Redazione originale – Mariam Hashem
Contributori principali – Jess Bell, Mariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt e Tony Lowe
Il legamento crociato posteriore (LCP) è il più grande legamento intra-articolare del ginocchio. Origina dalla superficie antero-laterale del condilo femorale mediale e si inserisce sull’aspetto posteriore del piatto tibiale,(1) incrociando il LCA per formare una “X”. È composto da due fasci funzionali, l’antero-laterale e il postero-mediale, che agiscono in modo co-dominante per resistere alla traslazione posteriore della tibia durante la flessione.(2)(3) Il LCP resiste anche alla rotazione esterna della tibia e alle sollecitazioni in valgo e in varo.(4) Ulteriori informazioni sull’anatomia del LCP sono disponibili qui: Lesione del legamento crociato posteriore.
Le lesioni isolate del LCP sono poco comuni.(5) La maggior parte delle lesioni del LCP si verifica in concomitanza con altre lesioni legamentose, meniscali o condrali.(6)(7)(8) Il meccanismo di lesione più comune è una forza posteriore diretta applicata alla tibia prossimale con il ginocchio in flessione, come ad esempio un trauma da cruscotto o una caduta su un ginocchio flesso.(6)(9)(10)
Il test del cassetto posteriore e il Posterior Sag Sign sono test clinici importanti per diagnosticare le lesioni del LCP e determinare il piano di gestione.(4) Questi test sono mostrati nei seguenti video. Ulteriori informazioni su questi e altri test sono disponibili qui: Lesione del legamento crociato posteriore: valutazione e diagnosi.
Le lesioni del LCP possono essere classificate in base al grado di traslazione posteriore della tibia. In una lesione di grado I, la tibia trasla di 0-5 mm e il piatto tibiale rimane anteriore ai condili femorali. In una lesione di grado II, c’è una traslazione di 5-10 mm e il piatto tibiale si trova a filo con i condili femorali. In una lesione di grado III, la tibia trasla di oltre 10 mm e il piatto tibiale si sposta posteriormente ai condili femorali.(13)(14)(15)
La scelta tra la gestione conservativa e quella chirurgica dipende dal grado di lassità, dalla presenza di lesioni associate e dalle preferenze del paziente.(16)
La gestione conservativa può essere appropriata per le lesioni isolate del LCP di qualsiasi grado quando la differenza tra un lato e l’altro nella traslazione tibiale posteriore è inferiore a 8 mm sulla radiografia sotto stress, c’è meno di 5° di lassità rotatoria anormale a 30° di flessione del ginocchio e non ci sono lesioni collaterali significative che causano instabilità in varo o in valgo.(16)
Ulteriori informazioni sulle indicazioni chirurgiche sono disponibili qui: Lesione del legamento crociato posteriore: gestione.
La gestione non chirurgica del LCP è associata a buoni outcome funzionali. Uno studio ha riscontrato che i pazienti gestiti in modo conservativo con lesioni isolate del LCP di grado II o III sono tornati all’attività sportiva in media dopo 16 settimane. Tra coloro che sono tornati a praticare sport, il 91% giocava allo stesso livello o a un livello superiore a 2 anni, anche se questo dato è sceso a circa il 70% al follow-up di 5 anni.(17)
Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti con ginocchia con deficit del LCP sviluppa cambiamenti degenerativi nel condilo femorale mediale (77%) o nella troclea (47%) a 5 anni.(18)(19) Questi rischi devono essere discussi con i pazienti come parte di un processo decisionale condiviso.
La riabilitazione conservativa prevede in genere l’utilizzo di tutori, la fisioterapia, il rinforzo del quadricipite e gli esercizi propriocettivi.(9)
Ridurre al minimo il sag posteriore della tibia. Inizialmente i pazienti devono evitare le posizioni in cui la tibia trasla posteriormente, come ad esempio gli scivolamenti al muro (Wall Slides) o la posizione seduta senza sostegno con il ginocchio flesso. Posizionare un cuscino sotto la tibia prossimale durante il sonno aiuta a mantenere una posizione tibiale più neutra e riduce la traslazione posteriore.(4)
Tutori dinamici per il LCP. I tutori dinamici per il LCP sono dotati di una cavigliera a molla che applica una forza anteriore costante alla tibia, riducendo la traslazione posteriore e consentendo al legamento di guarire in una posizione accorciata.(20)(21) Questi tutori devono essere indossati tutto il giorno, tranne durante la doccia.(4) Se non è disponibile un tutore dinamico, si può utilizzare un immobilizzatore per il ginocchio durante la fase acuta. Il paziente può quindi passare a un tutore atletico a cerniera con una fascia per il LCP. Questo tutore deve essere indossato per almeno 12 mesi.(4)
Evidenze sui tutori dinamici per il LCP. Uno studio condotto su 21 pazienti che hanno utilizzato un tutore dinamico per il PCL per un anno ha riscontrato che la traslazione posteriore media della tibia si era ridotta da 7,1 mm a 2,3 mm a 12 mesi.(22) Tuttavia, è bene sottolineare che le evidenze sui tutori dinamici sono ancora limitate. Una scoping review del 2025 ha riscontrato una significativa variazione tra i protocolli con i tutori per quanto riguarda il tipo, la durata, le restrizioni in flessione del ginocchio, lo stato di carico del peso corporeo e le limitazioni nelle attività, con un’assenza di studi che confrontino direttamente i diversi protocolli con i tutori dinamici o che ne valutino l’efficacia rispetto ad altri approcci.(20)
Range di movimento in posizione prona. Gli esercizi di range di movimento devono essere eseguiti inizialmente in posizione prona per limitare l’effetto della gravità sulla traslazione tibiale posteriore.(4)
Carico del peso corporeo. Si consiglia di limitare inizialmente il carico del peso corporeo per favorire il ripristino dell’omeostasi articolare.(4)
Precauzioni per gli ischiocrurali. Le contrazioni isolate degli ischiocrurali devono essere evitate per almeno 16 settimane nelle posizioni con il ginocchio flesso. È stato dimostrato che l’attivazione degli ischiocrurali in questo range aumenta significativamente le forze medie applicate al LCP, oltre i 30 gradi circa.(4)(23)
Le seguenti linee guida rappresentano un approccio alla riabilitazione del LCP. Come già detto, non sono ancora stati stabiliti protocolli standardizzati e la progressione dovrebbe essere guidata dalla risposta individuale del paziente piuttosto che dalle sole tempistiche.
La fase iniziale si concentra sulla protezione del legamento in via di guarigione, ripristinando al contempo il range di movimento, gestendo il gonfiore e riattivando la funzione muscolare.(4)
Come già detto, gli esercizi di range di movimento iniziano in posizione prona. Il paziente può passare alla cyclette una volta raggiunta una flessione del ginocchio sufficiente (circa 115°). Il gonfiore deve essere gestito in linea con le linee guida per le lesioni acute dei tessuti molli. Il protocollo PEACE and LOVE è attualmente raccomandato per le lesioni acute dei legamenti. Questo approccio enfatizza la protezione precoce, la gestione del carico ed evita gli antinfiammatori, che possono interferire con la guarigione dei tessuti.(24) Nella 1ª settimana, ai pazienti deve essere consigliato di limitare le attività ai compiti essenziali e di evitare di camminare a lungo.(4) L’attivazione del quadricipite deve essere introdotta fin dall’inizio. Quando il quadricipite si contrae, porta la tibia verso l’esterno, riducendo la sublussazione posteriore e migliorando la stabilità articolare. L’attenzione dovrebbe essere rivolta al raggiungimento di una contrazione isolata del quadricipite, che porti la rotula verso l’alto ed estenda completamente il ginocchio, piuttosto che a uno schema di co-contrazione.(4) I pazienti possono passare agli esercizi di rinforzo in carico del peso corporeo quando hanno raggiunto i 130° di flessione del ginocchio, l’estensione completa del ginocchio e possono camminare comodamente con un tutore per 15-20 minuti.(4)
Resistenza muscolare (5-10ª settimana). L’obiettivo iniziale è quello di sviluppare la resistenza muscolare, utilizzando carichi bassi e ripetizioni elevate (ad esempio, 15 ripetizioni, 3-4 serie con 40 secondi di riposo tra le serie). Esempi di esercizi per questa fase sono la Monster Walk, la camminata in avanti e all’indietro con una fascia elastica, lo Squat bilaterale, la Leg Press, lo Step-down eccentrico da un piccolo box (circa 2,5 cm) e il Romanian Deadlift su una o due gambe. Il razionale per includere il Romanian Deadlift in questa fase è che il piccolo angolo di flessione del ginocchio mantiene le forze degli ischiocrurali orientate verticalmente piuttosto che creare una forza tibiale posteriore. Il lavoro eccentrico è particolarmente utile, dato che i pazienti con deficit del LCP spesso riferiscono instabilità durante attività come scendere le scale o camminare in discesa.(4)
Forza muscolare (11-16ª settimana). Gli stessi esercizi possono essere progrediti aumentando il carico e riducendo le ripetizioni (ad esempio, 10-12 ripetizioni, 3 serie con 1-2 minuti di riposo tra le serie). Altri esercizi possono includere lo Split Squat su una superficie rialzata e lo Squat con kettlebell o manubri. Dovrebbero essere inclusi anche esercizi di stabilità lombopelvica, poiché la forza e il controllo prossimale migliorano l’accuratezza del posizionamento dell’arto e possono ridurre gli episodi di instabilità funzionale.(4)
Potenza, agilità e corsa (17-22ª settimana). Una volta stabilita una base di forza sufficiente, il programma procede con lo sviluppo della potenza e con un programma di corsa graduale, che di solito vengono introdotti contemporaneamente.(4)
Prima di tornare allo sport, è necessario completare un programma di forza strutturato. I professionisti clinici devono essere consapevoli del fatto che alcuni pazienti potrebbero avere paura o timore di tornare all’attività con un ginocchio con deficit del LCP. Completare con successo un programma di riabilitazione progressiva può aiutare a risolvere questo problema.(4)
Mancano criteri standardizzati per il ritorno allo sport dopo una lesione del LCP.(16)(25) Tuttavia, diversi protocolli e linee guida si basano sugli schemi per il ritorno allo sport del LCA. Prima di tornare allo sport, deve essere dimostrata la simmetria tra un lato e l’altro nei test di forza dei quadricipiti, nella distanza di raggiungimento anteriore nel test Y-Balance e nelle misure di potenza, come i test dei saltelli su una gamba sola.(4) Una tempistica realistica per il ritorno allo sport agonistico dopo la gestione conservativa di una lesione isolata del PCL è di circa 16-22 settimane, a seconda della risposta dell’individuo alla riabilitazione e delle esigenze del suo sport.(4)