dem Versorgungsstandard für diese bestimmte Wunde sowie topische antimikrobielle Mittel empfohlen. Eine aggressive Wundversorgung gilt als invasiver und umfasst häufig ein Débridement und die Entfernung von nicht lebensfähigem Gewebe bis auf ein blutendes Wundbett, um eine schnelle Wundheilung und einen raschen Wundverschluss zu fördern.

Bei Stadium 4 und 5 ist die aggressive Wundversorgung und Wundreinigung fortzusetzen; es werden sowohl topische als auch systemische antimikrobielle Mittel empfohlen.⁽⁴⁾ Wie immer erfordert ein Wundversorgungsplan ein interdisziplinäres Team, dem Ärzte mit Kompetenzen in Verschreibung und Débridement angehören.

Zeichen und Symptome einer lokalen Infektion (edit | edit source)

Verdeckte Zeichen und Symptome einer lokalen Infektion (edit | edit source)

Nach dem IWII-WIC wird das Konzept der verdeckten (latenten) lokalen Wundinfektion verwendet, um die klinischen Indikatoren zu beschreiben, die hauptsächlich in der chronischen Wunde beobachtet werden, bevor die Wunde offene (manifeste) Zeichen und Symptome einer lokalen Wundinfektion aufweist.⁽¹⁾

Verdeckte Zeichen und Symptome (teils als sekundäre⁽⁴⁾ oder subtile⁽¹⁾ Zeichen und Symptome beschrieben) einer lokalen Wundinfektion werden möglicherweise nicht sofort als Zeichen einer Infektion erkannt, sind aber wichtig zu beurteilen und zu untersuchen. Es gibt eine bedeutende Untergruppe der Bevölkerung, bei der diese Symptome aufgrund eines geschwächten Immunsystems maskiert sein können. Dies kann (1) durch Begleiterkrankungen wie Diabetes oder Autoimmunerkrankungen oder (2) durch Nebenwirkungen von Behandlungen wie eine Chemotherapie verursacht werden. Eine Immunsuppression kann einen Patienten daran hindern, die für die Erkennung des Beginns einer Infektion entscheidende Wirtsreaktion zu zeigen.⁽⁴⁾

Zu den verdeckten Zeichen und Symptomen gehören:

1. Eine Zunahme der Schmerzen gegenüber dem Ausgangswert⁽⁴⁾
2. Epithelüberbrückung⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Hypergranulation⁽¹⁾
4. Blutendes, brüchiges Granulationsbett⁽¹⁾⁽⁴⁾
5. Vermehrtes Exsudat⁽¹⁾
6. Eine Verschlechterung des sichtbaren Erscheinungsbildes der Wunde⁽⁴⁾
7. Verzögerte Wundheilung⁽¹⁾⁽⁴⁾

• 

  Beispiel für ein brüchiges Granulationsbett. Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

• 

  Beispiel für eine unerwartete Verschlechterung einer Verbrennungswunde. Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

Offene Zeichen und Symptome (edit | edit source)

Offene Zeichen und Symptome (auch bekannt als klassische⁽⁴⁾, klassische kardinale⁽¹⁾, oder manifeste⁽⁸⁾ Zeichen und Symptome) einer lokalen Wundinfektion sind bekannter und werden traditionell mit lokalen Infektionen in Verbindung gebracht. Sie sind in der Regel offensichtlich und werden leichter als Indikator für eine Wundinfektion erkannt.⁽⁴⁾ Bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem und/oder schlechter Gefäßdurchblutung können die Symptome jedoch verschleiert sein.⁽¹⁾

Zu den offenen Zeichen und Symptomen gehören:

1. Induration⁽⁴⁾ (Verhärtung um die Wunde herum)
2. Erhöhte Temperatur: Fieber des Patienten⁽⁴⁾ und/oder erhöhte lokale Wärme der Weichteile um die Wunde herum⁽¹⁾⁽⁴⁾
3. Ödeme: entweder unmittelbar um die Wunde herum oder die ganze Extremität betreffend⁽¹⁾⁽⁴⁾
4. Erythem: unmittelbar um die Wunde herum oder sich über die Wunde hinaus ausbreitend.⁽¹⁾ „Streaking“ ist das Phänomen, bei dem sich eine streifenförmige Rötung von der Wunde in Richtung Herz entwickelt.⁽⁴⁾
5. Veränderte Laborwerte: einschließlich einer Vermehrung der Leukozyten.⁽⁴⁾ Bitte lesen Sie diesen Artikel, um mehr über abnorme Laborwerte zu erfahren.
6. Eitriger Ausfluss⁽¹⁾⁽⁴⁾
7. Wundzerfall und Vergrößerung der Wunde⁽¹⁾
8. Neue oder zunehmende Schmerzen⁽¹⁾
9. Zunehmender Wundgeruch⁽¹⁾

• 

  Periwunde und sich ausbreitendes Erythem mit Ödem. Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

• 

  Beispiel für eitrigen Ausfluss mit deutlicher Rötung des gesamten distalen Stumpfes. Bild verwendet mit freundlicher Genehmigung von Diane Merwarth PT.

