Вибір перев’язувального матеріалу для опікових ран

Головний редактор – Stacy Schiurring на основі курсу Diane Merwarth Основний внесок – Stacy Schiurring та Jess Bell

Стандарт надання допомоги в разі опікової рани(edit | edit source)

Будь ласка, перегляньте цей документ, щоб ознайомитися зі зростаючим переліком термінів та визначень у сфері догляду за ранами.

Для ознайомлення з іншими етапами догляду за опіковими ранами, будь ласка, перегляньте наступні статті:

Чинний стандарт надання допомоги(edit | edit source)

Сучасним стандартом терапії великих і глибоких опікових ран є (1) раннє хірургічне висічення і (2) закриття рани.(1) Закриття рани може бути досягнуто шляхом пересадки шкіри або тимчасовим біологічним покриттям у разі глибоких неповношарових опіків (deep partial) і глибоких повношарових опіків (full thickness).

Альтернативи ранньому висіченню та закриттю рани(edit | edit source)

  1. Хірургічний дебридмент з подальшим очищенням рани та регулярною зміною пов’язок
    • найкращий варіант для опіків невстановленої глибини, коли є ділянки з глибоким неповношаровим опіком (deep partial thickness), повношаровим опіком (full thickness) або поверхневим опіком (superficial burn injury)
    • завдяки постійному догляду за раною та реепітелізації більш поверхневих ділянок можна легше визначити ділянки, які потребують очищення та пересадки шкіри
  2. Місцеве очищення рани та зміна пов’язок показане
    • неможливе хірургічне втручання або після очищення без пересадки шкіри чи тимчасового закриття
    • звичайна для менших опікових ділянок, включно з повношаровим опіком
    • стандартна для більшості поверхневих неповношарових опіків (superficial partial thickness burns)

Винятки зі стандартів надання допомоги(edit | edit source)

  1. Хірургічне втручання неможливе через стан пацієнта або відсутність ресурсів
  2. Трансплантація або замінники шкіри не підходять через (1) забруднення ран, (2) занадто пошкоджену рідну шкіру або занадто малу площу для пересадки шкіри, або (3) відсутність замінників шкіри

Опікові рани, які (1) не підлягають хірургічній обробці або (2) пройшли хірургічну обробку без застосування шкірного трансплантата або тимчасового покриття замінником шкіри, потребують постійної зміни пов’язок протягом усього процесу загоєння.(1)

Роль пов’язок ран(edit | edit source)

У всіх випадках, коли пересадка не виконується негайно, необхідний рутинний догляд за опіковою раною та зміна пов’язок. Вибір видів пов’язок і частота втручань залежать від багатьох чинників, які описані нижче.(1)

Ефективні повʼязки для опікових ран:(1)(2)

  • поглинають і регулюють дренаж
  • мінімізують ризик конверсії опікової рани
  • підтримують вологе середовище в рані
  • мінімізують мацерацію навколо рани
  • запобігають надмірному випаровуванню з поверхні рани, що може (1) спричинити пересихання рани та (2) призвести до гіпотермії
  • забезпечують місцевий антимікробний захист
  • мінімізують забруднення із зовнішнього середовища
  • зменшують набряк
  • захищають рану
  • зручні для догляду (тобто легко накладаються та/або знімаються)
  • зменшують біль під час (1) зняття та накладання пов’язки та (2) під час функціональної активності
  • дозволяють рухатися і функціонувати

Клінічні тонкощі: Переваги вологого загоєння ран(edit | edit source)

Численні дослідження продемонстрували, що застосування вологих пов’язок одразу після травми мінімізує ризик конверсії опікової рани. Позитивний вплив вологого середовища рани на її загоєння полягає в наступному:(1)

  • посилення міграції кератину та реепітелізації
  • посилення синтезу колагену
  • посилення аутолітичного очищення
  • зменшення некрозу
  • зменшення болю
  • зменшення запалення
  • зменшення рубцювання
  • полегшення міжклітинної передачі сигналів
  • забезпечення засобів для місцевого лікування
  • поліпшення естетики рани після загоєння

Визначення плану догляду за пов’язкою(edit | edit source)

Визначення частоти зміни пов’язок(edit | edit source)

Залежно від стану опікової рани або пацієнта, а також від типу пов’язки:(1)

  • стан опікової рани (або пацієнта): зміна пов’язки буде щоденною або частішою, ніж заплановано, у наступних ситуаціях:
    • пов’язка, що використовується, не є антимікробною, або засіб має антимікробні властивості короткочасної дії
    • наявна або підозра на інфекцію
    • значні ділянки невидаленого ешару
    • дренаж не утримується пов’язкою
    • є будь-які інші занепокоєння
    • важливо стежити за конверсією
  • необхідно збалансувати занепокоєння щодо рани і бажання залишити рану непорушеною та не створювати ризик додаткового забруднення
    • мінімізувати ризик пошкодження тканин, що загоюються
  • тип пов’язки або місцевого засобу
    • здатність пов’язки підтримувати вологе середовище

Визначення пов’язки та місцевого засобу(edit | edit source)

Розглянемо наступні аспекти:

  • глибина та стадія загоєння опікової рани
  • ознаки інфікування
  • обсяг дренування рани
  • клінічне оцінювання прогресування або відсутності прогресування у загоєнні рани
  • зручність накладання та зняття пов’язок
  • наявність перев’язувальних матеріалів та засобів для місцевого застосування
  • вартість засобів для місцевого застосування та перев’язувальних матеріалів
  • зміна пов’язок у міру прогресування (або не прогресування) рани

Варіанти перев’язки опікових ран(edit | edit source)

Цей розділ містить короткий огляд марлевих і марлевоподібних пов’язок, а також можливих розчинів, кремів і мазей, які можна використовувати для терапії опікових ран. Будь ласка, перегляньте цю статтю для отримання додаткової інформації про сучасні перев’язувальні матеріали для лікування опіків.

Таблиця 1. Розчини, що використовуються з повʼязками.
Переваги Ризики
Фізіологічний розчин
  • Не протимікробний
  • Нецитотоксичний
Мафеніду ацетат (Mafenide Acetate)
  • Широкий спектр дії
  • Поширений для боротьби з псевдомонадами
  • Без протигрибкового захисту
  • Моніторинг метаболічного ацидозу
Гіпохлорит натрію (Sodium Hypochlorite) (3) Широкий спектр
  • Цитотоксичний при повній (за Дейкіним) та половинній концентрації
  • Суперечливі повідомлення щодо цитотоксичності у концентрації 0,025%
Хлорноватиста кислота (Hypochlorous acid)
  • Широкий спектр дії
  • Нецитотоксичний
Повідон-йод (Povidone-Iodine) (3) Широкий спектр дії Цитотоксичний у повній концентрації
Оцтова кислота (Acetic acid) (за різними даними, від 0,25% до 5%)
  • Широкий спектр дії
  • Використовується переважно для лікування псевдомонад
Таблиця 2. Креми та мазі, що використовуються для перев’язок
Переваги Ризики Особливості застосування в разі опіків
Сульфадіазин срібла (Silver sulfadiazine) (4)(5)
  • Ефективний проти грампозитивних (грам+) та грамнегативних (грам-) бактерій, а також деяких дріжджів
  • Транзиторна лейкоцитопенія
  • Уникати потрапляння в очі та на слизові оболонки

Протипоказання:

  • Алергія на сульфу, вагітні жінки та немовлята віком <2 місяців
  • Токсичний для кератиноцитів, затримує реепітелізацію
 Глибокий повношаровий та глибокий неповношаровий опік:

  • до дебрідменту опіків
  • після дебрідменту, якщо не виконано трансплантацію та/або тимчасове закриття
Ацетат мафеніду(5) (сульфамілон) (Mafenide acetate (sulfamyalon))
  • Ефективний проти грампозитивних та грамнегативних бактерій
  • НЕ ефективний проти грибкових інфекцій
  • Найефективніший антимікробний засіб, що проникає крізь ешар (eschar)
  • Тривале застосування або застосування на великій загальній площі поверхні тіла (total body surface area, TBSA) може спричинити метаболічний ацидоз та респіраторні ускладнення
  • Цитотоксичний для фібробластів та кератиноцитів
  • Затримує реепітелізацію
  • Використання може бути больовим, особливо в разі більш поверхневих опіків
  • Більше не є стандартом догляду за опіковими ранами, за винятком:
    • дуже короткочасного використання
    • дуже малих опіків
    • глибоких неповношарових опіків або глибоких повношарових опіків вушних раковин
Мазі з антибіотиками
  1. Потрійний антибіотик (наприклад, Неоспорин): зазвичай бацитрацин, неоміцин і поліміксин В: ефективний проти грампозитивних і грамнегативних мікробів
  2. Бацитрацин (Bacitracin): ефективний проти грампозитивних бактерій, але НЕ проти грамнегативних або дріжджів
  3. Мупіроцин (Mupirocin): ефективний проти грампозитивних мікробів, зокрема MRSA (метицилін-резистентний золотистий стафілокок)
  4. Гентаміцин (Gentamicinabold): широкий спектр дії; зазвичай не використовується для обробки опікових ран
 Зміна або відміна антибіотика, що використовується, якщо:

  • відсутня ефективність
  • ознаки/симптоми інфекції
  • посилюються наявні симптоми чутливості до антибіотика або алергії
 Рекомендується насамперед для неповношарових ран опікової травми
Медичний мед (Medical grade honey)(6)
  • Широкий спектр дії
  • Підтримує вологе середовище
  • Менш токсичні та дешевші, ніж продукти на основі срібла
  • Антимікробні за кислотністю та осмотичним градієнтом
 Мінімальні докази застосування у разі опікових ран, але дослідження показують позитивні результати на поверхневих неповношарових опіках (superficial partial thickness burns)
Кадексомер йоду (Cadexomer Iodine)(7) Найефективніший проти MSSA (метицилінчутливий золотистий стафілокок) та MRSA
Таблиця 3. Просочені антимікробні пов’язки
Переваги Ризики Особливості застосування в разі опіків
Пов’язка, просочена полігексаметиленбігуанідом(3) (Polyhexamethylene biguanide, PHMB)
  • Антимікробний засіб широкого спектру дії, що застосовується проти грампозитивних та грамнегативних бактерій, дріжджів та грибів
  • Менш цитотоксичний порівняно з іншими антимікробними засобами
 Рекомендовано для поверхневих неповношарових опіків
Вісмут (наприклад, марля Xeroform)
  • Ефективний проти утворення біоплівки (інгібує полісахаридну капсулу)
  • Бактеріостатичний проти кишкових мікробів (C. diff, E. coli)
  • Не цитотоксичний
 Протипоказано пацієнтам з алергією на вісмут

