Implementazione di un programma di mobilizzazione precoce per pazienti in condizioni critiche

Redattrice principale Jess Bell Contributori principaliJess Bell, Kim Jackson, Lucinda Hampton, Tarina van der Stockt e Stacy Schiurring

Introduzione(edit | edit source)

Medici in terapia intensiva.jpg

Come discusso qui, i programmi di mobilizzazione precoce per i pazienti nelle unità di terapia intensiva (ICU) sono sicuri e realizzabili e si sono rivelati in grado di migliorare gli outcome in pazienti in condizioni critiche. È fondamentale che i pazienti siano valutati attentamente per garantire la sicurezza. Questa pagina esplora la logistica dell’implementazione della mobilizzazione precoce per i pazienti in terapia intensiva, in particolare per quanto riguarda l’identificazione e la risoluzione degli ostacoli all’avvio dei programmi di mobilizzazione precoce.

Impatto dell’immobilizzazione e della mobilizzazione ritardata( modifica | fonte edit )

La comprensione dell’impatto multisistemico negativo dell’immobilizzazione rafforza i benefici dell’implementazione di programmi di mobilizzazione precoce, sia per i clinici che per i pazienti.(1)(2)(3) In generale, il riposo a letto causa un aumento della morbidità e della mortalità, una diminuzione della capacità funzionale, un aumento dei costi di assistenza e una riduzione della qualità della vita.(4)

Sistema cardiovascolare( modifica | modifica fonte )

L’inattività e il riposo prolungato a letto portano al decondizionamento cardiaco, che colpisce sia il sistema cardiovascolare centrale che quello periferico.(5) La perdita di acqua e il decondizionamento cardiaco possono verificarsi nel momento i liquidi vengono ridistribuiti quando il paziente è in posizione supina. Il riposo a letto prolungato provoca una riduzione del volume sanguigno e diminuisce il ritorno del sangue, causando una graduale diminuzione del volume telediastolico e un calo della gittata sistolica.(6) È stato riscontrato che la gittata sistolica diminuisce del 30% dopo un mese di riposo a letto.(5) Questo provoca un aumento della frequenza cardiaca per cercare di mantenere la gittata cardiaca.(6) Quando la gittata sistolica diminuisce, il carico di lavoro del miocardio diminuisce e inizia ad atrofizzarsi.(6) L’intolleranza ortostatica inizia a svilupparsi entro tre giorni di inattività.(5) Si verifica anche una maggiore stasi sanguigna, che aumenta il rischio di trombosi venosa profonda e di condizioni associate come l’embolia.(4)(5)(6)

Sistema respiratorio( modifica | modifica fonte )

Il riposo a letto provoca atelettasia e aumenta il rischio di complicazioni come la polmonite.(5) Il riposo a letto spesso comporta anche un ritardo nello svezzamento dai ventilatori e una riduzione della forza dei muscoli respiratori.(4) Potrebbero verificarsi un aumento della resistenza delle vie aeree, una diminuzione della clearance del muco con un aumento dell’accumulo di muco, un’alterazione del rapporto ventilazione/perfusione e una diminuzione della ventilazione al minuto.(4)(6)

Altre complicazioni( modifica | fonte di modifica )

Il riposo a letto provoca anche ulcere da pressione, insulino-resistenza e può portare al delirio e ad altri disturbi legati all’elaborazione cognitiva e alle alterazioni del ritmo del sonno.(5) Ci sono anche problemi associati al dolore, che possono essere dovuti a disfunzioni muscolo-scheletriche o a neuropatie da compressione.(4)

Debolezza acquisita nell’unità di terapia intensiva( modifica | fonte edit )

La maggior parte dei cambiamenti discussi sopra migliora una volta che viene iniziata la mobilizzazione e ridotta la sedazione.(5) Il riposo a letto, tuttavia, provoca cambiamenti a lungo termine nella forza dei muscoli scheletrici, che viene definita debolezza acquisita in terapia intensiva (ICU-AW).(5) (7)Negli individui sani, si dice che l’immobilizzazione provochi una diminuzione della forza muscolare dell’1,3%-3% al giorno.(2) La forza diminuisce fino al 20% dopo una settimana di riposo a letto. Ogni settimana successiva di riposo a letto causa un’ulteriore diminuzione del 20% della forza residua.(1) La debolezza acquisita in terapia intensiva è stata collegata a un’ospedalizzazione prolungata, a uno svezzamento ritardato e a un aumento della mortalità.(5) L’eziologia della debolezza acquisita in terapia intensiva è complessa, ma i fattori di rischio per questa condizione includono:(5)