Biofilm
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Ein Biofilm ist eine Gemeinschaft von Mikroben mit genetischer Vielfalt und variabler Genexpression, deren Verhalten und Abwehrmechanismen einzigartige oder chronische Infektionen hervorrufen können.⁽⁴⁾

Biofilme kommen häufig in chronischen Wunden vor; Studien haben ergeben, dass zwischen 60-80 % der chronischen Wunden Biofilme enthalten. Sie können auch in akuten Wunden gefunden werden. Die Rolle, die diese Mikroben in der Wunde spielen, und die Wirkung, die sie auf die Beeinträchtigung der Wundheilung haben, sind noch unklar. Dieses Verständnis kann durch das gleichzeitige Vorhandensein mehrerer verschiedener Arten von Mikroorganismen in der Wunde erschwert werden.

Biofilme können im gesamten Wundbett und in den Wundauflagen vorkommen. Sie wurden in Belägen, Ablagerungen, nekrotischem und anderem Gewebe eingebettet nachgewiesen.⁽⁹⁾ Biofilme können auch unter der Wundoberfläche in der extrazellulären Matrix des Gewebes gefunden werden.⁽¹⁰⁾

Derzeit gibt es keinen Goldstandard für die Gewinnung von Wundproben zur Identifizierung von Biofilmen.⁽¹⁾ Sie sind durch Standardlabortests nicht identifizierbar; eine Identifizierung kann nur durch Elektronenmikroskopie oder Fluoreszenz erfolgen.⁽⁴⁾

Kriterien für einen möglichen Biofilm in einer Wunde:

• Versagen einer angemessenen Antibiotikabehandlung⁽¹⁾
• Wiederauftreten einer verzögerten Heilung nach Beendigung der Antibiotikabehandlung⁽¹⁾
• Toleranz gegenüber antimikrobiellen Wirkstoffen⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Toleranz oder Resistenz gegenüber der Immunantwort des Wirts⁽⁴⁾
• Verzögerte Heilung trotz optimaler Versorgung und Behandlung der Wunde⁽¹⁾
• Vermehrtes Wundexsudat⁽¹⁾
• Chronische Entzündungen auf niedrigem Niveau⁽¹⁾
• Geringfügiges Erythem⁽¹⁾
• Schlechte Granulation und/oder brüchige Hypergranulation⁽¹⁾⁽⁴⁾
• Verdeckte oder sekundäre Zeichen einer Infektion⁽¹⁾⁽⁴⁾

Probenentnahme (edit | edit source)

Biopsie(edit | edit source)

Gewebebiopsien sind ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik bei der Behandlung chronischer Wunden, um diese auf potenzielle Malignität oder Infektionen zu untersuchen. Für eine Gewebebiopsie sind häufig Proben am Wundrand und im Wundbett erforderlich. Es wird auch empfohlen, bei Wunden, die nach 2–6 Wochen nicht auf die Behandlung angesprochen haben, Gewebebiopsien zu entnehmen.⁽¹¹⁾

Zu den Biopsietechniken gehören:⁽¹²⁾

1. Shavebiopsie
2. Ausmuldung
3. Kürettage
4. Skin-snip-Biopsie
5. Inzisionsbiopsie
6. Exzisionsbiopsie

Semiquantitative Abstrichkultur (edit | edit source)

Es gibt Kontroversen über die Wirksamkeit der Durchführung einer Abstrichkultur und darüber, ob die Ergebnisse die Infektion widerspiegeln. Es gibt jedoch Untersuchungen, die eine Korrelation zwischen den in einer Abstrichkultur identifizierten Bakterien und den aus einer Gewebeprobe, insbesondere einer Biopsie, identifizierten Bakterien zeigen. Eine Abstrichkultur liefert nicht die gleichen quantitativen Ergebnisse wie eine Biopsie. Bei sachgemäßer Durchführung lassen sich jedoch die Mikroben identifizieren, die mit antimikrobiellen Maßnahmen bekämpft werden müssen.⁽⁴⁾

Vorteile der Durchführung einer Abstrichkultur:⁽⁴⁾

• Weniger invasiv als eine Biopsie
• Kann leicht vom Kliniker am Krankenbett durchgeführt werden
• Liefert schnellere Ergebnisse, die zeitnahere gezielte antimikrobielle Interventionen ermöglichen

Bitte sehen Sie sich das folgende optionale 7-minütige Video an, in dem die Schritte der Wundabstrichkultur mittels Levine- und Z-Technik sowie ein Überblick über die Vorbereitung und Dokumentation erläutert werden.

⁽¹³⁾

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen:

• Link zum International Wound Infection Institute (IWII) Committee’s Wound Infection In Clinical Practice (verfügbar in Englisch, Französisch, Arabisch und Spanisch)

Zusätzliche empfohlene Lektüre:

• Haesler E, et al. Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care, 2019; 28 (Sup 3b).
• Kirketerp‐Møller K, Stewart PS, Bjarnsholt T. The zone model: A conceptual model for understanding the microenvironment of chronic wound infection. Wound Repair and Regeneration. 2020 Sep;28(5):593-9.
• Vestby LK, Grønseth T, Simm R, Nesse LL. Bacterial biofilm and its role in the pathogenesis of disease. Antibiotics. 2020 Feb 3;9(2):59.

Referenzen(edit | edit source)