VKB-Rehabilitation – Erneute Verletzungen und Return-To-Sport-Tests

Erneute VKB-Verletzung ( edit | edit source )

Trotz der Fortschritte bei den Operationsverfahren sind die Ergebnisse nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands (VKB) nach wie vor nicht optimal. Weniger als 50 % der Sportler sind in der Lage, ihr Leistungsniveau von vor der Verletzung wieder zu erreichen.(1) Für diejenigen, die erfolgreich zum Sport zurückgekehrt sind, bleibt eine erneute VKB-Ruptur ein Risikofaktor.

Die Inzidenz eines Kreuzbandrisses in den ersten zwei Jahren nach der Rekonstruktion ist schätzungsweise sechsmal höher als bei Personen, die keine VKB-Verletzung erlitten haben. Bei weiblichen Sportlern ist diese Inzidenz dazu noch wesentlich höher.(2) In einer Studie wurde berichtet, dass sich 29,5 % der VKB-operierten Patienten innerhalb von 24 Monaten eine erneute Verletzung zuzogen. Dabei geschah bei 20,5 % eine Ruptur auf der vormals gesunden, kontralateralen Seite, während bei 9 % das operierte Kreuzband eine Reruptur erlitt.(2) Das Risiko einer Wiederverletzung besteht bis zu 5 Jahre nach der Verletzung.(3) Auf der transplantierten Seite ist die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Ruptur geringer, wenn der Patient die Return-to-Play-Tests besteht, doch scheint sich dies nicht auf die kontralaterale Seite auszuwirken.(4)

Risikofaktoren für erneute Verletzungen ( edit | edit source )

Die Risikofaktoren für primäre und sekundäre VKB-Verletzungen sind in der Literatur umfassend untersucht worden. Biomechanische Faktoren wie eine anormale Belastungsverteilung im Knie, erhöhtes externes Knieabduktionsmoment bei Frauen(5)Unterschiede von Seite zu Seite in den unteren Extremitäten, Verschiebung des Rumpfes in der Frontalebene(6) und eine geringere Aktivierung der Flexoren der unteren Extremitäten beim Vertikalsprung(5) sind mit VKB-Verletzungen in Verbindung gebracht worden.

Kraftdefizite des M. quadriceps femoris sind ein häufiges Problem, das nach einer Operation bestehen bleibt.(7) Sie äußern sich durch anormale Belastungsmuster beim Gehen und bei sportlichen Aktivitäten. Bei Sportlern ist nach einer VKB-Rekonstruktion ein Defizit der Quadrizepskraft von etwa 20 % im Vergleich zur Gegenseite festgestellt worden. Jedoch ist selbst ein Quadrizeps-Index von 90 % nicht unbedingt mit einer normalen neuromuskulären Kontrolle gleichgestellt.

Vier Defizite in der neuromuskulären Kontrolle wurden als Risikofaktoren für eine zweite VKB-Verletzung angesehen:(5)

Asymmetrien in der Kinematik und Unterschiede im Momentarm zwischen den Gelenken der betroffenen und nicht betroffenen Seite sind ein weiterer Faktor, der auch noch Jahre nach der Operation auftritt.(8) Eine Asymmetrie des Oberschenkelumfangs von mehr als 2,5 cm zwischen den Seiten bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr erwies sich als signifikanter Prädiktor für eine erneute Verletzung. (9)

Anormale Bewegungsmuster sind oft beidseitig vorhanden und äußern sich durch Veränderungen in der Kinetik und Kinematik beider Knie. Studien berichten über höhere Spitzenwerte des Kniewinkels, der Drehmomente und Gelenkkräfte im Vergleich zu Kontrollen.(7) Dreidimensionale biomechanische Analysen und Haltungsstabilitätstests ergaben Veränderungen des Hüftrotationsmoments bei der Landung auf der nicht betroffenen Seite, Kniebewegungen in der Frontalebene bei der Landung, Asymmetrien des Kniemoments in der Sagittalebene beim initialen Kontakt und Defizite bei der Haltungsstabilität auf der operierten Extremität.(10)

Die Entwicklung kompensatorischer Strategien der nicht betroffenen Hüfte gilt als wichtigster Prädiktor für das Risiko bei Sportlern, die innerhalb des ersten Jahres nach dem Return to Play eine zweite VKB-Verletzung erlitten haben.(10) Daher ist es notwendig, beide Extremitäten in die Rehabilitation einzubeziehen.(7)

Das Geschlecht kann ein Faktor sein, der zu einer sekundären VKB-Verletzung beiträgt. Laut einer 15-Jahres-Kohorte ist die Wahrscheinlichkeit einer Transplantatruptur bei Männern größer.(11) In einer anderen Studie wurde kein Unterschied zwischen den Geschlechtern bei der Ruptur des Transplantats festgestellt, allerdings war die Inzidenz einer kontralateralen Verletzung bei Sportlerinnen höher.(12)

Junge Sportler haben ein höheres Risiko, sich erneut zu verletzen und auch kontralaterale Verletzungen zu erleiden.(7)

Es hat sich gezeigt, dass eine frühe Rückkehr zum Sport (Return to Sport) von weniger als 9,5 Monaten nach der Operation ein signifikanter Prädiktor für eine erneute Verletzung ist.(9)

Prävention erneuter Verletzungen ( edit | edit source )

Eine Wiederverletzung und die Notwendigkeit einer zweiten VKB-Rekonstruktion stellen für das Kniegelenk ein Risiko für verheerende Komplikationen wie Arthrose und Instabilität dar und erschweren die Rückkehr zum Sport. Etwa 25 % der Sportler unterziehen sich innerhalb von 6 Jahren nach der ersten VKB-Revision einer zweiten Revision.(13)

Das Verständnis der Risikofaktoren, die mit einer Wiederverletzung einhergehen, ist wichtig, um alle Defizite im Rehabilitationsprogramm anzugehen.

Die bilaterale Symmetrie des Quadrizeps ist für die Rückkehr zum Sport und die Vorbeugung künftiger erneuter Verletzungen von wesentlicher Bedeutung. Das Hamstring-Quadrizeps-Kraftverhältnis ist ein weiterer wichtiger Faktor, der bei der Rehabilitation berücksichtigt werden muss. Ziel ist es, vor der Rückkehr zum Sport eine mindestens 85%ige Kraftsymmetrie zwischen beiden Muskelgruppen zu erreichen.(7)

Einbeinige plyometrische Tests können dem Kliniker einen Überblick über die Funktionsfähigkeit der verletzten Extremität und die Unterschiede zwischen beiden Seiten geben. Die Ergebnisse dieser Tests sollten bei der Ausarbeitung des Rehabilitationsplans berücksichtigt werden.(7)

In einer Studie wurde berichtet, dass 38,2 % der Sportler, die die Kriterien für die Rückkehr zum Sport nicht erfüllten, erneut Verletzungen erlitten, gegenüber 5,6 % derjenigen, die die Kriterien erfüllten. Dieselbe Studie schätzte, dass die Wiederverletzungsrate am Knie bei Patienten, die die Kriterien für die Rückkehr zum Sport erfüllen, um 84 % sank.(14)

Spielt das Timing eine Rolle bei der Prävention einer erneuten Verletzung?

In einer Studie wurde eine signifikante Verringerung des Risikos um 51 % für jeden Monat, um den die Rückkehr zum Sport hinausgezögert wurde, bis 9 Monate nach der Operation festgestellt. Danach wurde keine weitere Risikominderung mehr beobachtet. Die Verzögerung der Rückkehr zum Sport auf 9 Monate gibt dem Sportler genügend Zeit, um wieder fit zu werden und alle sportartspezifischen Übungen zu trainieren, die notwendig sind, um Instabilität und künftige Wiederverletzungen zu vermeiden.(14)

Eine andere Studie plädiert dafür, die Rückkehr zum Spiel (Return to Play) für besonders junge Sportler um zwei Jahre nach der VKB-Rekonstruktion zu verschieben. Dies ist auf die erhöhte Wahrscheinlichkeit einer zweiten VKB-Verletzung innerhalb von zwei Jahren nach der Operation sowie auf die Tatsache zurückzuführen, dass sich die biologische Gesundheit und Funktion des Kniegelenks nach zwei Jahren eher dem Ausgangszustand annähert. (15)

Der Einfluss von psychologischen Faktoren

Schmerzbezogene Angst spielt eine Schlüsselrolle bei der Unterscheidung von Sportlern, die möglicherweise nicht in der Lage sind, das Niveau von vor der Verletzung zu erreichen. Es wird angenommen, dass mangelndes Vertrauen und die Angst vor einer erneuten Verletzung die Funktion beeinflussen.(16) Aus diesen Gründen muss die Bewertung dieser Faktoren in den Rehabilitationsplan aufgenommen werden.(17)

Das Modell der Angst-Vermeidung, die Selbstwirksamkeitstheorie, Stress, soziale Unterstützung und die sportliche Selbstidentität erklären die Unfähigkeit von Sportlern, bei voller Funktionsfähigkeit in den Sport zurückzukehren, und sind prädiktiv für die Ergebnisse nach der Operation.(18)