Опікові рани та травми, що потребують особливої уваги(edit | edit source)

Рекомендації щодо менеджменту пухирів(edit | edit source)

“У всій літературі, яку я переглянула за останні кілька десятиліть, (менеджмент пухирів) не змінився. Підхід до лікування пухирів ділиться 50 на 50 між тими, хто вважає, що всі пухирі потрібно розкривати і видаляти негайно і повністю, і тими, хто вважає, що потрібно залишити пухирі в спокої і дозволити їм розвиватися природним шляхом.”(1) – Diane Merwarth, фізична терапевтка, спеціалістка з догляду за ранами

Пухирі слід видаляти у таких випадках:(1)

  1. Під час хірургічного очищення та дебрідменту рани
  2. Коли сам пухир ушкоджений
    • він стає воротами для проникнення мікробів
    • існує ризик потрапляння мікробів під відшаровану шкіру
  3. Коли зовнішній вигляд викликає сумніви
    • густа, каламутна або непрозора рідина
    • кров’яниста або знебарвлена

Пухирі слід залишати недоторканими у наступних ситуаціях:(1)

  1. Якщо пухирі невеликі і не ушкоджені
  2. Якщо вони не впливають на функцію

Пухирі слід дренувати, але НЕ розкривати у наступних ситуаціях:(1)

  1. Великі тугі пухирі з прозорою рідиною
  2. Пухирі продовжують збільшуватися в розмірі
  3. Пухирі перешкоджають функціонуванню

Вскриття – це процес, при якому “покрив” пухиря видаляється в чистих (асептичних) умовах, щоб оголити життєздатну тканину, що знаходиться під ним. (8)

  • Неушкоджені пухирі

    Неушкоджені пухирі

  • Left image: intact blister. Middle image: deroofed blister. Right image: re- epithelialization in wound bed.

    Зліва: неушкоджений пухир. Середнє зображення: видалений пухир. Праве зображення: повторна епітелізація в ділянці рани.

  • Left image: blister intact. Right image: deroofed blister

    Зображення зліва: пухир неушкоджений. Праве зображення: вскритий пухир

Всі фотографії надані та використані з люб’язного дозволу Diane Merwarth, фізична терапевтка

Ресурси(edit|edit source)

Клінічні ресурси:(edit | edit source)

Додаткові джерела:(редагувати | редагувати джерело)

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Merwarth D. Management of Burn Wounds Programme. Introduction to Dressing Selection for Burn Wound Injuries Course. Plus, 2024.
  2. ↑ Legrand M, Barraud D, Constant I, Devauchelle P, Donat N, Fontaine M, Goffinet L, Hoffmann C, Jeanne M, Jonqueres J, Leclerc T. Management of severe thermal burns in the acute phase in adults and children. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 2020 Apr 1;39(2):253-67.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Babalska ZŁ, Korbecka-Paczkowska M, Karpiński TM. Wound antiseptics and European guidelines for antiseptic application in wound treatment. Pharmaceuticals. 2021 Dec 2;14(12):1253.
  4. ↑ Oaks RJ, Cindass R. Silver sulfadiazine. StatPearls, 2022; NCBI Bookshelf (a service of the National Library of Medicine, NIH. © 2022, StatPearls LLC. Bookshelf ID: NBK556054PMID: 32310514
  5. ↑ 5.0 5.1 PATEL R, DESAI R, PATEL A, SHAH S, PRAJAPATI B, PATEL V, ALEXANDER A. Burn assessment: A critical review on care, advances in burn healing and pre-clinical animal studies. Journal of Research in Pharmacy. 2023 Jul 1;27(4).
  6. ↑ Tashkandi H. Honey in wound healing: An updated review. Open life sciences. 2021 Oct 6;16(1):1091-100.
  7. ↑ Stuermer EK, Plattfaut I, Dietrich M, Brill F, Kampe A, Wiencke V, Ulatowski A, Geffken M, Rembe JD, Naumova EA, Debus SE. In vitro activity of antimicrobial wound dressings on P. aeruginosa wound biofilm. Frontiers in Microbiology. 2021 May 14;12:664030.
  8. ↑ British Burn Association. BBA Clinical Practice Guideline for Deroofing Burn Blisters. Available from: https://www.britishburnassociation.org/wp-content/uploads/2017/06/BBA-Burn-Blister-Deroofing-Guideline-20.6.18.pdf (accessed 9 August 2024).


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси