Вступ до вестибулярної реабілітації

Оригінальний редактор Jess Bell на основі курсу Bernard Tonks
Основні авториJess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt, Rucha Gadgil, Nupur Smit Shah та Stacy Schiurring

Вступ(edit|edit source)

Анатомія вуха.png

Вестибулярна реабілітація – це науково обґрунтований підхід до терапії запаморочення, головокружінь, порушень рухової чутливості, рівноваги та постурального контролю, які виникають через вестибулярну дисфункцію.(1)

Пацієнти з вестибулярними порушеннями зазвичай мають проблеми зі стійкістю погляду, стабільністю рухів, рівновагою та контролем постави. Таким чином, вестибулярна реабілітація спрямована на усунення цих областей патології або дисфункції. Однак конкретний підхід до терапії буде залежати від патології та унікального стану кожного пацієнта.(1) Тому дуже важливо мати детальне розуміння вестибулярної системи при терапії цієї групи пацієнтів.

Епідеміологія(edit|edit source)

Вухо.jpeg

Вестибулярні розлади є значною проблемою в усьому світі. За оцінками, 35,4 відсотка північноамериканців у віці старше 40 років стикалися з тією чи іншою формою вестибулярної дисфункції. Імовірність виникнення вестибулярної дисфункції зростає з віком.(2)

Люди з вестибулярною дисфункцією у вісім разів частіше падають,(3) що є важливим, оскільки падіння пов’язані зі значною захворюваністю та смертністю(3) та економічними витратами.(4) Більше того, очікується, що кількість людей, які відчувають вестибулярну дисфункцію, буде зростати через старіння населення.(1)

Визначення запаморочення та головокружіння( редагувати | редагувати джерело )

Запаморочення і головокружіння не є взаємозамінними термінами:(1)

  • Запаморочення – це неспецифічний термін, який використовується для опису різноманітних відчуттів, таких як легке помутніння свідомості, дезорієнтація та переднепритомність(5)
  • Головокружіння – це особливий тип запаморочення, при якому виникає ілюзія руху в навколишньому середовищі (наприклад, обертання, кружляння)(1)

Головокружіння викликають як периферичні, так і центральні вестибулярні захворювання.(6) Воно часто має ротаційний характер (тобто кімната обертається навколо пацієнта), але можуть бути і лінійні порушення або, рідше, пацієнт може відчувати, що його тіло рухається відносно навколишнього середовища.(1)

Запаморочення і головокружіння – суто суб’єктивні явища. Не існує об’єктивних способів їх вимірювання, тому ключове значення має суб’єктивний анамнез пацієнта.(1)

Причини запаморочення( редагувати | відредагувати джерело )

Існує багато причин запаморочення, в тому числі:

  • Серцево-судинна дисфункція(1)
    • Інсульт – нещодавні повідомлення свідчать про те, що інсульт є основною причиною симптомів приблизно у 3-5 відсотків пацієнтів, які звертаються до відділень невідкладної допомоги із запамороченням/головокружінням.(7)
    • Ортостатична гіпотензія
    • Аритмії
  • Неврологічна дисфункція(1)
    • Розсіяний склероз (РС)(8) – Розсіяний склероз може імітувати вестибулярну дисфункцію та викликати такі симптоми, як запаморочення / головокружіння
  • Дисфункції зору(1)(9)
    • Будь-який стан, що впливає на зорове сприйняття, може спричинити запаморочення
    • Вони можуть виникати в оці (наприклад, дегенерація жовтої плями, катаракта), бути пов’язані із зоровим нервом або бути наслідком проблем із зоровим сприйняттям.
  • Психогенне запаморочення(1)
    • Запаморочення може спровокувати тривогу, а тривога може викликати запаморочення(9)
    • Однак не так часто зустрічаються суто психогенні запаморочення та головокружіння
  • Цервікогенне запаморочення (CGD)
    • Клінічний синдром, що характеризується наявністю запаморочення і пов’язаного з ним болю в шиї. Не існує точних клінічних або лабораторних тестів на цервікогенне запаморочення, тому воно є діагнозом виключення.(10)
    • NB М’язово-скелетні структури шийного відділу хребта (наприклад, сухожильні органи Гольджі, суглобові рецептори, м’язові веретена) зазвичай не можуть викликати відчуття головокружіння(1)
  • Порушення вестибулярного апарату(1)(11)(12)

Наступне відео містить додаткову інформацію про деякі поширені причини запаморочення.

(14)

Ознаки та симптоми вестибулярних розладів( редагувати | редагувати джерело )

  • Ністагм (мимовільний рух очей)
  • Головокружіння
  • Запаморочення
  • Дисбаланс або атаксія
  • Порушення стійкості погляду (зниження гостроти зору при русі голови – тобто порушується вестибулярно-очний рефлекс (ВОР/VOR))

Анатомія периферичного вестибулярного апарату( редагувати | редагувати джерело )

Зовнішнє вухо складається із зовнішнього слухового апарату. Барабанна перетинка відокремлює зовнішнє вухо від середнього. Внутрішнє вухо містить вестибулярний апарат і завитку.(1)

Як показано на малюнку 3, вестибулярний апарат складається з частин:

  1. Три півколові канали,
  2. Маточка і мішечок, які разом утворюють отолітовий апарат.(15) Отолітовий апарат розташований в центральній камері, відомій як присінок або переддвер’я.

Завитка також розташована у внутрішньому вусі і відповідає за слух.

Перетинчастим лабіринтом внутрішнього вуха рухається прозора, в’язка рідина, яка називається ендолімфою:(1)(15)

  • Прискорення ендолімфи у вестибулярному апараті дозволяє людям відчувати баланс і рівновагу
  • У слуховій трубі ендолімфа відіграє важливу роль у сприйнятті звуку

Оскільки ендолімфа рухається як у вестибулярному апараті, так і в завитку, будь-які стани, що спричиняють підвищений тиск ендолімфи у вестибулярному апараті (наприклад, хвороба Меньєра), також впливатимуть на завиток.(1)

Півколові канали( редагувати | відредагувати джерело )

Півколові канали є спеціалізованими механорецепторами, які надають інформацію про кутову швидкість.(16)

На кожній стороні тіла є по три півколові канали (тобто загалом шість):

  • Передній
  • Задній
  • Горизонтальний (або латеральний)

Передній і задній канали мають спільний канал, який називається загальним відростком (common crus)(1)

Площини руху( редагувати | відредагувати джерело )

Рисунок 2. Півколові канали – площини руху

Вестибулярна система має три площини руху. У кожній площині руху є по два півколових канали, тому є три компланарні пари.(17) Див. рисунок 2.

  • Передній і задній канали розташовані у вертикальній площині
  • Передній і задній канали також орієнтовані по двох діагональних площинах:
    • Площина LARP = ліва передня права задня площина
    • Площина RALP = права передня ліва задня площина
  • Горизонтальні канали розташовані під кутом 30 градусів (тобто близько до горизонталі)

Ампули(edit|edit source)

Ампули – це розширені ділянки в півколових каналах (див. рис. 3). Вони містять нейрони, які розпізнають рухи голови. Нейрони вбудовані в матрицю кровоносних судин і сполучної тканини, яка називається ампульні гребінці. До цих нейронів прикріплені спеціалізовані механорецептори, які називаються “волосковими клітинами”.(18) Кожна волоскова клітина містить велику кількість зшитих актинових ниток, які називаються стереоциліями. Стереоцилії рухаються у відповідь на прискорення ендолімфи.(18) По суті, вони діють як датчики руху, які перетворюють кутові рухи голови в аферентні нейронні розряди.(1)

Купол(edit|edit source)

Рис. 3. Ампули і купола

Купол – це желатинова частина ампульного гребінця, в яку вбудовані клітини волосся. Він простягається від ампульного гребінця до даху ампул.(1)

Купол створює рідинний бар’єр – ендолімфа не може циркулювати всередині куполу, але на неї впливають рухи ендолімфи навколо неї:(19)

  • Коли людина повертає голову (тобто здійснює кутовий рух), рух ендолімфи створює силу, яка перетинає купол, відштовхуючи її від напрямку руху голови (див. рис. 3).
  • Так переміщуються клітини волосся в гребінці

Лінійні прискорення, однак, створюють однакову силу по обидва боки куполу, тому зміщення не відбувається.(19) Таким чином, півколові канали не здатні виявляти лінійні патерни руху, а також нечутливі до сили тяжіння.(1)

Отолітовий апарат( редагувати | відредагувати джерело )

На відміну від півколових каналів, отолітовий апарат виявляє поступальні або лінійні рухи,(19) в тому числі:(1)

  • Вперед-назад
  • Вгору і вниз
  • З боку в бік (без поворотів)
  • Статичне положення голови відносно сили тяжіння

Як в маточці, так і в мішечку містяться плями ( macula, рецепторні органи рівноваги), в якій закріплені нейронні волоскові клітини.(1)(20) Волоскові клітини знаходяться під желатиновим шаром, який, у свою чергу, знаходиться під отолітовою мембраною.(20)

Ця мембрана має вбудовані в неї кристали карбонату кальцію, відомі як отоконії.(20)

Отолітова мембрана важча за навколишні структури та рідини через вагу отоконій. Через цю вагу, коли людина нахиляє голову, сила тяжіння змушує мембрану рухатися по відношенню до плями (macula) Це витісняє волосяні клітини і створює рецепторний потенціал.(20)

Анатомія вестибулярного апарату коротко описана в наступному відео.

(21)

Вестибулярні рефлекси( редагувати | відредагувати джерело )

Вестибуло-спінальний рефлекс (ВСР)( редагувати | редагувати джерело )

ВСР стабілізує тіло. (22) Однак, хоча оцінка рівноваги активує вестибуло-спінальний рефлекс людини, вона не надає достатньої інформації про вестибулярний апарат, щоб бути релевантною для цієї групи пацієнтів.(1)

Вестибуло-окулярний рефлекс (ВОР)( редагувати | редагувати джерело )

ВОР підтримує стабільний зір під час руху голови.(23) ВОР складається з двох компонентів, і обидва працюють разом, щоб забезпечити стабільність погляду під час поворотів голови.(1)(22)

  • Кутовий ВОР(22)
    • Через півколові канали
    • Компенсує обертання
    • Відповідає насамперед за стабілізацію погляду
  • Лінійний ВОР(22)
    • За посередництва отолітового апарату
    • Компенсує витрати на переклад
    • Більш важливо при розгляданні цілей зблизька і коли голова рухається на досить високих частотах

Механізм роботи ВОР “тягни-штовхай”( редагувати | редагувати джерело )

Коли людина повертає голову праворуч:(1)

  • Правий горизонтальний канал збуджується, а лівий гальмується (за принципом “push-pull”)
  • Правий горизонтальний канал активує правий медіальний прямий і лівий латеральний прямий м’язи, які тягнуть очі вліво
  • Лівий горизонтальний канал інгібує правий латеральний прямий і лівий медіальний прямий м’язи, що дозволяє цьому руху відбуватися

ВОР є найшвидшим людським рефлексом – він спрацьовує приблизно за 14 мілісекунд.(1) Причиною такої швидкості є те, що шлях ВОР:(24)

  • Є відносно коротким
  • Використовує лише сенсорну інформацію від вестибулярної системи для активації необхідних мотонейронів

Через таку швидкість ВОР повинен бути дуже точним (тобто 98 відсотків або більше), щоб гарантувати відсутність розмиття / пропуску поля зору, коли людина рухає головою.(1)(24)

Наступне відео містить детальний опис ВОР.

(25)

Запас стійкості(edit|edit source)

Коефіцієнт запасу стійкості ВОР визначається як відношення швидкості очей до швидкості голови під час рухів голови. Його часто використовують як фізіологічну міру вестибулярної функції, і він має тенденцію до зниження з віком.(26)

В ідеалі, коефіцієнт запасу стійкості ВОР наближається до 1.0.(26) Це означає, що величина швидкості очей повинна дорівнювати величині швидкості голови.(27) Коефіцієнт запасу стійкості ВОР зазвичай становить від 0,96 до 0,97, але він може працювати в діапазоні від 0,5 до 2.(1) Було запропоновано, що коефіцієнт запасу стійкості ВОР менше 0,68 є межею між нормальним і занадто низьким значенням.(26)

Запас стійкості ВОР опосередковується контролем центральної нервової системи (ЦНС) в процесі, який називається адаптацією. Коли ЦНС змінює коефіцієнт запасу стійкості ВОР, вона змінює чутливість рефлексу, що дозволяє людині адаптуватися до навколишнього середовища. Таким чином, вправи на стабілізацію погляду, які є частиною вестибулярної реабілітації, можна вважати адаптаційними вправами.(1)

Ністагм(edit|edit source)

Ністагм є однією з ознак вестибулярної дисфункції і визначається як “ритмічний, мимовільний, швидкий, коливальний рух очей”.(28)

Він може призвести до повільних або швидких рухів або до їх поєднання.(28) Рухи можуть бути:(29)

  • З боку в бік (горизонтальний ністагм)
  • Вгору-вниз (вертикальний ністагм)
  • По колу (ротаційний ністагм)
  • Безперервні чи раптові(28)
  • Пов’язані з конкретними тригерами погляду або положенням голови(28)
  • Патологічні або фізіологічні (тобто нормальні)(1)

Хоча кожен рефлекс має центральний і периферичний компоненти, саккадна система (тобто швидкі рухи очей) вважається більш центрально опосередкованою, а ВОР – більш периферично опосередкованою. Тому ністагм можна вважати поєднанням периферичних і центральних опосередкованих рефлексів.(1)

Типи ністагму включають в себе

  • Сіпання:
    • Око повільно рухається в бік, де спостерігається гальмування або знижена активність, а потім “ривками” повертається назад до центру(30)
    • Може бути центрально або периферійно опосередкованим(1)
  • Маятник:(31)
    • Око рухається по синусоїді (тобто як маятник)
    • Присутні лише повільні рухи очей – зазвичай не має швидкої фази
    • Регулюється централізовано(1)

Висновок(edit|edit source)

  • Вестибулярна дисфункція є важливою проблемою, особливо у людей похилого віку
  • Існує багато різних причин запаморочення, і кожна з них буде лікуватися по-різному
  • Запаморочення і головокружіння не є взаємозамінними термінами
  • Розуміння анатомії вестибулярної системи має важливе значення для створення ефективного плану менеджменту вестибулярної реабілітації

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 Tonks B. Introduction to Vestibular Rehabilitation Course. Plus. 2021.
  2. Agrawal Y, Carey JP, Della Santina CC, Schubert MC, Minor LB. Disorders of balance and vestibular function in US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey, 2001-2004. Arch Intern Med. 2009;169(10):938-44.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, Cass SP, Clendaniel RA, Fife TD et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: An evidence-based clinical practice guideline: FROM THE AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION NEUROLOGY SECTION. J Neurol Phys Ther. 2016;40(2):124-55.
  4. Haddad YK, Bergen G, Florence CS. Estimating the economic burden related to older adult falls by state. J Public Health Manag Pract. 2019;25(2):E17-E24.
  5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke. 2006;37(10):2484-2487.
  6. Kovacs E, Wang X, Grill E. Economic burden of vertigo: a systematic review. Health Econ Rev. 2019;9(1):37.
  7. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Kerber KA, Gold DR, Zee DS, Urrutia VC et al. Diagnosing stroke in acute dizziness and vertigo: pitfalls and pearls. Stroke. 2018;49(3):788-795.
  8. Marrie RA, Cutter GR, Tyry T. Substantial burden of dizziness in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2013;2(1):21-8.
  9. 9.0 9.1 Armstrong D, Charlesworth E, Alderson AJ, Elliott DB. Is there a link between dizziness and vision? A systematic review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(4):477-86.
  10. Reiley AS, Vickory FM, Funderburg SE, Cesario RA, Clendaniel RA. How to diagnose cervicogenic dizziness. Arch Physiother. 2017;7:12.
  11. VEDA. Types of vestibular disorders. Available from: https://vestibular.org/article/diagnosis-treatment/types-of-vestibular-disorders/ (accessed 14 May 2021).
  12. Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL, Anson ER, Carender WJ, Hoppes CW, Cass SP, Christy JB, Cohen HS, Fife TD, Furman JM. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: An updated clinical practice guideline from the academy of neurologic physical therapy of the American physical therapy association. Journal of Neurologic Physical Therapy. 2022 Apr;46(2):118.
  13. Hac NE, Gold DR. Neuro-Visual and Vestibular Manifestations of Concussion and Mild TBI. Current neurology and neuroscience reports. 2022 Mar 2:1-0.
  14. Zero To Finals. Understanding the Causes of Vertigo. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kx4mQB0QzvQ (last accessed 15/5/2021)
  15. 15.0 15.1 Casale J, Agarwal A. Anatomy, Head and Neck, Ear Endolymph. (Updated 2021 Jan 28). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531505/
  16. Rabbitt RD. Semicircular canal biomechanics in health and disease. Journal of neurophysiology. 2018 Dec 19;121(3):732-55.
  17. Robertson M. Vestibular Anatomy and Neurophysiology Course. Plus. 2019.
  18. 18.0 18.1 Casale J, Browne T, Murray I, et al. Physiology, Vestibular System. (Updated 2020 May 24). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532978/
  19. 19.0 19.1 19.2 Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al., editors. Neuroscience. 2nd edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2001. The Semicircular Canals. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10863/
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al., editors. Neuroscience. 2nd edition. Sunderland (MA): Sinauer Associates; 2001. The Otolith Organs: The Utricle and Sacculus. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK10792/
  21. Neuroscientifically Challenged. 2-Minute Neuroscience: Vestibular System. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=P3aYqxGesqs (last accessed 15/5/2021)
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 Hain TC. Vestibular reflexes (Internet). Chicago Dizziness and Balance. 2021 (cited 14 May 2021). Available from: https://dizziness-and-balance.com/anatomy/physiology/vestibular-reflexes.html
  23. Dunlap PM, Mucha A, Smithnosky D, Whitney SL, Furman JM, Collins MW et al. The gaze stabilization test following concussion. J Am Acad Audiol. 2018:10.3766/jaaa.18015.
  24. 24.0 24.1 Broussard DM, Titley HK, Heskin-Sweezie R. Motor learning in the vestibulo-ocular reflex. In: Koob GF, Le Moal M, Thompson RF editors. Encyclopedia of Behavioral Neuroscience. Academic Press. 2010. p273-9.
  25. Catalyst University. Vestibulo-ocular Reflex (VOR) | Structure & Physiology. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=r_6y2D-6oDQ (last accessed 15/5/2021)
  26. 26.0 26.1 26.2 Anson ER, Bigelow RT, Carey JP, Xue QL, Studenski S, Schubert MC et al. VOR gain Is related to compensatory saccades in healthy older adults. Front Aging Neurosci. 2016;8:150.
  27. Schubert MC, Migliaccio AA. New advances regarding adaptation of the vestibulo-ocular reflex. J Neurophysiol. 2019;122(2):644-58.
  28. 28.0 28.1 28.2 28.3 Sekhon RK, Rocha Cabrero F, Deibel JP. Nystagmus Types. (Updated 2020 Nov 9). In: StatPearls (Internet). Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539711/
  29. Boyd K. What is nystagmus? (Internet). American Academy of Ophthalmology (cited 14 May 2021). Available from: https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-nystagmus
  30. Hain TC. Spontaneous nystagmus (Internet). Chicago Dizziness and Hearing. 2021 (cited 14 May 2021). Available from: https://dizziness-and-balance.com/practice/nystagmus/spontaneous.html
  31. Hain TC. Pendular nystagmus (Internet). Chicago Dizziness and Hearing. 2021 (cited 14 May 2021). Available from: https://dizziness-and-balance.com/practice/nystagmus/pendular.html


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси