Характеристика та ідентифікація типів ран: Травми спричинені тиском та хірургічні рани, що не загоюються

Original Editor Stacy Schiurring based on the course by Dana PalmerTop ContributorsStacy Schiurring, Jess Bell and Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Ця стаття містить інформацію для фахівців з реабілітації, які є новачками в догляді за ранами або не займалися цією практикою і потребують ознайомлення з визначенням типу рани. У ній ми не будемо заглиблюватися в деталі оцінки та менеджменту ран.

П’ять найпоширеніших типів хронічних ран включають (1) виразки артерій, (2) виразки венозної недостатності або венозні рани, (3) нейропатичні рани або виразки діабетичної стопи, (4) травми спричинені тиском, раніше відомі як пролежні, і (5) хірургічні рани, що не загоюються.

У цій статті терміни “виразка” і “рана” будуть використовуватися як взаємозамінні.(1)

У зв’язку з великим обсягом інформації, яку необхідно представити, ця тема була розділена на три окремі сторінки. На цій сторінці йдеться про травми спричинені тиском та хірургічні рани, що не загоюються. Щоб дізнатися більше про артеріальні рани та виразки венозної недостатності, будь ласка, прочитайте цю статтю. Щоб дізнатися більше про нейропатичні рани, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Травми, спричинені тиском( редагувати | відредагувати джерело )

Травми спричинені тиском (офіційно відомі як пролежні, пролежневі виразки) розвиваються на локальних ділянках, коли м’які тканини стискаються між кістковим виступом і зовнішньою поверхнею протягом тривалого часу.(1)(2) Коли тканина стискається, приплив крові до цієї ділянки припиняється або зменшується нижче рівня, необхідного для підтримки життєдіяльності клітин. Нестача кисню та поживних речовин призводить до загибелі клітин.(1) Глибокі пошкодження тканин спричинених тиском – це ділянки некрозу м’яких тканин, які проявляються стійкими не зникаючими глибокими червоними або фіолетовими ділянками ушкодженої або неушкодженої шкіри, або наповненими кров’ю пухирями. Глибокі травми, спричинені тиском, є серйозною формою травми, оскільки вони починаються в підлеглих тканинах і не помітні на поверхні шкіри, доки рана не заглибиться.(2)

  • Термін “ураження” є більш точним, ніж “виразка”, оскільки цей стан не завжди проявляється у вигляді відкритої рани; пошкодження може починатися в глибших шарах м’яких тканин.
  • Термін “ураження” також допомагає зосередитися на профілактиці ран, а не на реактивному лікуванні. Профілактика – ключ до успішного менеджменту таких ран.(1)

Тривалість руйнування тканин( редагувати | редагувати джерело )

Час, необхідний для руйнування клітин і руйнування тканин, може бути різним. Він залежить від (1) цілісності тканин, (2) величини тиску і (3) тривалості тиску. Наприклад, худі люди, які мають кілька супутніх захворювань і прикуті до ліжка, можуть відчути ефект швидше, ніж люди з іншою статурою, станом здоров’я та рівнем мобільності.(1)

General guidelines for tissue breakdown and recovery / Загальні рекомендації щодо руйнування та відновлення тканин:(1) кожна людина унікальна і потребує індивідуального плану допомоги.

  • Бліда еритема виникає приблизно через 30 хвилин після початку тиску, що не зменшується. Для відновлення тканин після зняття тиску потрібна одна година.
  • Ішемія тканин виникає протягом двох-шести годин після того, як тиск не зменшився, і проявляється у вигляді глибокого почервоніння. Для відновлення тканин після зняття тиску потрібно 36 годин.
  • Некроз тканин відбувається після шести або більше годин безперервного тиску. Якщо стався некроз, відновлення може бути неможливим.

Найпоширенішими місцями травм спричинених тиском є (1) крижі, (2) сідничні горби, (3) великі гомілкові кістки та (4) п’яти. Але майте на увазі, що травми спричинені тиском можуть виникнути на будь-якій ділянці тіла, де є тиск, що не знімається.(1)

Найпоширеніші проблеми, що викликають занепокоєння щодо травм спричинених тиском в ліжку

Найпоширеніші проблеми, пов’язані з травмами, спричиненими тиском при сидінні

Фактори ризику травм спричинених тиском(3)( редагувати | редагувати джерело )

  1. Знерухомлення. М’які тканини мають обмежену толерантність до тиску протягом певного часу, перш ніж виникне пошкодження. Це може бути низький тиск протягом тривалого періоду часу або високий тиск протягом короткого періоду часу. Якщо сенсорні системи не пошкоджені, потреба в репозиції для скидання тиску виникає автоматично. Однак, якщо пацієнт недостатньо рухливий або втратив чутливість, він може не отримувати сенсорного зворотного зв’язку про зміну положення або бути не в змозі змінити положення самостійно.(1)
  2. Semi-Fowler's-position.png

    Зсув. Зсув – це механічна сила, яка має внутрішній вплив на шкіру в напрямку, паралельному поверхні тіла. Сили зсуву виникають між внутрішніми структурами тіла та шкірою. Зазвичай сила зсуву і тіло рухаються в протилежних напрямках. Ці сили впливають на глибші тканини через механізм травмування тканин “знизу вгору”.(4) Сили зсуву деформують як поверхневі, так і глибокі тканини, що може призвести до пошкодження капілярів, зменшення кровотоку та насичення тканин киснем. Найпоширенішим положенням, яке збільшує силу зсуву, є положення напівлежачи на спині.(1)

  3. Тертя. Тертя – це механічна сила, що діє на шкіру, коли її тягнуть по поверхні. Пошкодження, спричинені лише тертям, зазвичай призводять до поверхневих саден, які є вразливими до травм, спричинених тиском.(1)(4) Сили тертя мають найбільший вплив на поверхневі шари шкіри з механізму травмування тканин “зверху вниз”.(4) Це також може призвести до зношування епідермісу, що призводить до зниження толерантності до сил зсуву, які виникають у глибині тканини.(1)
  4. Вологість або надлишок рідини на шкірі. Джерелами вологи можуть бути (1) ексудат, (2) піт або (3) нетримання сечі. Надмірна волога, що затримується на шкірі, спричиняє мацерацію (тривалий вплив вологи на неушкоджену шкіру, шкіра виглядає мокрою, м’якою та/або виглядає більш білою, ніж зазвичай) і знижує стійкість шкіри до сил зсуву та тертя.(1)
  5. Недоїдання. Вік може сповільнити загоєння поточних ран і збільшити ризик подальшого руйнування тканин. Особи з індексом маси тіла (ІМТ) менше 18,5 або з кахектичною статурою мають вищий ризик формування травми спричиненої тиском, оскільки вони мають більш виражені кісткові виступи і тканини піддаються більшому тиску з боку зовнішніх джерел.(1)
  6. Вік. Люди похилого віку піддаються більшому ризику через (1) знижену здатність до загоєння, (2) знижену цілісність шкіри, (3) підвищену ймовірність проблем з пересуванням і (4) підвищену ймовірність множинних супутніх захворювань. 70% травм, спричинених тиском, трапляються у людей старше 70 років.(1)
  7. Значне або важке системне захворювання або кілька супутніх захворювань. Діагнози, які підвищують ймовірність розвитку травми спричиненої тиском, включають (1) цукровий діабет, (2) попередні або інші поточні травми спричинені тиском, пацієнтів, які (3) довше перебувають у відділенні інтенсивної терапії, (4) гіпотензію.(1)

Шкала для прогнозування травм, спричинених тиском:

  1. Braden Scale PDF
  2. Norton Plus PDF
  3. Waterlow Scale PDF

Ці шкали розглядають різні фактори ризику пролежнів, а потім намагаються спрогнозувати ризик. Дослідження не показали, що один з них є більш достовірним, ніж інші, і виявили, що вони є відносно слабкими предикторами формування травм, спричинених тиском. Однак вони можуть бути використані для виявлення факторів ризику, а в поєднанні з клінічною оцінкою можуть допомогти у визначенні відповідних профілактичних заходів.(1)

Менеджмент травм, спричинених тиском( edit | edit source )

Три найважливіші фактори в менеджменті травм, спричиненими тиском:

  1. Розвантаження. Загоєння травм і ран, спричинених тиском, не може розпочатися, доки не буде усунуто джерело тиску. Для того, щоб ці рани загоїлися, їх потрібно повністю розвантажити. Достатність розвантаження вимагає ретельної оцінки (1) рани, (2) рухливості пацієнта і будь-яких (3) інших факторів, які можуть вплинути на план розвантаження. Стратегії слід застосовувати на всіх поверхнях, якими пацієнт користується протягом дня: ліжко, крісло колісне, приліжкове крісло, диван, кушетка і т.д. Розвантаження може здійснюватися за допомогою (1) поверхневих накладок, (2) подушок, (3) позиціонування або (4) мобілізації, і часто вимагає комбінації всіх перерахованих вище способів.
  2. Адекватне зволоження та харчування. Правильне харчування має важливе значення як для загоєння пошкоджених тканин, так і для підтримки здоров’я неушкоджених тканин. Недоїдання призводить до низьких запасів білків і вітамінів, що впливає на загоєння ран. Це також призводить до втрати ваги, а потім до загострення кісткових виступів, що ще більше підвищує ризик травм від тиску. Білкові або амінокислотні добавки можуть бути корисними для сприяння загоєнню у тих, хто недоїдає. Такі пацієнти повинні отримати ретельну оцінку харчування від дієтолога та індивідуальний план харчування.(1)(5)
  3. Профілактика. Профілактика травм спричинених тиском – це ключ до уникнення ускладнень, покращення якості життя та зменшення витрат на лікування. Підраховано, що витрати на профілактику травм спричинених тиском в два-три рази менші, ніж витрати на їх лікування. План профілактики буде виглядати по-різному для кожного пацієнта, залежно від його (1) стану здоров’я, (2) оцінки стану шкіри, (3) здатності до пересування та (4) освіти.(1)

Хірургічні рани, що не загоюються( редагувати | відредагувати джерело )

Хірургічні рани, що не загоюються, виникають, коли хірургічний розріз заживає не так, як очікувалося.(1)

  • Поширеність цього типу ран залежить від (1) типу хірургічного втручання, (2) розташування хірургічного втручання на тілі, (3) місцевої хірургічної практики, (4) загального стану здоров’я населення та (5) умов роботи фахівців з реабілітації.(1)

Фактори, які підвищують ризик незагоєння хірургічної рани( редагувати | відредагувати джерело )

  1. Інфекція. Зазвичай вона спостерігається протягом 30 днів після операції або протягом 90 днів після імплантації протеза.
  2. Ослаблена імунна система
  3. Вживання стероїдів
  4. Множинні супутні захворювання. Часто спостерігається при діабеті
  5. Куріння. Утримання від куріння протягом всього лише чотирьох тижнів значно покращить загоєння надрізів
  6. Погане харчування та недостатнє зволоження
  7. Похилий вік
  8. Надмірна вага або ожиріння
  9. Хірургічні особливості. Операції тривалістю понад дві години, невідкладні операції, абдомінальна хірургія або недостатня перфузія в ділянці рани з будь-якої причини

Ознаки хірургічної рани, що не загоюється( редагувати | відредагувати джерело )

  1. Жар.
  2. Надмірний дренаж з рани, особливо гнійний дренаж (гній)
  3. Підвищення температури в місці поранення
  4. Неприємний запах
  5. Дегісценція (розходження країв рани на місці хірургічного розрізу). Найчастіше це відбувається на ранній стадії загоєння, від трьох до 10 днів після операції. Дегісценція найчастіше спостерігається при операціях на органах черевної порожнини, малого тазу або судинних хірургічних втручаннях. Частіше спостерігається у пацієнтів старшого віку та з вищим ІМТ.(6)(7)

Менеджмент хірургічних ран, що не загоюються( edit | edit source )

Три найважливіші фактори для менеджменту хірургічних ран, що не загоюються:

  1. Дотримання післяопераційних рекомендацій. Це включає: зміну пов’язок, перенесення ваги, натягнення шкіри або швів, а також, можливо, обмеження на підйом. Рекомендується співпраця з хірургом.
  2. Харчування. Організм потребує більше білка, вітамінів і мінералів, ніж зазвичай, коли намагається відновити тканини. Обмеження солодкої, обробленої іжі та іжі, що призводить до запалення. Збільшення кількості води, рослин і протеїну, а потім:
    • Загальна потреба в білку становить від 1,2 до 2 грамів білка на кілограм маси тіла
    • Загальна потреба у воді становить від 30 до 40 мілілітрів на кілограм маси тіла на добу
  3. Освіта. Освіта може включати (1) домашній менеджмент, (2) будь-які заборони або обмеження активності, (3) навчання навичкам повсякденного життя, (4) процедури догляду за ранами та накладання пов’язок, (5) профілактику інфекцій.

Ресурси(edit|edit source)

Клінічні ресурси:

  • Braden Scale PDF
  • Norton Plus PDF
  • Waterlow Scale PDF

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 Wound Source. Pressure Injuries, Deep Tissue Pressure Injury (DTPI). Available from: https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-deep-tissue-pressure-injury-dtpi (accessed 21/09/2022).
  3. Chung M-L, Widdel M, Kirchhoff J, Sellin J, Jelali M, Geiser F, Mucke M, Conrad R. Risk factors of pressure injuries in adult patients: A narrative synthesis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(2):761.
  4. 4.0 4.1 4.2 Broderick VV, Cowan LJ. Pressure Injury Related to Friction and Shearing Forces in Older Adults. Journal of Dermatology and Skin Science. 2021 Jul 12;3(2).
  5. Munoz N, Posthauer ME. Nutrition strategies for pressure injury management: Implementing the 2019 International Clinical Practice Guideline. Nutrition in Clinical Practice. 2022 Jun;37(3):567-82.
  6. Shanmugam VK, Fernandez SJ, Evans KK, McNish S, Banerjee AN, Couch KS, Mete M, Shara N. Postoperative wound dehiscence: predictors and associations. Wound Repair and Regeneration. 2015 Mar;23(2):184-90.
  7. Rosen RD, Manna B. Wound Dehiscence. In: Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; (Updated 2021 May 9). available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси