Syndesmosenverletzungen am Sprunggelenk

Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Helene Simpson
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska, Jess Bell und Kim Jackson

Definition(edit | edit source)

Eine Syndesmose ist „ein Gelenk, an dem zwei Knochen durch Bänder zusammengehalten werden.“(1) Die Syndesmosis tibiofibularis (distale tibiofibulare Syndesmose) wird von zwei Knochen, der konkaven Tibia (Schienbein) und der konvexen Fibula (Wadenbein), und vier Bändern gebildet.(2) Die Bänder, die die Knochen miteinander verbinden, sind das Ligamentum tibiofibulare anterius, das Ligamentum tibiofibulare posterius, das Ligamentum tibiofibulare transversum und das Ligamentum tibiofibulare interosseum.(2) Die Begrenzungen der Syndesmose des Sprunggelenks sind nicht eindeutig definiert. Nach Kelikan und Kelikan(3) sind die Begrenzungen des distalen tibiofibularen Gelenks jedoch der Ursprung der tibiofibulären Bänder an der Tibia und ihr Ansatz am Malleolus lateralis.(2)

Laterale Bänder des Sprunggelenks

Bänder des Sprunggelenks (posteriore Sicht)

Klinisch relevante Anatomie ( edit | edit source )

Das Tuberculum anterius tibiae bildet den vorderen Rand des Syndesmosengelenks, während das Tuberculum posterius tibiae dessen hinteren Rand bildet. Da das Tuberculum anterius stärker ausgeprägt ist als das Tuberculum posterius, verhindert es, dass die distale Fibula nach anterior gleitet. Die Tibia und die Fibula haben an der Basis der Syndesmose vollständigen Kontakt. Dieser Bereich, die so genannte tibiofibulare Kontaktzone, ist von 0,5-1 mm dickem hyalinem Knorpel bedeckt. Zwischen der distalen Tibia und der Fibula befindet sich eine synoviale Ausstülpung (Recessus), die bei einer akuten Verletzung einreißen kann. Dies würde das Lig. tibiofibulare anterius betreffen.(2)

Das Lig. tibiofibulare anterius, das oberflächlich liegt, ist das schwächste Glied der vier Bänder, aus denen die distale tibiofibulare Syndesmose besteht. Es kann die Kräfte der Außenrotation der Fibula nicht überwinden.(2)

Das starke Lig. tibiofibulare posterius verläuft vom posterioren Aspekt des Malleolus medialis bis zum Tuberculum posterius fibulae.(2) Eine übermäßige Supination-Eversion, Pronation-Eversion oder Pronation-Abduktion kann zu einer Ruptur dieses Bandes oder (häufiger) zu einer Abrissfraktur am posterioren Malleolus führen.

Das Ligamentum tibiofibulare transversum verläuft zwischen dem proximalen Rand der Fossa malleoli lateralis und dem dorso-distalen Rand der Tibia. Es kann bis zum dorsalen Aspekt des Malleolus medialis verlaufen.(2) Es hat eine ähnliche Funktion wie das Labrum an der Schulter, da es den postero-inferioren Rand der Tibia verlängert.

Die Membrana interossea erstreckt sich zwischen Tibia und Fibula und geht allmählich in ein Band über. Nicht jeder Mensch hat dieses Band. In einigen Fällen ist es nicht vorhanden, während es in anderen Fällen stark ausgeprägt ist. Das Ligamentum tibiofibulare interosseum wirkt wie eine Sprungfeder und trennt den medialen und lateralen Malleolus während der Dorsalextension im Talokruralgelenk voneinander. Es ermöglicht eine Abwärtsbewegung der Fibula unter Belastung.(4)

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Bänder, die die distale tibiofibulare Syndesmose stabilisieren:

  • eine übermäßige Bewegung der Fibula in mehrere Richtungen, einschließlich anteroposteriorer und lateraler Translation, kraniokaudaler Translation sowie Innen- und Außenrotation verhindern;(5)
  • die Integrität zwischen der distalen Tibia und Fibula aufrechterhalten;(4)
  • die Verbreiterung der Malleolengabel des Sprunggelenks unter vollem Körpergewicht auf maximal 1 mm begrenzen. Nach Harris und Fallat(6) „führt jeder weitere 1 mm in der Öffnung der Malleolengabel des Sprunggelenks zu einer Verringerung der Kontaktfläche des Tibiotalargelenks um 42 %“, was mit einer Instabilität des Gelenks einhergeht;(6)
  • eine Rotation der Fibula um 3-5 Grad in Dorsalextension und Plantarflexion des Sprunggelenks ermöglichen.(4)

Bänder der Syndesmose

Syndesmosenverletzung / pathologischer Prozess ( edit | edit source )

Die langfristige Folge einer Sprunggelenkdistorsion ist eine Instabilität des Sprunggelenks; bei 40 % der Patienten bleibt die Instabilität ein Problem. 8 % aller Sprunggelenkdistorsionen führen zu einer Verletzung der distalen tibiofibularen Syndesmose.(4) Gelenkfrakturen können mit Syndesmosenverletzungen verbunden sein. Syndesmosenverletzungen treten häufig bei den folgenden Bewegungen auf:(4)

  • der Fuß befindet sich in fixierter Position und das Sprunggelenk befindet sich in Dorsalextension. Bewegung: Außenrotation des Fußes, während sich die Tibia nach innen dreht;
  • der Fuß befindet sich in fixierter Position und das Sprunggelenk befindet sich in Dorsalextension. Bewegung: Innenrotation des Fußes, während sich die Tibia nach außen dreht;
  • Lauf- und Sprungsportarten, bei denen der Fuß des Spielers stehen bleibt und er nach vorne fällt.

Ein Patient mit einer Syndesmosenverletzung zeigt in der Regel folgende Symptome:(4)

  • Schwellung rund um das Sprunggelenk;
  • Schmerzen im Bereich des Lig. tibiofibulare anterius bei aktiver und passiver Außenrotation des Fußes und forcierter Dorsalextension;
  • Gang mit angehobener Ferse, um Schmerzen bei der Abdruckphase zu vermeiden;
  • Hämatom entlang der Tibia.

Klassifikation von Syndesmosenverletzungen ( edit | edit source )

Chronologische Einteilung:(7)

  • Akut (innerhalb der ersten drei Wochen nach der Verletzung)
  • Subakut (drei Wochen bis drei Monate)
  • Chronisch (länger als drei Monate)

West Point Ankle Grading System:(4)(7)

  • Das System berücksichtigt den Grad der Instabilität, die Belastbarkeit, das Ausmaß des Ödems, die Lokalisation der Druckempfindlichkeit, die Reaktion auf Provokationstests und die Evidenz einer Verbreiterung im Röntgen.
  • Grad 1: leicht, keine Instabilität. Squeeze- und Außenrotationstest sind negativ. Der Patient kann ein Hämatom anterior des Gelenks und eventuell entlang der Tibia haben.
  • Grad 2: mittelschwer, einige Anzeichen für Instabilität. Squeeze- und Außenrotationstest sind positiv – der Patient klagt über starke Schmerzen und Gehunfähigkeit. Starke Schwellung des Unterschenkels, oft entlang der Muskelbäuche der Mm. Peronaei. Anteriores Hämatom am Unterschenkel.
  • Grad 3: Eindeutige Instabilität und positive Röntgenbilder (reduzierte Überlappung, offensichtliche Verbreiterung). Fraktur vorhanden.

Diagnostische Verfahren / Spezielle Tests ( edit | edit source )

Röntgenbild der Syndesmose

Diagnostische Verfahren ( edit | edit source )

Konventionelles Röntgen

  • Anteroposteriore (a.-p.-) Ansicht und „mortise-view“
  • Die drei am häufigsten verwendeten Techniken zur Beurteilung dieser Verletzung sind: „ligne claire“ nach Chaput (tibiofibular clear space – TFCS), die tibiofibulare Überlappung (tibiofibular overlap – TFO) und die mediale Gelenkspaltweite (medial clear space – MCS). Der normale tibiofibulare Raum beträgt mehr als 6 mm in der a.-p.-Ansicht und mehr als 1 mm im „mortise-view“
  • Nach Krähenbühl et al.(8) ist ein konventionelles Röntgen nicht zuverlässig bei der Vorhersage von Syndesmosenverletzungen
  • Nach den Ergebnissen von Chun et al.(9) hat das einfache Röntgenbild eine hinreichende Spezifität

Computertomographie (CT)

  • Die tibiofibulare Weite (axiale Aufnahmen) wird am häufigsten verwendet
  • Höhere Sensitivität für die Erkennung von Positionsfehlern (Tibia und Fibula)
  • Ermöglicht eine detaillierte Beurteilung des syndesmotischen Intervalls
  • Laut einer systematischen Übersichtsarbeit von Chun et al.(9) haben CT-Aufnahmen „eine hohe Sensitivität und Spezifität, unabhängig von Begleitfrakturen“(9)
  • Ein CT unter Belastung sollte durchgeführt werden, wenn der Patient in der Lage ist, seinen Fuß zu belasten(10)
  • Laut Malhotra et al.(11) hilft ein CT unter Belastung bei der funktionellen Beurteilung von Syndesmosenverletzungen

Diagnostischer Ultraschall

  • Kann Syndesmosenverletzungen bei einer tibiofibularen Spaltverbreiterung bzw. TFCS von ≥6,0 mm erkennen(12)

Magnetresonanztomographie (MRT)

  • Die gewonnenen Messungen erreichen eine Sensitivität und Spezifität von nahezu 100 %(8)
  • Ähnliche Genauigkeit wie bei Befunden des arthroskopischen Goldstandards(9)
  • Kann begleitende Weichteilverletzungen und osteochondrale Läsionen erkennen(4)

Spezielle Tests ( edit | edit source )

  • Außenrotationstest nach Kleiger
    • Provoziert eine laterale Verschiebung der Fibula(4)
    • Der Test wird in 90 Grad Knieflexion und Neutralstellung des Sprunggelenks durchgeführt, indem eine Außenrotationskraft auf den betroffenen Fuß und das Sprunggelenk ausgeübt wird. (13)
    • Der Test ist positiv, wenn Schmerzen im Bereich der distalen Tibia und Fibula auftreten(4)

(14)

  • Squeeze-Test
    • Wird durchgeführt, indem Tibia und Fibula oberhalb der Verletzung zusammengedrückt werden
    • Er hilft, die Integrität der Membrana interossea und der syndesmotischen Bänder zu beurteilen
    • Bei einer Fibulafraktur treten Schmerzen entlang des Fibulaschafts auf
    • Bei Syndesmosenverletzungen treten die Schmerzen entlang der distalen tibiofibularen Syndesmose auf

(15)

  • Dorsalextensions-Kompressionstest
    • Das Sprunggelenk befindet sich in maximaler Dorsalextension und der Patient belastet. Es wird eine mediolaterale Kompression ausgeübt.
    • Dieser Test ist positiv, wenn die Schmerzen in der Dorsalextension abnehmen oder das Bewegungsausmaß der Dorsalextension zunimmt.

(16)

Management / Behandlung ( edit | edit source )

Allgemeine Grundsätze ( edit | edit source )

Im Bezug auf die Behandlung von Syndesmosenverletzungen steht nur begrenzte Literatur zur Verfügung. Es ist wichtig, die folgenden Punkte zu beachten:(4)

  1. Seien Sie vorsichtig, da Sie eine instabile Struktur behandeln
  2. Befolgen Sie die gleichen Grundsätze wie bei der Rehabilitation einer chronischen Sprunggelenkinstabilität:
    • vermeiden Sie frühzeitige Inversion und Eversion;
    • vermeiden Sie eine extreme Dorsalextension;
    • vermeiden Sie in den ersten zwei Wochen eine extreme Plantarflexion;
    • beschränken Sie die Gewichtsbelastung auf eine Entlastung mit Gehstützen für ein bis drei Wochen;
    • steigern Sie die Gewichtsbelastung innerhalb von vier bis sechs Wochen zur Vollbelastung;
    • beginnen Sie mit einem Walker bzw. „Astronautenschuh“ und gehen Sie bei nachlassenden Schmerzen zu einer Orthese über;
    • überwachen Sie die Schmerzen und gehen Sie je nach Schmerzgrenze des Patienten vor;
    • vermeiden Sie eine zu starke Pronation, wenn Sie mit belasteten Übungen beginnen.