  • Sepsi
  • Insufficienza d’organo che coinvolge due o più organi e gravità della malattia
  • Durata della ventilazione meccanica
  • Durata della degenza in terapia intensiva
  • Essere donna
  • Iperglicemia
  • Immobilizzazione

Si ritiene che la combinazione di immobilizzazione e infiammazione locale/sistemica favorisca la perdita di massa muscolare nei pazienti in condizioni critiche.(5) Altre alterazioni del sistema muscolo-scheletrico che si verificano con il riposo a letto comprendono:(4)

  • Assottigliamento diaframmatico, che si ripercuote sullo stato respiratorio
  • Perdita di densità minerale ossea
  • Contrattura / rigidità

(8)

Benefici della mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Un programma di mobilizzazione precoce potrebbe essenzialmente mitigare l’effetto dell’immobilizzazione a lungo termine.(3) Questi programmi sono associati a una migliore capacità funzionale, a un aumento della forza muscolare, a una riduzione del tempo di ventilazione meccanica, a un aumento della distanza percorsa a piedi e a un miglioramento della qualità della vita correlata alla salute.(9)(10) La mobilizzazione precoce potrebbe contribuire a migliorare la forza muscolare, con effetti positivi sugli outcome del paziente dopo la dimissione. Può anche avere un effetto positivo sul delirio e(3) sulle funzioni cognitive, oltre a ridurre la depressione.(4)

I programmi di mobilizzazione precoce possono anche avere un impatto positivo sul sistema respiratorio, in quanto la mobilità aiuta a migliorare la corrispondenza tra ventilazione e perfusione, aumenta l’efficienza del meccanismo respiratorio, aumenta i volumi polmonari, i volumi tidalici e la ventilazione al minuto e migliora la clearance delle vie aeree.(4)

Gli effetti cardiovascolari positivi comprendono:(4)

  • Aumento del ritorno venoso
  • Aumento della contrattilità miocardica
  • Aumento della gittata sistolica, della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca
  • Aumento della perfusione coronarica
  • Riduzione della stasi sanguigna e, quindi, del rischio di sviluppare TVP e tromboembolismo

Altri benefici sono il miglioramento dell’omeostasi degli zuccheri nel sangue, la motilità gastrointestinale, la funzione endoteliale, la riduzione dell’infiammazione cronica e una migliore regolazione dei livelli ormonali.(4)

Per ulteriori informazioni sulla mobilizzazione precoce in terapia intensiva, cliccare qui.

Barriere alla mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Nonostante i numerosi vantaggi basati sulle evidenze della mobilizzazione precoce, l’implementazione di questi programmi nel contesto dell’assistenza critica rimane una sfida.(11)(12) Inoltre, sebbene siano state sviluppate diverse linee guida e protocolli di sicurezza per la mobilizzazione precoce per diversi centri di assistenza critica, l’implementazione rimane problematica.(4)

Le barriere variano da un’unità di terapia intensiva all’altra, a seconda della popolazione di pazienti, del contesto e della cultura dell’unità.(11)(13)(14)(15) Tuttavia, un recente studio qualitativo condotto da Anekwe e colleghi in tre ospedali universitari canadesi ha rilevato l’esistenza di 36 ostacoli complessi e unici all’implementazione dei programmi di mobilizzazione precoce.(13) Queste barriere andavano dalla mancanza di tempo, di attrezzature, di personale, alla scarsa comunicazione tra i membri del team e alla natura imprevedibile dell’unità di terapia intensiva. I partecipanti al sondaggio hanno inoltre riferito una mancanza di convinzione o una conoscenza limitata dei benefici della mobilizzazione precoce e una scarsa capacità di ricordare e concentrarsi sui percorsi di cura che potrebbero portare a un guadagno per il paziente.(13) Questi rilevamenti hanno ribadito le barriere già confermate in precedenza, oltre a identificare nuove barriere associate alla paura, all’aspettativa di outcome negativi e alla mancanza di evidenze a favore della mobilizzazione precoce.(13) In definitiva, la ricerca ha rilevato che gli ostacoli ai programmi di mobilizzazione precoce esistono a diversi livelli:(4)

  • Livello del paziente(14)(4)
    • Barriere fisiche, compresa la mancanza di dispositivi e attrezzature(15)
    • Instabilità / sofferenza respiratoria o asincronia con il ventilatore(14)
    • Dolore
    • Stato nutrizionale scarso
    • Immobilità / debolezza di base o nuova
    • Sedazione profonda
    • Delirio o agitazione
    • Mancanza di motivazione o di consenso
    • Ansia
    • Stanchezza e sonnolenza
    • Cure palliative
  • Livello istituzionale(14)
    • Personale limitato
    • Vincoli di tempo(13)(15)
    • Mancanza di un protocollo di mobilizzazione precoce e di una cultura della mobilizzazione
    • Attrezzature limitate(13)
  • Livello del fornitore(14)
    • Mancanza di conoscenza dei benefici e delle competenze necessarie per implementare efficacemente la mobilizzazione precoce(13)
    • Clinici nervosi o scettici
    • Preoccupazioni per la natura imprevedibile dell’unità di terapia intensiva(13)
    • Supporto limitato o assente da parte del personale
    • Mancanza di pianificazione e coordinamento all’interno del team di mobilizzazione
    • Mancanza di comunicazione(13)
  • Livello della famiglia/del caregiver(4)
    • Aspettative e ruoli poco chiari
    • Mancanza di conoscenza dei benefici della mobilizzazione precoce
    • Mancanza di motivazione a partecipare attivamente agli esercizi di mobilizzazione

Considerazioni chiave prima di implementare un programma di mobilizzazione precoce( modifica | modifica fonte )

Per implementare efficacemente i programmi di mobilizzazione precoce, è necessario tenere conto di questi ostacoli. Ciò richiede uno sforzo coordinato tra i diversi membri del team di mobilizzazione, i clinici e il paziente.(16)

Dovrebbe essere creato un team interdisciplinare di mobilizzazione per promuovere programmi di mobilizzazione per il paziente.(16) Questo team dovrà identificare e, ove possibile, affrontare gli ostacoli al programma di mobilizzazione precoce. È stato dimostrato che questi team migliorano gli outcome dei pazienti, la soddisfazione del personale e riducono i costi legati agli infortuni dei dipendenti.(17)

Una componente fondamentale della creazione di questo tipo di team sarà la formazione dei membri del team.(18)(16) È importante che ogni membro del team comprenda gli obiettivi del paziente e lo scopo del programma di mobilizzazione precoce. L’educazione potrebbe essere specifica per il programma di mobilizzazione, come ad esempio l’uso di un paranco, la mobilizzazione o il sollevamento / movimento di un paziente specifico. Questi fattori devono essere considerati prima dell’inizio del programma di mobilizzazione precoce.(16) La formazione del personale può riguardare anche gli effetti deleteri del riposo a letto e i benefici della mobilizzazione precoce, nonché la sicurezza di questi programmi per aumentare la fiducia degli operatori.(18)

La comunicazione è fondamentale quando si implementa un programma di mobilizzazione precoce. È importante comunicare con l’intero team e con il paziente e la sua famiglia, che probabilmente diventerà una parte fondamentale del team di mobilizzazione al momento della dimissione. È quindi importante che comprendano anche l’obiettivo del programma di mobilizzazione precoce.(16) L’intervento scelto dipenderà dal livello di coscienza, dal livello di sedazione e dallo stato di delirio del paziente.(16)

Facilitatori per l’implementazione della mobilizzazione precoce( modifica | fonte edit )

Sono stati identificati dei facilitatori specifici che possono contribuire a migliorare l’adozione dei programmi di mobilizzazione precoce.(13) In particolare, gli sforzi sistematici per cambiare la cultura dell’unità di terapia intensiva in modo da dare priorità alla mobilizzazione precoce, utilizzando un approccio interprofessionale e molteplici strategie mirate, sono componenti importanti per implementare con successo la mobilizzazione precoce nella pratica clinica.(19)(20) Il consenso generale sul pacchetto ABCDE (vedi qui) (21) per la cura del paziente in condizioni critiche include la mobilizzazione precoce come componente chiave.(4)

L’efficienza nell’esecuzione della mobilizzazione precoce implica sforzi coordinati tra il team di mobilizzazione e il paziente. La tabella seguente contiene gli approcci proposti per garantire efficienza ed efficacia.(4)(22)(5)

Team di mobilizzazione Paziente
Identificare e affrontare le barriere/gli ostacoli

  • Creare un team di mobilizzazione interprofessionale
  • Identificare le barriere locali alla mobilizzazione ed elaborare strategie per affrontarle
  • Valutare costantemente i progressi compiuti

Coinvolgere il team di mobilizzazione

  • Identificare e coinvolgere i membri del team

Educare il team

  • Formazione sulle abilità di mobilizzazione e riabilitazione
  • Insegnamento a bordo letto

Comunicare e coordinare

  • La mobilizzazione dovrebbe essere coordinata con il livello di dolore, la sedazione/agitazione e lo stato di delirio del paziente
  • Collaborazioni interprofessionali sotto forma di turni e discussioni per facilitare la definizione degli obiettivi e la realizzazione dei compiti
  • Valutare lo stato funzionale attuale e quello precedente alla terapia intensiva
  • Valutare lo stato fisiologico attuale utilizzando misure che sarebbero ancora rilevanti dopo la terapia intensiva
  • Valutare la fattibilità e la sicurezza della mobilizzazione
  • Identificare le aree specifiche su cui puntare con il programma/intervento di mobilizzazione per risolvere i problemi/le limitazioni del paziente
  • Comunicare costantemente con il paziente e la famiglia in merito agli obiettivi della mobilizzazione
  • Preparare il paziente per la mobilizzazione e implementare l’intervento di mobilizzazione vero e proprio
  • Rivalutare il raggiungimento degli obiettivi da parte del paziente e apportare le modifiche necessarie
  • Comunicare gli obiettivi con il paziente e la famiglia per aumentare la motivazione e promuovere la collaborazione

Sintesi(edit | edit source)

  • La malattia critica è catabolica, si esaurisce rapidamente e il suo effetto è duraturo
  • La mobilizzazione combinata con una sedazione minima o nulla iniziata precocemente è protettiva e preventiva
  • Quando si implementa un programma di mobilizzazione precoce, è essenziale avere un piano strutturato, che includa l’identificazione degli ostacoli/delle barriere e la collaborazione con l’intero team e con il paziente/la sua famiglia o i suoi caregiver(4)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Perme C, Chandrashekar R. Early mobility and walking program for patients in intensive care units: creating a standard of care. Am J Crit Care. 2009;18(3):212-221.
  2. 2.0 2.1 Morris PE, Griffin L, Berry M, et al. Receiving early mobility during an intensive care unit admission is a predictor of improved outcomes in acute respiratory failure. Am J Med Sci. 2011;341(5):373-377.
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  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extrem Physiol Med. 2015;4:16.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Knight J, Nigam Y, Jones A. Effects of bedrest 1: cardiovascular, respiratory and haematological systems. Nurs Times. 2009;105(21):16-20.
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  8. Dräger Global. Early Mobilization – A first step toward returning to normal life. Available from https://www.youtube.com/watch?v=_CCSwOWilR8 (last accessed 18/09/2020)
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  14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 Dubb R, Nydahl P, Hermes C, et al. Barriers and Strategies for Early Mobilization of Patients in Intensive Care Units. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(5):724-730.
  15. 15.0 15.1 15.2 Bakhru RN, McWilliams DJ, Wiebe DJ, Spuhler VJ, Schweickert WD. Intensive Care Unit Structure Variation and Implications for Early Mobilization Practices. An International Survey. Ann Am Thorac Soc. 2016;13(9):1527-1537.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 Okeke C. Early Mobility Assessment for Critically Ill Patients Course. Plus. 2020.
  17. Ratcliffe J, Williams B. Impact of a Mobility Team on Intensive Care Unit Patient Outcomes. Crit Care Nurs Clin North Am. 2019;31(2):141-151.
  18. 18.0 18.1 Linke CA, Chapman LB, Berger LJ, Kelly TL, Korpela CA, Petty MG. Early Mobilization in the ICU: A Collaborative, Integrated Approach. Crit Care Explor. 2020;2(4):e0090.
  19. Iwashyna TJ, Hodgson CL. Early mobilization in ICU is far more than just exercise. The Lancet. 2016; 388(10052): 1351‐1352.
  20. Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008;34(7):1188-1199.
  21. Balas MC, Burke WJ, Gannon D, et al. Implementing the awakening and breathing coordination, delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle into everyday care: opportunities, challenges, and lessons learned for implementing the ICU Pain, Agitation, and Delirium Guidelines. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl 1):S116-S127.
  22. Hodgson CL, Stiller K, Needham DM, et al. Expert consensus and recommendations on safety criteria for active mobilization of mechanically ventilated critically ill adults. Crit Care. 2014;18(6):658.


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