Auch die Motivation spielt eine Rolle, wenn es darum geht, einen Sportler in den Rehabilitationsplan einzubinden (45 % der Sportler auf Vereinsebene brechen die begleitete Rehabilitation bis 3 Monate nach der VKB-Rekonstruktion ab(14)) und auch alle Phasen der Reha bis zur Rückkehr zum Sport zu durchlaufen. Ein Sportler kann sich bereit und wettbewerbsfähig fühlen, bevor er alle Phasen durchlaufen hat, und er kann die Rehabilitation abbrechen, bevor er alle erforderlichen Kriterien für die Rückkehr zum Sport erfüllt hat. Qualitativ hochwertige Patientenedukation, Zielsetzung, häufiges Feedback und Individualisierung des Rehabilitationsplans werden empfohlen, um die Motivation zu fördern.(19)

Vorhersage der funktionellen Ergebnisse nach der Operation ( edit | edit source )

Faktoren wie Alter, Geschlecht, Body-Mass-Index (BMI), Rauchen, Begleitverletzungen und körperliche Beeinträchtigungen vor und nach der Operation haben einen Einfluss auf die zu erwartenden Ergebnisse nach der Operation. Sie erklären jedoch nicht die Varianz der Kniefunktion nach VKB-Rekonstruktion und Rehabilitation. Kürzlich wurde gezeigt, dass es eine starke Korrelation zwischen der Quadrizepskraft im Frühstadium und der Quadrizepskraft im Spätstadium gibt. Je früher die Kraft wiederhergestellt wird, desto besser ist die spätere Leistungsfähigkeit des Patienten.(20)(21)

Logerstedt et al(22) berichteten, dass einbeinige Sprungtests, die 6 Monate nach einer VKB-Rekonstruktion durchgeführt werden, die Wahrscheinlichkeit eines erfolgreichen oder erfolglosen Ergebnisses 1 Jahr nach einer VKB-Rekonstruktion vorhersagen können. Von den 4 Sprungtests waren der 6-m Timed Hop Test und der Crossover Hop Test die besten Prädiktoren. Der 6-m Timed Hop Test fordert die neuromuskuläre Kontrolle des Knies heraus und hebt dadurch Asymmetrien hervor. Wenn diese Tests 6 Monate nach der Operation durchgeführt werden, bevor das sportartspezifische Training wieder aufgenommen wird, bleibt genügend Zeit, um Defizite zu beheben, die zu einer erneuten Verletzung beitragen können.

Die folgenden Faktoren können, falls vorhanden, eine Rückkehr zum Zustand vor der Verletzung vorhersagen:(23)

  • Geringerer Kniegelenkerguss
  • Weniger Episoden eines „Giving-Way“-Phänomens des Knies
  • Geringere Intensität der Knieschmerzen
  • Höheres Verhältnis Drehmoment/Körpergewicht des Quadrizeps (Peak torque/Body weight, DMM/kg)
  • Höhere Punktzahl auf dem IKDC-Evaluationsbogen
  • Geringeres Maß an Kinesiophobie

Return to Sport – Rückkehr zum Sport ( edit | edit source )

Angesichts der hohen Inzidenz von Wiederverletzungen und der Evidenz für schlechte Ergebnisse bei der Revision von VKB-Rekonstruktionen ist ein Protokoll für die Rückkehr zum Sport (Return to Sport – RTS) erforderlich.

Myer et al.(24) schlugen vier Stufen eines fortgeschrittenen Rehabilitationsprotokolls vor, um die bei Sportlern nach einer VKB-Rekonstruktion häufig auftretenden Defizite zu beheben:

Stufe 1: Dynamische Stabilisation und Core-Kräftigung

Stufe 2: Funktionelle Kräftigung

Stufe 3: Entwicklung der Schnellkraft

Stufe 4: Symmetrie der sportlichen Leistung

Ziel dieses Protokolls ist es, die Funktionsfähigkeit der Sportler optimal wiederherzustellen, indem neuromuskuläre Defizite gezielt angegangen werden, um die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Verletzung zu minimieren.

In allen Stufen ist die Überwachung von Überlastungserscheinungen von entscheidender Bedeutung, um nachteilige Auswirkungen zu verhindern.(24)

Stufe I: Dynamische Stabilisation und Core-Kräftigung ( edit | edit source )

Ziele dieser Stufe:

  • Verbesserung der Funktion im belasteten Einbeinstand, um größere Winkel der Knieflexion zu tolerieren.
  • Verbesserung der Symmetrie der unteren Extremitäten
  • Verbesserung des Haltungsgleichgewichts in der einbeinigen geschlossenen Kette.

Eine starke Core-Muskulatur ermöglicht es dem Sportler, die Abbremsung des Massenschwerpunkts mit einer ausbalancierten Körperhaltung zu kontrollieren und seine Masse durch kontrollierte Kraft schnell zu beschleunigen. Schwäche und Defizite in der Rumpf- und Hüftmuskulatur korrelieren mit biomechanischen Anomalien und VKB-Verletzungen, insbesondere bei Sportlerinnen.(5)(25)

Vor dem Core-Krafttraining sollten Gleichgewicht, Propriozeption und Gangabweichungen gut angegangen werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass ein Sportler zwar über ein volles anatomisches Bewegungsausmaß verfügen kann, bei funktionellen Aktivitäten jedoch trotzdem Asymmetrien und Defizite auftreten können.(24) Die Behebung dieser Defizite ermöglicht eine Steigerung der Geschwindigkeit und Intensität des Laufens ohne Schmerzen und erneute Verletzungen. Defizite in der Schrittrhythmik und Symmetrie können durch die akustische Überwachung des Fußkontakts festgestellt werden. Schmerzen, insbesondere patellofemorale Schmerzen, oder Bewegungseinschränkungen sind Faktoren, die zu einem unausgewogenen Laufbild beitragen. Das Rückwärtsgehen bzw. -laufen ist eine Möglichkeit, die patellofemoralen Schmerzen zu verringern und dem Sportler zu helfen, in diesem Stadium Fortschritte zu machen sowie die Quadrizepskraft zu erhöhen.(24)

Beispiele für Übungen, die in dieser Stufe eingesetzt werden können:

Single leg dead lift.jpg Bilateral knee balance on BOSU.jpg
Bridge on BOSU.jpg Wall squat with stability ball.jpg

Jeder Sportler benötigt je nach seinen individuellen Eigenschaften und seiner Sportart individuelle Variationen.

Die Intensität der Übungen sollte ständig verändert werden, um Gleichgewicht und Propriozeption zu fördern. Änderungen der Körperhaltung, Wechsel zwischen verschiedenen instabilen Untergründen, Änderungen der Geschwindigkeit, Hinzufügen einer sportartspezifischen Fertigkeit und/oder Hinzufügen einer unerwarteten Bewegung können allesamt Möglichkeiten sein, Stabilität und Gleichgewicht herauszufordern.

In einem Update über evidenzbasierte klinische Praxis werden folgende Empfehlungen ausgesprochen:(26)

  • Isometrische Übungen für den Quadrizeps gelten ab der ersten Woche nach der VKB-Rekonstruktion als sicher
  • Die exzentrische Kräftigung des Quadrizeps in einer geschlossenen kinematischen Kette 3 Wochen nach der VKB-Rekonstruktion gilt als sicher und führt im Vergleich zur konzentrischen Kräftigung zu einer größeren Verbesserung der Quadrizepskraft.
  • Es ist wichtig, das Krafttraining durch neuromuskuläres Training zu ergänzen, da es die selbstberichteten Ergebnismessungen verbessert.

Stufe II: Funktionelle Kräftigung ( edit | edit source )

Ziele dieser Stufe:

  • Verbesserung der Kraft der unteren Extremität in Situationen ohne Gewichtsbelastung
  • Verbesserung der Lastverteilung auf beide unteren Extremitäten bei Aktivitäten, die einen beidbeinigen Stand erfordern.
  • Verbesserung der Strategien zum Abbremsen der Kräfte bei der einbeinigen Landung

In dieser Phase werden das Core-Training und die Übungen zur dynamischen Stabilisation fortgesetzt und eine progressive Kräftigung der unteren Extremität eingeführt. Der Widerstand wird schrittweise und häufig erhöht, ohne die optimale Ausrichtung zu beeinträchtigen.

Rückwärtstraining, z. B. Rückwärtslaufen auf einem Laufband oder Rückwärtsspringen, erhöht nachweislich die funktionelle Aktivierung des Quadrizeps und begrenzt patellofemorale Schmerzen(27)(28)

Beispiele für Übungen, die in dieser Stufe eingesetzt werden können:

Lateral step down BOSU.jpg Single leg squat BOSU.gif
Table-top crunches.gif Single Leg Bridge on Ball.png
Hamstrings curl on swiss ball.gif Lateral lunges.gif

Stufe III: Entwicklung der Schnellkraft ( edit | edit source )

In dieser Stufe steht die Leistungsabgabe der unteren Extremität im Vordergrund. Außerdem werden die Ermüdungsresistenz der Sportler und die Ausführung plyometrischer Übungen mit guter Biomechanik trainiert.(24) Das Training umfasst beidbeinige plyometrische Sprünge mit mittlerer Intensität und einbeinige Sprünge mit niedriger Intensität.

Geben Sie dem Sportler Feedback und leiten Sie ihn an, weich zu landen und das Knie in der Frontalebene zu kontrollieren.

Die Kombination von plyometrischem Training mit Krafttraining verbessert Sprungleistung und Beinkraft.(29) Die Ergänzung durch neuromuskuläres Training mit Plyometrie, Core-Training und Schnelligkeitstraining führte zu sehr guten Ergebnissen bei den Leistungsmessungen.(24)

Beispiele für Übungen, die in dieser Stufe eingesetzt werden können:

Single leg X hop.jpg Barbell back squat.gif
Nordic hamstring curls.gif Lateral crunches.jpg
Jump Forward and Back.png Back extensio on swiss ball.jpg

Stufe IV: Symmetrie der sportlichen Leistung ( edit | edit source )

In dieser Phase werden die Sportler darin trainiert, bei hochintensiven plyometrischen Übungen eine sichere Biomechanik (erhöhte Knieflexion und verringerte Knieabduktion mit symmetrischen Kräften und Bewegungen der Extremitäten) anzuwenden, eine symmetrische Schnellkraft auf beiden unteren Extremitäten zu erzeugen und das Vertrauen für die Aufrechterhaltung der dynamischen Kniestabilität bei hochintensiven Richtungswechseln zu verbessern.(24).

Verbales und visuelles Feedback sind in dieser Stufe wichtig.

Ein erhöhter Valguswinkel ist ein Faktor, der zu Verletzungen beiträgt, insbesondere bei Frauen. Die Valgus-Belastung des Knies kann sich bei unvorhergesehenen Cutting-Manöver verdoppeln. Indem die Sportler lernen, Bewegungstechniken anzuwenden, die bei Bewegungen, die eine hohe Belastung des Gelenks bewirken können, ein geringes Knieabduktionsmoment erzeugen, können sie letztlich das Verletzungsrisiko verringern.(24)

Beispiele für Übungen, die in dieser Stufe eingesetzt werden können:

Lunge jump.jpg

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RTS-Kriterien ( edit | edit source )

Es gibt Evidenz für Defizite in der Muskelkraft und im Gleichgewicht Monate nach der Operation sowohl im VKB-rekonstruierten Knie als auch in der kontralateralen Extremität.(35) Eine abnorme Kniekinematik wurde bis zu einem Jahr nach der Operation festgestellt.(36)

Eine systematische Übersicht von Barber-Westin und Kollegen(35) untersuchte die Kriterien für die Rückkehr zum Sport (RTS) in zahlreichen Studien und kam zu dem Schluss, dass ein Sportler über folgende Voraussetzungen verfügen muss, um die RTS-Freigabe zu erhalten:

  • Weniger als 10 % Defizit in der Kraft des Quadrizeps und der Hamstrings bei isokinetischen Tests bei 180°/sek und 300°/sek
  • Weniger als 15 % Defizit in der Symmetrie der unteren Extremitäten beim einbeinigen Hop-Test (Single Hop, Triple Hop, Crossover Hop und Timed Hop)(20)
  • Weniger als 3 mm erhöhte anteroposteriore Tibiaverschiebung beim Lachman-Test oder im Knie-Arthrometer,
  • Mehr als 60 % normalisierter Knieabstand beim Drop-Jump-Test auf Video
  • Kein Kniegelenkerguss
  • Volles Bewegungsausmaß des Knies
  • Normale Beweglichkeit der Patella,
  • Keine oder nur leichte patellare Krepitation,
  • Schmerzfreie Aktivitäten ohne Schwellungen.

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Der IKDC-Score (International Knee Documentation Committee) ist ein hervorragendes Instrument zur Bewertung der Kniefunktion und zur Unterscheidung zwischen hoher und niedriger Kniefunktion.(22)

Bei einbeinigen Hop-Tests werden verschiedene Messgrößen bewertet, wie zum Beispiel: Leistung, Kraft, neuromuskuläre Kontrolle, Vertrauen in die Extremität und die Fähigkeit, Belastungen im Zusammenhang mit sportartspezifischen Aktivitäten zu tolerieren. Mit diesen Tests können spezifische Defizite festgestellt werden, die es dem Kliniker ermöglichen, sie im Rehabilitationsplan zu berücksichtigen, und die auch einen Hinweis auf den Zeitpunkt der Rückkehr zum Sport geben(22).

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