Grad 1 und Grad 2 ( edit | edit source )

Bei Verletzungen der Grade 1 und 2 (basierend auf dem West Point Ankle Grading System) sollte eine konservative Behandlung durchgeführt werden. Der Patient benötigt möglicherweise eine sechs- bis achtwöchige Rehabilitationsphase:(4)

  • bestimmen Sie die Integrität des medialen Bandes. Im Falle eines Bänderrisses sind die Ergebnisse im Allgemeinen schlecht;
  • eine mehr als zehntägige Ruhigstellung ist erforderlich. Halten Sie bis zu drei Wochen lang eine Entlastung beim Gehen ein und steigern Sie dann je nach Schmerzgrenze;
  • beginnen Sie mit der funktionellen Mobilisation unter Verwendung einer Knöchel-Fuß-Orthese (ankle-foot-orthosis – AFO) oder einer halbstarren Orthese;
  • verwenden Sie beim Gehen einen Fersenkeil, um den Abstoß zu verringern;
  • Übungsbeispiele:
    • Auf einem Pezzi-Ball sitzen und Übungen für den Oberkörper durchführen
    • Auf einem Pezzi-Ball sitzen und sich vorwärts und rückwärts bewegen
    • Brücke (Bridging) auf dem Ball

Sitzen auf dem Ball: Übungen für den Oberkörper

Sitzen auf dem Ball: sich vorwärts und rückwärts bewegen

Grad 2 ( edit | edit source )

  • Eine Rückkehr zum Sport ist nach 6 bis 8 Monaten möglich
  • Eine erneute MRT-Untersuchung wird innerhalb von sechs Wochen oder weniger empfohlen, wenn eine konservative Behandlung keine Besserung bringt
  • Eine Überweisung an einen Spezialisten kann erforderlich sein, wenn die Syndesmose mechanisch instabil ist und eine Operation erforderlich scheint
  • Für die postoperative Behandlung muss der Patient sechs bis acht Wochen nach der Operation eine Teilbelastung einhalten

Ressourcen(edit | edit source)

  1. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

Referenzen(edit | edit source)

  1. Cambridge Advanced Learner’s Dictionary & Thesaurus. Cambridge University Press (last accessed 8.08.2022). Available from https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/syndesmosis
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.
  3. Kelikian H, Kelikian S. Disorders of the Ankle.Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985. pp. 4–8.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 Simpson H. Ankle Syndesmosis Injury Course. Physiopedia 2022
  5. Anand Prakash A. Anatomy of Ankle Syndesmotic Ligaments: A Systematic Review of Cadaveric Studies. Foot Ankle Spec. 2020 Aug;13(4):341-350.
  6. 6.0 6.1 Harris J, Fallat L. Effects of isolated Weber B fibular fractures on the tibiotalar contact area. J Foot Ankle Surg. 2004 Jan-Feb;43(1):3-9.
  7. 7.0 7.1 Del Buono A, Florio A, Boccanera MS, Maffulli N. Syndesmosis injuries of the ankle. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):313-9.
  8. 8.0 8.1 Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, Barg A. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal radiology. 2018 May;47(5):631-48.
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Chun DI, Cho JH, Min TH, Yi Y, Park SY, Kim KH, Kim JH, Won SH. Diagnostic accuracy of radiologic methods for ankle syndesmosis injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2019 Jul 3;8(7):968.
  10. de Albornoz PM, Monteagudo M. Pathomechanics of Syndesmotic Injuries. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2021 Oct 20;8(4):163.
  11. Malhotra K, Welck M, Cullen N, Singh D, Goldberg AJ. The effects of weight bearing on the distal tibiofibular syndesmosis: A study comparing weight bearing-CT with conventional CT. Foot Ankle Surg. 2019 Aug;25(4):511-516.
  12. Fisher CL, Rabbani T, Johnson K, Reeves R, Wood A. Diagnostic capability of dynamic ultrasound evaluation of supination-external rotation ankle injuries: a cadaveric study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Oct 30;20(1):502.
  13. Molinari A, Stolley M, Amendola A. High ankle sprains (syndesmotic) in athletes: diagnostic challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29:130-8.
  14. Russ Hoff. Kleiger’s Test or External Rotation Test. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=LnB1fta_rQA (last accessed 11/08/2022)
  15. PTP621 2014. Squeeze Test (Foot/Ankle). 2015 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=fAy8BVy6QTQ (last accessed 11/08/2022)
  16. CRTechnologies. Dorsiflexion Compression Test (CR). 2011 Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GnRVUOQF7mA (last accessed 11/08/2022)


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