Регіональний біль гомілки та стопи і відхилення у ходьбі

Головний редакторStacy Schiurring на основі курсу Damien Howell

Основний внесокStacy Schiurring, Kim Jackson, Lucinda hampton і Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Кінезіопатологічна модель (kinesiopathologic model) була розроблена спеціально для опису механічно пов’язаних процесів, які, як передбачається, впливають на розвиток та перебіг болю в нижній частині спини (БНЧС). Основна передумова полягає в тому, що БНЧС виникає в результаті повторного використання специфічних для певного напрямку (згинання, розгинання, ротація, бічне згинання або їх комбінація) стереотипних рухів і патернів позиціонування в поперековому відділі хребта. Модель припускає, що ці патерни виникають в результаті адаптації опорно-рухового апарату та нервової системи внаслідок багаторазового використання специфічних рухів та положень під час повсякденної активності. Характер і швидкість адаптації можуть бути змінені внутрішніми і зовнішніми умовами людини, наприклад, статевими, антропометричними особливостями або типовими видами активності людини. Одним з типових патернів є такий, у разі якого під час виконання руху (наприклад, нахилу вперед) або прийняття пози (наприклад, сидіння) поперековий відділ хребта рухається в доступному йому діапазоні в певному напрямку легше, ніж інші суглоби, зокрема колінний, кульшовий або грудного відділу хребта”(1)

Зверніть увагу на взаємопов’язаний характер м’язів і структур гомілки, гомілковостопного суглоба та стопи.

Метою фізичної терапії опорно-рухового апарату є визначення анатомічних структур, пов’язаних з болем, про який повідомляє пацієнт, орієнтуючись на його скарги. Фізичні терапевти використовують ортопедичні тести, щоб ідентифікувати джерела симптомів. Однак ці клінічні тести часто є непослідовними у своїй здатності точно ідентифікувати анатомічну причину симптомів пацієнта. Крім того, існує слабка кореляція між результатами візуальних обстежень та ідентифікацією джерела симптомів у разі відсутності травми або патології. Ці два твердження свідчать про те, що скелетно-м’язовий біль часто може бути анатомічно і структурно невизначеним. Кінезіопатологічний підхід є альтернативою цим більш традиційним методам діагностики. Цей підхід передбачає, що клінічна практика повинна керуватися ідентифікацією та модифікацією порушень кінематичного або моторного контролю в межах тієї чи іншої функції опорно-рухового апарату. Шляхом корекції порушених патернів руху до більш досконалого патерну руху, унікального для конкретної людини, можна зменшити відчуття болю і відновити функцію.(2)

Регіональний біль у гомілці(3)( edit | edit source )

Регіон болю Релевантні діагнози Очікувані відхилення у ходьбі
Гомілка
  • Занадто довгий крок
  • Збільшене розгинання коліна під час перекату через п’ятку або постановки стопи
  • Тривалий відрив п’ятки або затримка відриву п’ятки в завершальному етапі опорної фази
  • Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  • Збільшена пронація
  • Виворіт п’ятки (heel whip), медіальний або латеральний
Ахіллове сухожилля
  • Підвищений нахил тулуба або центру мас (ЦМ) вперед
  • Підвищене вертикальне коливання ЦМ (“підстрибуюча ходьба”)
  • Перетин стопою серединної лінії тіла під час ходьби та/або бігу
  • Тривалий або запізнілий відрив п’ятки (через збільшену довжину ахіллового сухожилля та/або литкового м’язу, внаслідок м’язової слабкості, стан після розриву ахіллового сухожилля, стан після подовження ахіллового сухожилля або через надмірно агресивні вправи на розтягування литкового м’яза)
  • Ранній відрив п’ятки (через те, що ахіллове сухожилля та камбалоподібний/литковий м’язи вкорочені та ригідні)
  • Збільшене розгинання стегна та пов’язане з цим розгинання коліна в завершальному етапі опорної фази
  • Надмірне відведення передньої частини стопи назовні по відношенню до лінії поступального руху стопи
  • Надмірна пронація

Регіональний біль у стопі(3)( редагувати редагувати джерело )

Регіон болю Релевантні діагнози Очікувані відхилення у ходьбі
Підошовна частина п’ятки

(для отримання додаткової інформації, будь ласка, дивіться спеціальні теми в кінці цієї статті)

Перший період “перекат через п’ятку” (“heel rocker”, контакт з п’яткою):

  • Занадто довгий крок
  • Повільний каденс
  • Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  • Збільшення вертикальних коливань ЦМ
  • Збільшення кута нахилу стопи відносно землі
  • Стопа може перетинати серединну лінію
  • Збільшення відведення передньої частини стопи назовні

Другий період “перекат через гомілковостопний суглоб” (“аnkle rocker”, перехід від контакту всієї стопи до контакту тільки переднім відділом стопи):

  • Збільшена пронація або відсутній механізм лебідки (windlass)
  • Відносно пізній відрив п’ятки або ранній відрив п’ятки
  • Збільшений відведення передньої частини стопи назовні по відношенню до лінії прогресії

Третій період “перекат через передню частину стопи” (“forefoot rocker”, під час завершального етапу опорної фази):

  • Надмірне тильне згинання першого плесно-фалангового суглобу (більше 65 градусів тильного згинання)
  • Зменшення тильного згинання великого пальця стопи або першого плесно-фалангового суглобу (менше 35 градусів тильного згинання)
  • Збільшене розгинання стегна під час завершального етапу опорної фази
  • Ранній відрив п’ятки або подовжений/затриманий/пізній відрив п’ятки
  • Збільшення відведення передньої частини стопи назовні
Великий палець
  • Hallux valgus
  • Біль у кісточці
  • Остеоартрит першого плесно-фалангового суглобу
  • Сесамоїдит
  • Остеохондрома плеснової кістки
  • Доброякісний екзостоз дистального відділу плеснової кістки
  • Збільшена пронація
  • Відсутність механізму “лебідки” (windlass)
  • Ходьба з кульгавістю
  • Збільшення відведення передньої частини стопи назовні
  • У разі сесамоїдиту: надмірне тильне згинання в завершальному етапі опорної фази.
  • У разі остеоартрозу: обмежений рух великого пальця стопи, зменшене тильне згинання в періоді перекату через передній відділ стопи (менше 35 градусів)
  • Змінений відрив п’ятки (може спостерігатися підйом п’ятки або ранній відрив п’ятки)
Передня частина стопи
  • Підвищений нахил тулуба або ЦМ вперед під час ходьби або бігу
  • Занадто довгий крок
  • Збільшена пронація
  • Відсутність механізму “лебідки” (windlass)
  • Виворіт п’ятки (heel whip), медіальний або латеральний

Окремі питання щодо ділянок гомілки та стопи( edit | edit source )

Синдром підошовного п’яткового болю ( edit | edit source )

Окремі міркування щодо синдрому підошовного п’яткового болю:(3)(7)

  • Професійні настанови та/або протоколи не містять рекомендацій щодо аналізу ходьби та тренувань
    • Наявні професійні настанови та протоколи описують процедури обстеження та лікування, які є клінічно ефективними для терапії синдрому підошовного п’яткового болю. Однак вони не рекомендують аналіз ходьби як частину процесу обстеження або тренування ходьби. Для фізичних терапевтів синдром підошовного п’яткового болю асоціюється з ходьбою, тому аналіз ходьби та тренування повинні бути частиною плану фізичної терапії.
  • Диференціальна діагностика синдрому підошовного п’яткового болю повинна враховувати тендинопатію внутрішніх підошовних м’язів-згиначів
  • Біль НЕ є показанням для виконання вправ, скерованих на розтягування
  • Обмеження амплітуди рухів є показанням для вправ, скерованих на розтягування

Можна розробити підкласифікацію синдрому підошовного п’яткового болю на основі рухів, які відбуваються під час трьох періодів фази опори. Ця підкласифікація створена за допомогою аналізу ходьби.(3)

Згідно з дослідженням доктора Jacquelin Perry, три часові періоди під час виконання опори складаються з:(8)

  1. Перекат через п’ятку (Heel rocker): період опори тільки на п’ятку, коли п’ятка контактує з землею. Може також називатися постановкою стопи (foot strike) або ударним навантаженням (impact loading).
  2. Перекат через гомілковостопний суглоб (Ankle rocker): період опори, коли вся стопа знаходиться в контакті з землею. Може також називатися серединою опорної фази (mid-stance).
  3. Перекат через передню частину стопи (Forefoot rocker): період опори, коли тільки передня частина стопи контактує з землею. Також може називатися завершальним етапом опорної фази (terminal stance).

Підкласифікація може базуватися на врахуванні дії сили на одиницю площі за час контакту під час фази опори:(3)

  • Сила, що діє: Під час ходьби оцінюється в 1,5 рази більше маси тіла. Під час бігу ця сила, за оцінками, збільшується до трьох разів від маси тіла.
  • Час: Під час ходьби опора на одну ногу становить дві третини часу опори; одна третина цього періоду може бути з подвійною опорою (на дві кінцівки). Залежно від швидкості ходьби, опора на одну кінцівку триває приблизно впродовж 0,6 секунд. Якщо фаза опори на одну кінцівку становить 0,6 секунди, то розділивши її на три отримуємо, що кожен період опори буде дуже швидким, приблизно по 0,2 секунди.

Періоди часу опори. Ділянка замальовані фіолетовим кольором – зони сили, що спрямовується на землю через стопу.

  • Період перекату через п’ятку: 1,5 ваги тіла припадає на відносно невелику ділянку п’ятки на дуже короткий проміжок часу.
  • Період перекату через гомілковостопний суглоб: сила, що діє на одиницю площі стопи відносно нижча, оскільки вона розподіляється на передню і задню частину стопи, більшу за площею, протягом дуже короткого періоду часу.
  • Період перекату через передній відділ стопи: сила на одиницю площі припадає на відносно невелику ділянку переднього відділу стопи протягом дуже короткого періоду часу.
  • Перший і останній періоди опори пов’язані з більшими ризиками, оскільки вони мають більшу дію сили на меншу площу тіла.

(3)

(3)
Часовий період опори Можливі відхилення у ходьбі
Перекат через п’ятку
  • Занадто велика довжина кроку
  • Повільний каденс
  • Гучна постановка стопи (Loud foot strike)
  • Збільшення руху центру мас вгору і вниз
  • Збільшення кута нахилу стопи відносно землі
  • Стопа перетинає серединну лінію
  • Збільшене відведення передньої частини стопи назовні відносно напрямку поступального руху стопи
Перекат через гомілковостопний суглоб
  • Збільшена пронація
  • Відсутність механізму “лебідки” (windlass)
  • Пізній або ранній відрив п’ятки
  • Збільшене відведення передньої частини стопи назовні відносно напрямку поступального руху стопи
Перекат через передню частину стопи
  • Збільшення або зменшення тильного згинання першого плесно-фалангового суглобу
  • Збільшене розгинання стегна на завершальному етапі опорної фази
  • Пізній або ранній відрив п’ятки
  • Збільшений розворот передньої частини стопи назовні або всередину відносно напрямку поступального руху стопи

Ефект лебідки( edit | edit source )

Згідно з дослідженням 2004 року,(9) опублікованим в Journal of Athletic Training:

  • “Лебідка” – це натягування мотузки або троса.
  • Підошовна фасція “імітує трос”, прикріплений між п’ятковою кісткою і плесно-фаланговими суглобами.
  • Тильне згинання під час пропульсивної фази ходьби підтягує підошовну фасцію навколо головок плеснових кісток. Це підтягування фасції скорочує відстань між п’ятковою кісткою і плесновими кістками для підняття медіальної частини поздовжнього склепіння. Це вкорочення підошовної фасції є відмінною рисою принципу механізму лебідки.
  • Від постановки п’ятки до перенесення ваги: пронація стопи збільшує відстань між п’ятковою кісткою і плесновими кістками. Це подовження призводить до розтягування підошовної фасції.
  • Від середини фази опори до пропульсивної фази (тобто період від кінця середини опорної фази, коли п’ятка піднімається, до відштовхування носком(10)): fвідбувається супінація стопи, внаслідок чого стопа стає жорстким плечем важеля, використовуючи механізм лебідки для виконання відштовхування під час ходьби. Як і під час пронації, сили, що генеруються під час супінації, також створюють напруження підошовної фасції.(9)

Тест лебідки:(3)

  • Тест на довжину підошовної фасції, пасивна структура
  • Тест на довжину внутрішніх м’язів стопи, активні структури
  • Під час виконання тесту буде видно (1) підйом склепіння, (2) незначну супінацію переднього відділу стопи, (3) незначну зовнішню ротацію великогомілкової кістки
  • Під час виконання тесту слідкувати за наявністю або відсутністю крепітації суглобів
  • Тест можна проводити як з навантаженням, так і без навантаження

Ви можете переглянути наступне коротке відео для отримання додаткової інформації про механізм лебідки, а також побачити, як виконується тест лебідки в положенні з опорним навантаженням та без опорного навантаження на ногу.

(11)

Різниця в довжині ніг( edit | edit source )

Розрізняють два види різниці в довжині ніг:(3)

  1. Анатомічна різниця довжини ніг: внаслідок фізичного кісткового вкорочення однієї з нижніх кінцівок
  2. Функціональна різниця довжини ніг: одностороння асиметрія однієї нижньої кінцівки без вкорочення кісткових компонентів. Деформація виникає в результаті змінених рухів в кульшовому, колінному та/або гомілковостопному суглобах.

Анатомічна різниця в довжині ніг може бути виміряна як в статиці, так і в динаміці. Також слід провести аналіз ходьби, щоб визначити, як людина пристосовується до цієї структурної варіації. Виявлення та оцінювання компенсаторних рухів допоможе розробити план фізичної терапії та терапевтичних втручань.

Можливі очікувані відхилення у ходьбі та/або компенсаторні рухи у разі різниці у довжині ніг:

Довша нога Коротша нога
Стопа Пронація Супінація
Гомілковостопний суглоб Тильне згинання Підошовне згинання стопи
Колінний суглоб Згинання Розгинання
Кульшовий суглоб
  • Згинання
  • Відведення
  • Внутрішня ротація
  • Розгинання
  • Приведення
  • Зовнішня ротація
Таз/Клубова кістка
  • Задня ротація
  • Латеральне опущення тазу
  • Передня ротація
  • Контрлатеральний підйом тазу

Ресурси(edit|edit source)

Додаткова рекомендована література:

Посилання(edit|edit source)

  1. Cholewicki J, Breen A, Popovich Jr JM, Reeves NP, Sahrmann SA, Van Dillen LR, Vleeming A, Hodges PW. Can biomechanics research lead to more effective treatment of low back pain? A point-counterpoint debate. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2019 Jun;49(6):425-36.
  2. Lehman GJ. The role and value of symptom-modification approaches in musculoskeletal practice. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Jun;48(6):430-5.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Howell, D, Lower Leg and Foot Regional Pain and Gait Deviations. Gait Analysis. Plus. 2022
  4. Bramah C, Preece SJ, Gill N, Herrington L. Kinematic characteristics of male runners with a history of recurrent calf muscle strain injury. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):732.
  5. Wang J, Mannen EM, Siddicky SF, Lee JM, Latt LD. Gait alterations in posterior tibial tendonitis: A systematic review and meta-analysis. Gait & Posture. 2020 Feb 1;76:28-38.
  6. Van Der Vlist AC, Breda SJ, Oei EH, Verhaar JA, de Vos RJ. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. British journal of sports medicine. 2019 Nov 1;53(21):1352-61.
  7. Shane McClinton PT, Bryan Heiderscheit PT, McPoil TG, Flynn TW. Physical therapist decision-making in managing plantar heel pain: cases from a pragmatic randomized clinical trial. Physiotherapy Theory and Practice. 2018 Jul 6.
  8. Perry, J. and Burnfield, J. (1992) Gait Analysis: Normal and Pathological Function. SLACK Incorporated, New Jersey.
  9. 9.0 9.1 Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. Journal of athletic training. 2004 Jan;39(1):77.
  10. Kawalec JS. 12 – Mechanical testing of foot and ankle implants. In Friss E, editor. Mechanical testing of orthopaedic implants. Woodhead Publishing, 2017. p231-53.
  11. YouTube. What is The Windlass Mechanism of The Foot? | James Dunne. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=vzTdSXgTCsY (last accessed 29/06/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси