Терапія струсу мозку

Головний редактор– Megyn Robertson

Основний внесокSimisola Ajeyalemi, Kim Jackson, Mandy Roscher, Megyn Robertson, Robin Tacchetti, Samuel Adedigba, Jess Bell, Olajumoke Ogunleye and Rachael Lowe

Concussion(edit|edit source)

Струс мозку може спричинити цілу низку різноманітних структурних і фізичних порушень. Втручання у разі струсу мозку повинні бути орієнтовані на дисфункцію пацієнта, оскільки симптоми можуть відрізнятися у різних пацієнтів. (1)(2)

Втручання фізичної терапії, які можуть використовуватися для пацієнтів зі струсом мозку, передбачають комунікацію/освіту та усунення порушень, пов’язаних з рухом, вестибулярно-окомоторних порушень та аеробних вправ у міру переносимості.(3)

Використання вестибулярного/окорухового скринінгу (Vestibular/Ocular-Motor Screening, VOMS) як терапії( edit | edit source )

Дослідження показують, що 60% пацієнтів зі струсом мозку мають вестибулярні/окорухові симптоми.(4) Підходи до фізичних вправ для полегшення симптомів вестибулярної гіпофункції можна розділити на дві категорії – адаптаційні вправи та вправи для формування звикання. Обидва види вправ за самооцінкою пацієнта призводять до зменшення впливу симптомів на працездатність, зниження чутливості до рухів та поліпшення здатності чітко бачити під час рухів головою.

Звикання(edit|edit source)

Вправи, скеровані на формування звикання призначаються пацієнтам, які мають певні типи розладів внутрішнього вуха, такі як запаморочення, коли вони рухають головою певним чином. Вправи, скеровані на формування звикання ґрунтуються на ідеї, що повторний вплив провокаційного подразника (наприклад, рухів головою) призведе до зменшення симптомів, спровокованих рухами.(5)(6) Вважається, що ці зміни відбуваються внаслідок довготривалих змін у нервовій системі і є клінічні дані, які вказують на те, що вправи, скеровані на формування звикання можуть призвести до довготривалих змін симптомів.(7) Фактичний нейронний механізм, який лежить в основі ефективності вправ, скерованих на формування звикання, залишається незрозумілим. Пацієнти, які виконують вправи, скеровані на формування звикання, мають більше зниження рухової чутливості.

Адаптація(edit|edit source)

Адаптаційні вправи або вправи з фокусуванням погляду використовуються для зміни величини вестибуло-очного рефлексу (ВОР) у відповідь на певний вхідний сигнал (рух голови)(8). Одним із сигналів, що викликає адаптацію ВОР, є зміщення зіниць у поєднанні з рухом голови.(9) Це є основою того, що традиційно вважається адаптаційними вправами. Ці вправи вимагають від людини виконувати швидкі, активні повороти голови під час спостереження за візуальною мішенню, з умовою, що мішень залишається у фокусі під час рухів голови.(8)(10) Якщо мішень нерухома, то вправи називаються вправами на спостереження за мішенню х1. Якщо мішень рухається в напрямку, протилежному руху голови, то ці вправи називаються вправами на спостереження х2. Хоча було доведено, що ці вправи поліпшують динамічну гостроту зору, фактичний механізм цього поліпшення невідомий.(11)Пацієнти, які виконують вправи з фокусуванням погляду, поліпшують свою динамічну гостроту зору.

Терапія VOMS( edit | edit source )

Простіше кажучи, візьміть те, що загострює симптоми пацієнта, і використовуйте це як програму реабілітації. Поступово залучайте пацієнта до неї, використовуючи поступове навантаження, доки він не зможе виконувати активність без загострення симптомів. Зазвичай прийнято включати в терапію режими як звикання, так і адаптації. Clendaniel(12) наводить приклад домашньої програми з поетапним виконанням. Ви можете змінювати площу опори і поверхні (стабільні на нестабільні) разом з прогресією VOMS. Ви також можете змінити навколишнє середовище з тихого і з приглушеним освітленням на галасливе і яскраве, залежно від того, чи переносить пацієнт додаткове сенсорне навантаження/вплив.

Прогресування вправ(12)

Вправи з фокусуванням погляду Тиждень Вправи, скеровані на формування звикання
Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням за ближньою мішенню x1, тривалість 1 хвилина, сидячи 1 Велика амплітуда, швидка ротація у шийному відділі (горизонтальна або вертикальна), кожна серія вправ складається з 5 повних рухів (циклів), і людина виконує 3 серії, сидячи
Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням за близькою мішенню x1, тривалість 2 хвилини, сидячи 2 Велика амплітуда, швидка горизонтальна

ротація в шийному відділі хребта (сидячи) та повороти стоячи, або

велика амплітуда, швидка вертикальна ротація у шийному відділі (сидячи) та згинання-розгинання тулуба сидячи, 3 підходи по 5 циклів

Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням x1 за ближньою та дальньою мішенями, тривалість 2 хвилини, стоячи 3 Велика амплітуда, швидка горизонтальна та вертикальна ротація шийного відділу хребта (сидячи) та повороти стоячи, або велика амплітуда, швидка горизонтальна та вертикальна ротація у шийному відділі хребта (сидячи) та згинання-розгинання тулуба сидячи,3 підходи по 5 циклів
Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням за близькими та віддаленими мішенями, а також мішенями, розташованими на тлі інтенсивного руху, тривалість 2 хвилини, стоячи 4 Велика амплітуда, швидка горизонтальна і вертикальна ротація в шийному відділі хребта (сидячи), стоячи

повороти стоячи та згинання-розгинання тулуба сидячи,

3 підходи по 5 циклів

Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням х1 за ближніми та дальніми мішенями, а також за мішенями, розташованими на тлі з інтенсивним рухом. Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням х2, однотонне тло. Всі вправи тривалістю 2 хвилини, стоячи 5 Велика амплітуда, швидка горизонтальна та вертикальна ротація у шийному відділі (стоячи), повороти стоячи та згинання-розгинання тулуба в положенні сидячи, 3 підходи по 5 циклів
Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням х1 за ближніми та дальніми мішенями, а також за мішенями, розташованими на тлі з інтенсивним рухом. Вправа з горизонтальним та вертикальним спостереженням х2, на фоні інтенсивного руху. Всі вправи тривалістю 2 хвилини, стоячи 6 Велика амплітуда, швидка горизонтальна та вертикальна ротація у шийному відділі хребта (стоячи), повороти стоячи (180 градусів), згинання-розгинання тулуба сидячи та вправа Brandt-Daroff – 3 підходи по 5 циклів.

Рисунок 1: Етапи звикання та адаптації (Clendaniel, 2010)

Медикаментозне лікування(edit|edit source)

Дані демонструють, що запобігання запальній реакції (шляхом застосування нестероїдних протизапальних засобів) під час струсу мозку не є ефективним методом лікування, незважаючи на його ефективність у лікуванні інших травматичних ушкоджень ЦНС. Докази свідчать про те, що струс мозку має унікальний запальний характер, на відміну від загальної запальної реакції, яка виникає після будь-якої травми ЦНС.(13) На сьогоднішній день не існує ефективного медикаментозного лікування струсу мозку.

Вправи(edit|edit source)

Тривалий відпочинок після 24-48 годин після обстеження та менеджменту струсу мозку скоріше погіршує, ніж сприяє одужанню(14)(15). Люди добре реагують на інтеграцію в соціальне та фізичне середовище, тому тривалий відпочинок негативно впливає на фізіологію струсу мозку і може призвести до фізичного виснаження та реактивної депресії.(16) Пацієнтам зі струсом мозку настійно рекомендується відпочивати протягом 24-48 годин з подальшим поступовим поверненням до безконтактної, контрольованої, легкої аеробної активності (ходьба, їзда на стаціонарному велосипеді або біговій доріжці) на рівні субсимптомів (тобто уникати їхнього загострення), доки вони не пройдуть, а не до суворого режиму фізичного спокою(17)(14).

Рекомендується за день виконувати легкі кардіонавантаження тривалістю двадцять хвилин(16). Їх можна розділяти на 5-хвилинні інтервали або, за умови переносимості, на одне повне 20-хвилинне заняття. Якщо симптоми погіршуються від легкої фізичної активності, то подальшу активність слід відкласти до тих пір, поки її не можна буде розпочати без погіршення симптомів. Загалом, швидке повернення до інтенсивних навантажень може призвести до загострення симптомів і для більшості дітей його слід уникати.(18)(19) Перш ніж розглядати питання про повне повернення до змагань, має пройти щонайменше п’ять днів.(18)(20)

Сон(edit|edit source)

Вкрай важливо, щоб пацієнт нормалізував свій режим сну(21) для максимального глікемічного очищення після струсу мозку. Ваша роль як фізичного терапевта полягає в тому, щоб інтегрувати план поведінкової регуляції. Це означає, що потрібно з самого початку прищеплювати пацієнту належну гігієну сну, адекватне харчування та гідратацію, щоденний рух (безконтактний) та управління стресом(22). Рекомендації щодо гігієни сну передбачають:

  • Відмова від кофеїну. На молекулярному рівні кофеїн викликає тривогу і порушує сон через блокаду аденозинових рецепторів у базальному відділі переднього мозку і гіпоталамусі.(23)
  • Відмова від куріння: Нікотин сприяє збудженню і неспанню, в першу чергу через стимуляцію холінергічних нейронів у базальному відділі переднього мозку.(24)
  • Відмова від алкоголю: Після струсу мозку мозок більш вразливий до впливу алкоголю. Вживання алкоголю (навіть у невеликих кількостях) незадовго до сну може погіршити сон цієї ночі. Оскільки алкоголь сам по собі є депресантом, вживання алкоголю після струсу мозку може збільшити ризик розвитку депресії. Він також подовжує час відновлення і заважає пізнанню та рівновазі.
  • Регулярні фізичні вправи є загальною рекомендацією щодо гігієни сну, із застереженням, що вправ слід уникати перед сном.(25) Вправи можуть поліпшити сон через вплив на температуру тіла, збудження та/або рівень аденозину.(26) Будь ласка, ознайомтеся з рекомендаціями щодо фізичних вправ вище.
  • Заохочуйте техніки управління стресом, такі як уважність/дихальні вправи, щоб зменшити збудження і занепокоєння перед сном.(25) Hall і його колеги(27) виявили, що вплив гострого очікуваного стресу перед сном призводить до підвищеного симпатичного збудження, неспання протягом ночі і зниження відновного сну, виміряного за допомогою полісомнографії (polysomnography, PSG).
  • Зробіть спальню темною, тихою і прохолодною. Рекомендації з гігієни сну часто радять людям мінімізувати шум у своїй спальні. Шум у нічний час у звичайному оточенні (місцевий рух, музика, водопровід) може впливати на сон, навіть якщо ви не помічаєте його свідомо.
  • Дотримуйтесь стабільного графіка сну з однаковим часом відходу до сну та пробудження. Метою цього є максимізувати синхронізацію між фізіологічною потребою у сні та циркадними ритмами. Гомеостатичне бажання спати і циркадна система працюють разом, щоб сприяти стабільному режиму сну і неспання.(28) Зокрема, для дітей/підлітків не варто лягати спати у вихідні більше, ніж на годину пізніше, ніж зазвичай в шкільні вечори. Дітям шкільного віку (6-12 років) потрібно спати від 10 до 11 годин на добу. Підлітки (13-18 років) потребують від 9 до 9,5 годин сну на добу.
  • Сон тривалістю менше 30 хвилин корисний для когнітивних функцій, бадьорості та настрою.(29)(30) Будь ласка, не дрімайте після 15:00.
  • Тримайте всю електроніку подалі від спальні. Ваша спальня має бути призначена лише для сну. Дослідження показують, що електроніка, у тому числі телевізори, мобільні телефони, комп’ютери та відеоігри, заважає сну.
  • Фармакотерапія може знадобитися, якщо порушення сну сповільнює одужання, а гігієна сну не призвела до його поліпшення. Розгляньте можливість застосування мелатоніну; до 3 мг у дітей старшого віку і 5 мг у підлітків.(31) Відсутність побічних ефектів або значної токсичності робить мелатонін привабливим вибором, хоча його ефективність у разі струсу мозку не встановлена. Слід уникати тривалого застосування седативних засобів.
  • Бензодіазепінів слід уникати у пацієнтів зі струсом мозку через денну сонливість і погіршення пам’яті, що ускладнює оцінювання одужання.(32)

Підлітки та молодь( edit | edit source )

Підлітки та діти піддаються найбільшому ризику синдрому після струсу мозку (post concussion syndrome), тому було розроблено протокол повернення до навчання (return to learn, RTL) та повернення до гри (return to play, RTP). Прогрес у цій специфічній групі населення є навмисно повільнішим, однак цей протокол може бути адаптований або змінений, щоб відповідати будь-якій групі пацієнтів, як керівництво для повернення до навчання, роботи та занять спортом. У дорослої популяції етапи можуть бути завершені швидше, якщо пацієнт не має симптомів.

Повернення до навчання( edit | edit source )

Останні дослідження показують, що пацієнти повинні мати лише 24-48 годин когнітивного та фізичного відпочинку(33). Як тільки пацієнти можуть сконцентруватися на завданні і переносити візуальну і слухову стимуляцію протягом 30-45 хвилин (або приблизно протягом середнього часу уроку в школі), вони можуть повернутися до школи з академічними корективами, за необхідності, до повного одужання. Програма повернення до навчання повинна бути індивідуальною і вимагає моніторингу з боку батьків або законних опікунів, шкільного персоналу та лікуючого лікаря.

Для полегшення повернення до школи або роботи можуть бути внесені такі корективи:(20)(34)(35)

  • Обмежене навчальне навантаження
  • Скорочені заняття або навчальний/робочий день
  • Збільшення часу на відпочинок
  • Допоміжні засоби для навчання (конспекти занять, додаткові репетитори, екран робочого столу для обмеження синього світла)
  • Перенесення дедлайнів, іспитів, щотижневих тестів

Concussion Management Toolkit for Physiotherapists.JPG

Рисунок 2: Повернення до навчання (Parachute Canada)

Повернення до гри( edit | edit source )

Перш ніж повернутися до повноцінної спортивної участі, спортсмени, що відновилися, повинні пройти курс безконтактних вправ з поступово зростаючою інтенсивністю.(18)(36)(37) За диференційованим протоколом повернення до гри відбуваються наступні етапи реабілітації: легкі аеробні вправи, більш інтенсивні тренування, спортивні вправи, безконтактна участь, повноцінні тренування і, зрештою, ігрові вправи, як показано нижче.

Нижче наведені вимоги до дітей та підлітків, які необхідно виконати для того, щоб розпочати протокол повернення до гри:

  • Успішне повернення до навчання/роботи
  • Відсутність симптомів та відміна будь-яких ліків, призначених для лікування струсу мозку.
  • Нормальні результати неврологічного обстеження.
  • Базові показники рівноваги та когнітивних функцій повернулися на початковому рівні. Якщо початкові показники недоступні, доступні нормативні дані, скориговані на вік, які можуть бути корисними для оцінювання преморбідних рівнів функціонування даного спортсмена.

Concussion Management a Toolkit for Physiotherapists.JPG

Рисунок 3: Повернення до гри (Parachute canada)

Корисні посилання( edit | edit source )

Протокол “Повернення до навчання” програми GF Strong School (Ванкуверська шкільна рада), Програма для підлітків та молодих людей, Реабілітаційний центр G.F. Strong.

Канадський веб-сайт Parachute Canada: Струс мозку містить багато інформації і є чудовим ресурсом для пацієнтів та медичних працівників (доступ 27/8/2019).

Посилання(edit|edit source)

  1. Jabali MM, Alhakami AM, Qasheesh MA, Uddin S. Efficacy of physical therapy intervention in sports-related concussion among young individuals age-group–A narrative review. Saudi Journal of Sports Medicine. 2020 May 1;20(2):31.
  2. Lempke L, Jaffri A, Erdman N. The effects of early physical activity compared to early physical rest on concussion symptoms. Journal of sport rehabilitation. 2019 Jan 1;28(1):99-105.
  3. Quatman-Yates, Catherine C., Airelle Hunter-Giordano, Kathy K. Shimamura, Rob Landel, Bara A. Alsalaheen, Timothy A. Hanke, Karen L. McCulloch et al. “Physical therapy evaluation and treatment after concussion/mild traumatic brain injury: clinical practice guidelines linked to the international classification of functioning, disability and health from the academy of orthopaedic physical therapy, American Academy of sports physical therapy, academy of neurologic physical therapy, and academy of pediatric physical therapy of the American Physical therapy association.” Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 50, no. 4 (2020): CPG1-CPG73.
  4. Moser RS, Schatz P, Mayer B, Friedman S, Perkins M, Zebrowski C, Islam S, Lemke H, James M, Vidal P. Does time since injury and duration matter in the benefits of physical therapy treatment for concussion?. Journal of Concussion. 2021 Jun;5:20597002211020896.
  5. Shepard NT, Telian SA, Smith-Wheelock M, Raj A. Vestibular and balance rehabilitation therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 1993;102(3 Pt 1):198–205.
  6. Telian SA, Shepard NT, Smith-Wheelock M, Kemink JL. Habituation therapy for chronic vestibular dysfunction: preliminary results. Otolaryngol Head Neck Surg. 1990;103(1):89–95.
  7. Clement G, Tilikete C, Courjon JH. Retention of habituation of vestibulo-ocular reflex and sensation of rotation in humans. Exp Brain Res 2008 Sep;190(3):307–315.
  8. 8.0 8.1 Roller RA, Hall CD. A speed-based approach to vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: A retrospective chart review. Journal of Vestibular Research. 2018 Jan 1;28(3-4):349-57.
  9. Shelhamer M, Tiliket C, Roberts D, Kramer PD, Zee DS. Short-term vestibulo-ocular reflex adaptation in humans. II. Error signals. Exp Brain Res. 1994;100(2):328–336.
  10. Herdman SJ. Exercise strategies for vestibular disorders. Ear Nose Throat J 1989;68(12):961–964.
  11. Herdman SJ, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in unilateral vestibular hypofunction. Arch.Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129(8):819–824.
  12. 12.0 12.1 Clendaniel RA . The effects of habituation and gaze-stability exercises in the treatment of unilateral vestibular hypofunction – preliminary results. J Neurol Phys Ther. 2010;34(2): 111–116.
  13. Patterson ZR &Holahan MR. Understanding the neuroinflammatory response following concussion to develop treatment strategies. Review Article. Front. Cell. Neurosci.12 December 2012
  14. 14.0 14.1 Lawrence DW, Richards D, Comper P, Hutchison MG. Earlier time to aerobic exercise is associated with faster recovery following acute sport concussion. PloS one. 2018 Apr 18;13(4):e0196062.
  15. Lawrence DW, Richards D, Comper P, Hutchison MG. Earlier time to aerobic exercise is associated with faster recovery following acute sport concussion. PLoS One. 2018;13(4):e0196062.
  16. 16.0 16.1 Leddy JJ, Baker JG, Kozlowski K, et al. Reliability of a graded exercise test for assessing recovery from concussion. Clin J Sport Med 2011; 21:89
  17. Leddy JJ, Haider MN, Ellis M, Willer BS. Exercise is medicine for concussion. Current sports medicine reports. 2018 Aug;17(8):262-70.
  18. 18.0 18.1 18.2 McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus statement on concussion in sport-the 5(th) international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017.
  19. Davis GA, Anderson V, Babl FE, et al. What is the difference in concussion management in children as compared with adults? A systematic review. Br J Sports Med 2017; 51:949.
  20. 20.0 20.1 Halstead ME, McAvoy K, Devore CD, et al. Returning to learning following a concussion. Pediatrics 2013; 132:948.
  21. Morse AM, Kothare SV. Sleep disorders and concussion. InHandbook of clinical neurology 2018 Jan 1 (Vol. 158, pp. 127-134). Elsevier.
  22. Womble MN, Collins MW . Concussions in American football. American journal of orthopaedics. Belle Mead NJ 2016;45(6):352–356.
  23. Roehrs T, Roth T. Caffeine: sleep and daytime sleepiness. Sleep Med Rev. 2008; 12:153–62.
  24. Boutrel B, Koob GF. What keeps us awake: the neuropharmacology of stimulants and wakefulness-promoting medications. Sleep. 2004; 27:1181–94.
  25. 25.0 25.1 Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med Rev. 2003; 7:215–25.
  26. Youngstedt SD. Effects of exercise on sleep. Clin Sports Med. 2005; 24:355–65.
  27. Hall M, Vasko R, Buysse D, Ombao H, Chen Q, Cashmere JD, et al. Acute stress affects heart rate variability during sleep. Psychosom Med. 2004; 66:56–62.
  28. Dijk DJ, Czeisler CA. Contribution of the circadian pacemaker and the sleep homeostat to sleep propensity, sleep structure, electroencephalographic slow waves, and sleep spindle activity in humans. J Neurosci. 1995; 15:3526–38.
  29. Dhand R, Sohal H. Good sleep, bad sleep! The role of daytime naps in healthy adults. CurrOpinPulm Med. 2006; 12:379–82.
  30. Takahashi M. The role of prescribed napping in sleep medicine. Sleep Med Rev. 2003; 7:227–35.
  31. Zafonte RD, Mann NR, Fichtenberg NL. Sleep disturbance in traumatic brain injury: pharmacologic options. NeuroRehabilitation. 1996;7(3):189
  32. Meehan WP (2011). Medical therapies for concussion. 3rd Clin Sports Med. 2011;30(1):115.
  33. Meehan III WP, O’Brien MJ, Bachur RG. Concussion in children and adolescents: Management. (Accessed 30 September 2019)
  34. McGrath N. Supporting the student-athlete’s return to the classroom after a sport-related concussion. J Athl Train 2010; 45:492.
  35. Master CL, Gioia GA, Leddy JJ, Grady MF. Importance of ‘return-to-learn’ in pediatric and adolescent concussion. Pediatr Ann 2012; 41:1.
  36. Halstead ME, Walter KD, Moffatt K, Council on Sports Medicine and Fitness. American Academy of Pediatrics. Clinical report–sport-related concussion in children and adolescents. Pediatrics 2018; 142:e20183074.
  37. Harmon KG, Drezner J, Gammons M, et al. American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. Clin J Sport Med 2013; 23:1.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси