Менеджмент синдрому каналу зап’ястка

Що таке синдром каналу зап’ястка(edit | edit source)

Синдром каналу зап’ястка (СКЗ) — це защемлення або компресія серединного нерва у зап’ястку, коли він проходить через його канал (Carpal tunnel).⁽¹⁾ Це найпоширеніша компресійна невропатія, яка частіше зустрічається у жінок.⁽²⁾ Симптоми виникають у великому, вказівному, середньому пальцях та променевій частині безіменного пальця. Ранні симптоми:

• Біль
• Оніміння та поколювання
• Парестезія
• Також може супроводжуватися відчуттям печіння

Клінічно важлива анатомія (редагувати | редагувати джерело)

Деякі клінічно значущі анатомічні структури ⁽³⁾:

• Канал зап’ястка (carpal tunnel) — це U-подібний кістково-хрящовий канал
• Дно каналу утворене кістками зап’ястка, а дах — тримачем м’язів-згиначів (flexor retinaculum)
• Канал розташований глибоко під тримачем м’язів-згиначів / поперечною зв’язкою зап’ястка (transverse carpal ligament), між горбками човноподібної і трапецієподібної кісток на латеральній стороні і горохоподібною кісткою і гачком гачкуватої кістки (Hook of hamate) з медіального боку
• Чотири основні структури, що проходять через канал:
  • Чотири сухожилля поверхневого м’яза-згинача пальців (Flexor digitorum superficialis)
  • Чотири сухожилля глибокого м’яза-згинача пальців (flexor digitorum profundus)
  • Одне сухожилля довгого мʼяза-згинача великого пальця (flexor pollicis longus)
  • 

    Проходження серединного нерва

    Серединний нерв

    • Проходження серединного нерва:
      • Починається в пахвовій ділянці від корінців нервів, розташованих у передніх гілках C5-T1
      • Серединний нерв утворений пучками медіальних і латеральних пучків плечового сплетіння
      • Проходить дистально по руці поруч з плечовою артерією до середини руки і спускається в ліктьову ямку (передна частина ліктьового суглоба)
      • Основна нервова іннервація переднього відділу передпліччя
      • М’язова гілка передпліччя забезпечує всі поверхневі та середні шари згиначів передпліччя, за ліктьового м’яза-згинача зап’ястка (flexor carpi ulnaris). Це такі м’язи:
        • Круглий м’яз-привертач (Pronator teres)
        • Довгий долонний м’яз (Palmaris Longus)
        • Поверхневий м’яз-згинач пальців (Flexor digitorum superficialis)
        • Променевий м’яз-згинач зап’ястка (Flexor carpi radialis)
      • Кінцева гілка серединного нерва входить у кисть через канал зап’ястка разом із сухожиллями глибокого м’яза-згинача пальців (Flexor digitorum profundus), поверхневого м’яза-згинача пальців (Flexor digitorum superficialis) та довгого м’яза-згинача великого пальця (Flexor pollicis longus)
      • Дистально від каналу зап’ястка нерв іннервує п’ять внутрішніх м’язів в ділянці підвищення великого пальця
      • Серединний нерв забезпечує чутливість шкіри на:
        • Всій дорсальній поверхні
        • Бічних поверхнях перших трьох пальців
        • Бічній половині четвертого пальця та
        • Дорсальній частині дистальних половин цих пальців
      • Іннервація підвищення великого пальця включає короткий м’яз-згинач великого пальця (flexor pollicis brevis), протиставний м’яз великого пальця (opponens pollicis) та короткий відвідний м’яз великого пальця (abductor pollicis brevis)

Етіологія(edit|edit source)

Підвищений тиск у каналі зап’ястка і компресія серединного нерва є основною причиною синдрому каналу зап’ястка. Етіологія синдрому каналу зап’ястка може бути пов’язана з⁽⁴⁾:

• Роботою
• Способом життя
• Травмами
• Генетичною схильністю
• Історією повторюваних рухів зап’ястка або впливу вібрацій або сильних кутових рухів, таких як друкування, ігри, робота на верстатах
• З підвищеним ризиком розвитку синдрому каналу зап’ястка (СКЗ) можуть бути пов’язані також певні стани. До них можна віднести:
  • Цукровий діабет.
  • Вагітність
  • Ожиріння
  • Ревматоїдний артрит
  • Падіння на витягнуту руку (Fall on an outstretched hand, FOOSH) – це може змістити півмісяцеву кістку, що може спричинити тиск у каналі зап’ястка

• СКЗ частіше спостерігається у жінок, зазвичай у віці від 36 до 60 років

Патофізіологія(edit|edit source)

Підвищений міжклітинний тиск у каналі зап’ястка, може бути спричинений різними причинами, зокрема:

• Механічним перенавантаженням
• Остеоартритом
• Травмою
• Акромегалією

Усі ці чинники спричиняють тиск на серединний нерв.

Існує гіпотеза, що компресія серединного нерва призводить до розвитку місцевої ішемії, що може спричинити демієлінізацію нерва, що в свою чергу призводить до виникнення клінічних симптомів. Нормальний тиск у каналі зап’ястка коливається в межах 2–10 мм рт. ст. Повторювані рухи зап’ястком спричиняють коливання тиску в каналі зап’ястка. Розгинання зап’ястка може призвести до 10-кратного підвищення тиску, а згинання зап’ястка — до 8-кратного підвищення тиску.⁽⁴⁾

Клінічні прояви (редагувати | редагувати джерело)

• Симптоми можуть розвиватися поступово протягом місяців, років або десятиліть⁵⁾
• Симптоми можуть виникати спонтанно, однак це не є типовим⁽⁵⁾
• Оніміння
• Почуття поколювання або мурашок ділянок іннервації серединного нерва руки (великий, вказівний і середній пальці, а також променева частина безіменного пальця)
• Симптоми найбільше виражені вночі або рано вранці (скарги на пекучий біль уночі) і полегшуються під час струшування руки⁽⁵⁾
• У міру погіршення симптомів може з’являтися періодичний біль і оніміння під час діяльності впродовж дня, такої як водіння автомобіля, підняття важких предметів, робота за комп’ютером
• Посилення симптомів під час тривалого утримування предметів, зокрема телефону або керма
• У міру прогресування симптомів можуть з’являтися посилення поколювання і оніміння, а також пекучий біль у руці⁽³⁾
• Якщо симптоми не лікувати, пацієнти можуть скаржитися на постійний біль, набряк рук, труднощі з руховим контролем і слабкість, а також видиму атрофію підвищення великого пальця⁽³⁾
• Також може спостерігатися сенсорна депривація, що призводить до незграбності, слабкості, втрати сили хвату і змикання (щипкоподібного) пальців⁽⁵⁾

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

Процес диференціальної діагностики повинен враховувати всі стани, які потенційно можуть спричинити дисфункцію серединного нерва, плечового сплетіння, нервових корінців C5-C8 та центральної нервової системи.⁽⁶⁾ До станів, які слід враховувати, можуть належати⁽⁶⁾:

• Синдром круглого м’яза-привертача
• Синдром переднього міжкісткового нерва передпліччя (Anterior interosseous nerve)
• Цервікобрахіалгія
• Пошкодження нервів пальців кисті
• Зап’ястково-п’ястковий артрит великого пальця кисті
• Радікулопатія шийного відділу
• Тендовагініт Де Кервена
• Периферична нейропатія
• Синдром Рейно
• Компресійна нейропатія ліктьового нерва⁽⁷⁾

Діагностика синдрому каналу зап’ястка (edit | edit source)

Електрофізичне обстеження (тобто дослідження нервової провідності) дозволяє виміряти та обстежити дисфункцію серединного нерва. Це корисно під час діагностики синдрому каналу зап’ястка для оцінювання функції нерва та кількісного визначення пошкодження нерва.⁽¹⁾

В останніх літературних джерелах точиться дискусія, в якій прихильники традиційного підходу стверджують, що дослідження нервової провідності є золотим стандартом для підтвердження діагнозу синдрому каналу зап’ястка, а сучасні вчені вважають, що діагноз можна поставити на основі клінічних симптомів. Більше того, навіть серед прихильників традиційного підходу, які підтримують дослідження нервової провідності, немає єдиної думки щодо найкращої методики, яку слід використовувати.⁽³⁾

Нервово-м’язове ультразвукове дослідження є цінним інструментом для дослідження синдрому каналу зап’ястка, оскільки воно надає інформацію про морфологію серединного нерва та навколишні структури.⁽⁸⁾ Останні дослідження підкреслюють, що (на основі консенсусу експертів) поєднання електродіагностики та ультразвукового дослідження є більш ефективним, ніж використання будь-якого з цих методів окремо. У випадках, коли електродіагностичні дослідження відповідають нормі або не дозволяють локалізувати підозру на синдром каналу зап’ястка, ультразвукове дослідження може бути корисним.⁽⁹⁾

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) стає все більш популярним діагностичним інструментом для синдрому каналу зап’ястка. Вона дозволяє детальніше оцінити глибинні та латеральні межі каналу зап’ястка, ніж ультразвук. Також було доведено, що МРТ надає об’єктивну та точну інформацію про анатомію та патології каналу зап’ястка.⁽¹⁰⁾

Рентген рекомендується для виключення інших причин болю в зап’ястку або патології кісток⁽¹¹⁾

Фізичне обстеження( редагувати | редагувати джерело )

Локалізація симптомів має ключове значення для діагностики.⁽¹²⁾

• Тест на компресію каналу запʼястка (Carpal compression test)
  • Протягом 30 секунд сильно натискайте безпосередньо на канал запʼястка.
  • Тест вважається позитивним, якщо з’являються парестезії, біль або інші симптоми.
  • Детальніше читайте тут: Тест на компресію каналу

• Тест Фалена (Phalen’s test)
  • Попросіть пацієнта повністю зігнути зап’ястя, склавши тильні поверхні кистей обох рук разом на 30–60 секунд
  • Тест вважається позитивним, якщо відтворюються симптоми (оніміння, поколювання, біль)
  • Детальніше читайте тут: Тест Фалена

• Обернений тест Фалена (Reverse Phalen’s test)
  • Попросіть пацієнта повністю розігнути зап’ястя, склавши долоні обох рук разом на 30–60 секунд
  • Тест вважається позитивним, якщо відтворюються симптоми

• Симптом Тінеля (Tinel’s sign)
  • Тест виконується шляхом легкого постукування по серединному нерву протягом 30 секунд для відтворення симптомів
  • Детальніше читайте тут: Ознака Тінеля.

⁽¹⁵⁾

• Детальніше про інші фізичні обстеження читайте тут: Фізичне обстеження синдрому каналу зап’ястка

⁽¹⁶⁾

Менеджмент синдрому каналу зап’ястка(edit | edit source)

Консервативний менеджмент(edit | edit source)

• Ортез для контролю зап’ястка – блокує розгинання та згинання зап’ястка, що зменшує компресію канлу зап’ястка⁽¹⁷⁾
  • Пацієнти носять цей ортез переважно вночі⁽¹⁷⁾
• Зміна способу життя – навчання пацієнтів, як змінити повсякденну активність та уникати положень, що спричиняють посилення компресії нерва⁽¹²⁾
• Навчання ергономіці⁽¹⁸⁾
• Висота столу та клавіатури
  • Правильне положення ліктя, зап’ястка та пальців
• Лікарські препарати
  • Нестероїдні протизапальні препарати
  • Пероральні стероїди

• Ін’єкції кортикостероїдів⁽¹⁷⁾
  • За рекомендацією лікаря
• Нейродинамічні техніки
  • Можуть полегшити короткочасний біль та поліпшити функціональний стан у пацієнтів із синдромом каналу зап’ястка⁽¹⁹⁾
  • Нейродинамічні техніки є ефективнішими за електротерапевтичні втручання для поліпшення функцій та ефективнішими за хірургічне втручання для полегшення болю⁽¹⁹⁾
  • Систематичний огляд можна прочитати тут: Короткочасні ефекти нейродинамічних технік для терапії синдрому каналу зап’ястка: систематичний огляд з метааналізом.⁽¹⁹⁾
  • Більше про нейродинамічні методики для серединного нерва читайте тут: Нейродинамічна терапія
• Фізичні вправи та методи мобілізації
  • Дослідники стверджують, що вправи на ковзання (gliding exercises) можуть полегшити симптоми.⁽²⁰⁾ Теорія, що підтверджує це, полягає в тому, що вправи на ковзання можуть запобігати або розтягувати спайки навколо сухожиль і серединного нерва, тим самим зменшуючи набряк і покращуючи венозний відтік. Це може призвести до зменшення тиску в каналі зап’ястка.⁽²⁰⁾
  • Приклади вправ для ковзання сухожиль наведено нижче в розділі «Хірургічне лікування»
  • Існують суперечливі дані щодо ефективності вправ для ковзання сухожиль як консервативного методу лікування. Це може бути пов’язано з методологічною якістю досліджень та тим фактом, що вправи часто застосовуються та оцінюються в поєднанні з іншими методами лікування.⁽²¹⁾ У огляді Cochrane (2012) ⁽²²⁾, повідомляється про обмежені дані, що обґрунтовують застосування вправ та мобілізаційних технік як консервативного втручання у разі синдрому каналу зап’ястка, але автори все ж рекомендують, щоб рішення про застосування вправ та мобілізаційних технік як втручання приймалося на основі досвіду клініциста та побажань пацієнта.⁽²²⁾
• Читайте більше: Консервативне терапевтичне лікування синдрому каналу зап’ястка⁽²⁰⁾

Хірургічне лікування (редагувати | редагувати джерело)

Відкрита або ендоскопічна операція, під час якої розрізають поперечну зв’язку, що створює простір у каналі зап’ястка та зменшує тиск на серединний нерв.⁽²³⁾

Післяопераційна реабілітація (edit | edit source)

• Вправи спрямовані на зменшення тугорухливості
• Терапія є короткочасною, оскільки після операції відновлення відбувається швидко⁽¹²⁾
• Відведення та приведення пальців
  • Задіює внутрішні м’язи
• Ковзання сухожиль⁽²⁴⁾
  • Сприяє розгинанню глибоких та поверхневих м’язів згиначів пальців⁽¹²⁾
  • Рука випрямлена
  • Кулак у вигляді гака
  • Кулак стиснутий
  • Кулак випрямлений, пальці торкаються долоні
  • Положення на столі
  • Повернення руки в пряме положення

⁽²⁶⁾

• Дозування вправ на ковзання сухожиль⁽¹²⁾
  • Пацієнт повторює ковзання сухожиль три-п’ять разів
  • Ступінь тугорухливості визначає, скільки разів на день пацієнт повинен виконувати вправи на ковзання сухожиль
    • Дуже сильна скутість після операції – виконувати вправи на ковзання сухожиль шість-вісім разів на день
    • Мінімальна скутість – виконувати вправи на ковзання сухожиль один-три рази на день

• Фіксація пальців
  • Якщо після операції пацієнт відчуває скутість, фіксація пальців може допомогти збільшити рухливість⁽¹²⁾
  • Наприклад, якщо пацієнт відчуває скутість у проксимальних міжфалангових або дистальних міжфалангових суглобах
    • Пацієнт фіксує суглоб нижче іншою рукою і виконує рух
    • Це змушує рухатися скутий суглоб
    • Пацієнт повторює це 5 разів, затримуючи на 5 секунд
    • Цю вправу можна виконувати окремо кожним пальцем або всіма одночасно, залежно від того, які суглоби не рухаються

• Протиставлення великого пальця
  • Дозволяє рух мʼяза-довгого згинача великого пальця
  • Пацієнт торкається великим пальцем до п’ятого пальця – протиставлення великого пальця

⁽²⁹⁾

Підсумки(edit | edit source)

• Тривалий перебіг симптомів без лікування призводить до незворотних змін і атрофії м’язів підвищення великого пальця

• Тому швидке і правильне лікування має вирішальне значення
• Ознайомтеся з цією статтею: Синдром каналу зап’ястка: короткий огляд рекомендацій клінічних практик — використання доказів для фізичних терапевтів⁽³⁰⁾

Посилання(edit|edit source)