Implementazione di un programma di mobilizzazione precoce per pazienti in condizioni critiche

Introduzione(edit | edit source)

Come discusso qui, i programmi di mobilizzazione precoce per i pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU) sono sicuri e realizzabili e si sono rivelati in grado di migliorare gli outcome in pazienti in condizioni critiche. È fondamentale che i pazienti siano valutati attentamente per garantire la sicurezza. Questa pagina esplora la logistica dell’implementazione della mobilizzazione precoce per i pazienti in terapia intensiva, in particolare per quanto riguarda l’identificazione e la risoluzione degli ostacoli all’avvio dei programmi di mobilizzazione precoce.

Impatto dell’immobilizzazione e della mobilizzazione tardiva( modifica | fonte edit )

La comprensione dell’impatto multisistemico negativo dell’immobilizzazione rafforza i benefici dell’implementazione di programmi di mobilizzazione precoce, sia per i clinici che per i pazienti.^(1)(2)(3) In generale, il riposo a letto causa un aumento della morbidità e della mortalità, una diminuzione della capacità funzionale, un aumento dei costi di assistenza e una riduzione della qualità della vita.⁽⁴⁾

Sistema cardiovascolare( modifica | modifica fonte )

L’inattività e il riposo prolungato a letto portano al decondizionamento cardiaco, che colpisce sia il sistema cardiovascolare centrale che quello periferico.⁽⁵⁾ La perdita di acqua e il decondizionamento cardiaco possono verificarsi nel momento i liquidi vengono ridistribuiti quando il paziente è in posizione supina. Il riposo a letto prolungato provoca una riduzione del volume sanguigno e diminuisce il ritorno del sangue, causando una graduale diminuzione del volume telediastolico e un calo della gittata sistolica.⁽⁶⁾ È stato riscontrato che la gittata sistolica diminuisce del 30% dopo un mese di riposo a letto.⁽⁵⁾ Questo provoca un aumento della frequenza cardiaca per cercare di mantenere la gittata cardiaca.⁽⁶⁾ Quando la gittata sistolica diminuisce, il carico di lavoro del miocardio diminuisce e inizia ad atrofizzarsi.⁽⁶⁾ L’intolleranza ortostatica inizia a svilupparsi entro tre giorni di inattività.⁽⁵⁾ Si verifica anche una maggiore stasi sanguigna, che aumenta il rischio di trombosi venosa profonda e di condizioni associate come l’embolia.^(4)(5)(6)

Sistema respiratorio( modifica | modifica fonte )

Il riposo a letto provoca atelettasia e aumenta il rischio di complicazioni come la polmonite.⁽⁵⁾ Il riposo a letto spesso comporta anche un ritardo nello svezzamento dai ventilatori e una riduzione della forza dei muscoli respiratori.⁽⁴⁾ Potrebbero verificarsi un aumento della resistenza delle vie aeree, una diminuzione della clearance del muco con un aumento dell’accumulo di muco, un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione e una diminuzione della ventilazione al minuto.⁽⁴⁾⁽⁶⁾

Altre complicazioni( modifica | fonte di modifica )

Il riposo a letto provoca anche ulcere da pressione, insulino-resistenza e può portare al delirio e ad altri disturbi legati all’elaborazione cognitiva e alle alterazioni del ritmo del sonno.⁽⁵⁾ Ci sono anche problemi associati al dolore, che possono essere dovuti a disfunzioni muscolo-scheletriche o a neuropatie da compressione.⁽⁴⁾

Debolezza acquisita nell’unità di terapia intensiva( modifica | fonte edit )

La maggior parte dei cambiamenti discussi sopra migliora una volta che viene iniziata la mobilizzazione e ridotta la sedazione.⁽⁵⁾ Il riposo a letto, tuttavia, provoca cambiamenti a lungo termine nella forza dei muscoli scheletrici, che viene definita debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW).^{(5) (7)}Negli individui sani, si dice che l’immobilizzazione provochi una diminuzione della forza muscolare dell’1,3%-3% al giorno.⁽²⁾ La forza diminuisce fino al 20% dopo una settimana di riposo a letto. Ogni settimana successiva di riposo a letto causa un’ulteriore diminuzione del 20% della forza residua.⁽¹⁾ La debolezza acquisita in terapia intensiva è stata collegata a un’ospedalizzazione prolungata, a uno svezzamento ritardato e a un aumento della mortalità.⁽⁵⁾ L’eziologia della debolezza acquisita in terapia intensiva è complessa, ma i fattori di rischio per questa condizione includono:⁽⁵⁾

• Sepsi
• Insufficienza d’organo che coinvolge due o più organi e gravità della malattia
• Durata della ventilazione meccanica
• Durata della degenza in terapia intensiva
• Essere donna
• Iperglicemia
• Immobilizzazione

Si ritiene che la combinazione di immobilizzazione e infiammazione locale/sistemica favorisca la perdita di massa muscolare nei pazienti in condizioni critiche.⁽⁵⁾ Altre alterazioni del sistema muscolo-scheletrico che si verificano con il riposo a letto comprendono:⁽⁴⁾

• Assottigliamento diaframmatico, che si ripercuote sullo stato respiratorio
• Perdita di densità minerale ossea
• Contrattura / rigidità

⁽⁸⁾

Benefici della mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Un programma di mobilizzazione precoce potrebbe essenzialmente mitigare l’effetto dell’immobilizzazione a lungo termine.⁽³⁾ Questi programmi sono associati a una migliore capacità funzionale, a un aumento della forza muscolare, a una riduzione del tempo di ventilazione meccanica, a un aumento della distanza percorsa a piedi e a un miglioramento della qualità della vita correlata alla salute.^(9)(10) La mobilizzazione precoce potrebbe contribuire a migliorare la forza muscolare, con effetti positivi sugli outcome del paziente dopo la dimissione. Può anche avere un effetto positivo sul delirio e⁽³⁾ sulle funzioni cognitive, oltre a ridurre la depressione.⁽⁴⁾

I programmi di mobilizzazione precoce possono anche avere un impatto positivo sul sistema respiratorio, in quanto la mobilità aiuta a migliorare la corrispondenza tra ventilazione e perfusione, aumenta l’efficienza del meccanismo respiratorio, aumenta i volumi polmonari, i volumi tidalici e la ventilazione al minuto e migliora la clearance delle vie aeree.⁽⁴⁾

Gli effetti cardiovascolari positivi comprendono:⁽⁴⁾

• Aumento del ritorno venoso
• Aumento della contrattilità miocardica
• Aumento della gittata sistolica, della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca
• Aumento della perfusione coronarica
• Riduzione della stasi sanguigna e, quindi, del rischio di sviluppare TVP e tromboembolismo

Altri benefici sono il miglioramento dell’omeostasi degli zuccheri nel sangue, la motilità gastrointestinale, la funzione endoteliale, la riduzione dell’infiammazione cronica e una migliore regolazione dei livelli ormonali.⁽⁴⁾

Per ulteriori informazioni sulla mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Barriere alla mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Nonostante i numerosi vantaggi basati sulle evidenze della mobilizzazione precoce, l’implementazione di questi programmi nel contesto dell’assistenza critica rimane una sfida.^(11)(12) Inoltre, sebbene siano state sviluppate diverse linee guida e protocolli di sicurezza per la mobilizzazione precoce per diversi centri di assistenza critica, l’implementazione rimane problematica.⁽⁴⁾

Le barriere variano da un’unità di terapia intensiva all’altra, a seconda della popolazione di pazienti, del contesto e della cultura dell’unità.^{(11)(13)(14)(15)} Tuttavia, un recente studio qualitativo condotto da Anekwe e colleghi in tre ospedali universitari canadesi ha rilevato l’esistenza di 36 ostacoli complessi e unici all’implementazione dei programmi di mobilizzazione precoce.⁽¹³⁾ Queste barriere andavano dalla mancanza di tempo, di attrezzature, di personale, alla scarsa comunicazione tra i membri del team e alla natura imprevedibile dell’unità di terapia intensiva. I partecipanti al sondaggio hanno inoltre riferito una mancanza di convinzione o una conoscenza limitata dei benefici della mobilizzazione precoce e una scarsa capacità di ricordare e concentrarsi sui percorsi di cura che potrebbero portare a un guadagno per il paziente.⁽¹³⁾ Questi rilevamenti hanno ribadito le barriere già confermate in precedenza, oltre a identificare nuove barriere associate alla paura, all’aspettativa di outcome negativi e alla mancanza di evidenze a favore della mobilizzazione precoce.⁽¹³⁾ In definitiva, la ricerca ha rilevato che gli ostacoli ai programmi di mobilizzazione precoce esistono a diversi livelli:⁽⁴⁾

• Livello del paziente^(14)(4)
  • Barriere fisiche, compresa la mancanza di dispositivi e attrezzature⁽¹⁵⁾
  • Instabilità / sofferenza respiratoria o asincronia con il ventilatore⁽¹⁴⁾
  • Dolore
  • Stato nutrizionale scarso
  • Immobilità / debolezza di base o nuova
  • Sedazione profonda
  • Delirio o agitazione
  • Mancanza di motivazione o di consenso
  • Ansia
  • Stanchezza e sonnolenza
  • Cure palliative
• Livello istituzionale⁽¹⁴⁾
  • Personale limitato
  • Vincoli di tempo^(13)(15)
  • Mancanza di un protocollo di mobilizzazione precoce e di una cultura della mobilizzazione
  • Attrezzature limitate⁽¹³⁾
• Livello del fornitore⁽¹⁴⁾
  • Mancanza di conoscenza dei benefici e delle competenze necessarie per implementare efficacemente la mobilizzazione precoce⁽¹³⁾
  • Clinici nervosi o scettici
  • Preoccupazioni per la natura imprevedibile dell’unità di terapia intensiva⁽¹³⁾
  • Supporto limitato o assente da parte del personale
  • Mancanza di pianificazione e coordinamento all’interno del team di mobilizzazione
  • Mancanza di comunicazione⁽¹³⁾
• Livello della famiglia/del caregiver⁽⁴⁾
  • Aspettative e ruoli poco chiari
  • Mancanza di conoscenza dei benefici della mobilizzazione precoce
  • Mancanza di motivazione a partecipare attivamente agli esercizi di mobilizzazione

Considerazioni chiave prima di implementare un programma di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Per implementare efficacemente i programmi di mobilizzazione precoce, è necessario tenere conto di questi ostacoli. Ciò richiede uno sforzo coordinato tra i diversi membri del team di mobilizzazione, i clinici e il paziente.⁽¹⁶⁾

Dovrebbe essere creato un team interdisciplinare di mobilizzazione per promuovere programmi di mobilizzazione per il paziente.⁽¹⁶⁾ Questo team dovrà identificare e, ove possibile, affrontare gli ostacoli al programma di mobilizzazione precoce. È stato dimostrato che questi team migliorano gli outcome dei pazienti, la soddisfazione del personale e riducono i costi legati agli infortuni dei dipendenti.⁽¹⁷⁾

Una componente fondamentale della creazione di questo tipo di team sarà la formazione dei membri del team.^(18)(16) È importante che ogni membro del team comprenda gli obiettivi del paziente e lo scopo del programma di mobilizzazione precoce. L’educazione potrebbe essere specifica per il programma di mobilizzazione, come ad esempio l’uso di un paranco, la mobilizzazione o il sollevamento / movimento di un paziente specifico. Questi fattori devono essere considerati prima dell’inizio del programma di mobilizzazione precoce.⁽¹⁶⁾ La formazione del personale può riguardare anche gli effetti deleteri del riposo a letto e i benefici della mobilizzazione precoce, nonché la sicurezza di questi programmi per aumentare la fiducia degli operatori.⁽¹⁸⁾

La comunicazione è fondamentale quando si implementa un programma di mobilizzazione precoce. È importante comunicare con l’intero team e con il paziente e la sua famiglia, che probabilmente diventerà una parte fondamentale del team di mobilizzazione al momento della dimissione. È quindi importante che comprendano anche l’obiettivo del programma di mobilizzazione precoce.⁽¹⁶⁾ L’intervento scelto dipenderà dal livello di coscienza, dal livello di sedazione e dallo stato di delirio del paziente.⁽¹⁶⁾

Facilitatori per l’implementazione della mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Sono stati identificati dei facilitatori specifici che possono contribuire a migliorare l’adozione dei programmi di mobilizzazione precoce.⁽¹³⁾ In particolare, gli sforzi sistematici per cambiare la cultura dell’unità di terapia intensiva in modo da dare priorità alla mobilizzazione precoce, utilizzando un approccio interprofessionale e molteplici strategie mirate, sono componenti importanti per implementare con successo la mobilizzazione precoce nella pratica clinica.^(19)(20) Il consenso generale sul pacchetto ABCDE (vedi qui) ⁽²¹⁾ per la cura del paziente in condizioni critiche include la mobilizzazione precoce come componente chiave.⁽⁴⁾

L’efficienza nell’esecuzione della mobilizzazione precoce implica sforzi coordinati tra il team di mobilizzazione e il paziente. La tabella seguente contiene gli approcci proposti per garantire efficienza ed efficacia.^(4)(22)(5)

Team di mobilizzazione

Paziente

Identificare e affrontare le barriere/gli ostacoli Creare un team di mobilizzazione interprofessionale Identificare le barriere locali alla mobilizzazione ed elaborare strategie per affrontarle Valutare costantemente i progressi compiuti Coinvolgere il team di mobilizzazione Identificare e coinvolgere i membri del team Educare il team Formazione sulle abilità di mobilizzazione e riabilitazione Insegnamento a bordo letto Comunicare e coordinare La mobilizzazione dovrebbe essere coordinata con il livello di dolore, la sedazione/agitazione e lo stato di delirio del paziente Collaborazioni interprofessionali sotto forma di turni e discussioni per facilitare la definizione degli obiettivi e la realizzazione dei compiti

Valutare lo stato funzionale attuale e quello precedente alla terapia intensiva Valutare lo stato fisiologico attuale utilizzando misure che sarebbero ancora rilevanti dopo la terapia intensiva Valutare la fattibilità e la sicurezza della mobilizzazione Identificare le aree specifiche su cui puntare con il programma/intervento di mobilizzazione per risolvere i problemi/le limitazioni del paziente Comunicare costantemente con il paziente e la famiglia in merito agli obiettivi della mobilizzazione Preparare il paziente per la mobilizzazione e implementare l’intervento di mobilizzazione vero e proprio Rivalutare il raggiungimento degli obiettivi da parte del paziente e apportare le modifiche necessarie Comunicare gli obiettivi con il paziente e la famiglia per aumentare la motivazione e promuovere la collaborazione

Sintesi(edit | edit source)

• La malattia critica è catabolica, si esaurisce rapidamente e il suo effetto è duraturo
• La mobilizzazione combinata con una sedazione minima o nulla iniziata precocemente è protettiva e preventiva
• Quando si implementa un programma di mobilizzazione precoce, è essenziale avere un piano strutturato, che includa l’identificazione degli ostacoli/delle barriere e la collaborazione con l’intero team e con il paziente/la sua famiglia o i suoi caregiver⁽⁴⁾

Citazioni(edit | edit source)