Considerazioni sul triage clinico per la telesalute

Redattrice principale Ashmita Patrao Contributori principaliAshmita Patrao, Jess Bell, Kim Jackson, Lucinda Hampton e Olajumoke Ogunleye

Introduzione(edit | edit source)

La telesalute permette alle persone di accedere ai servizi di riabilitazione nel proprio ambiente domestico. Se i professionisti della salute non possono valutare i pazienti di persona (ad esempio in caso di lock down per il COVID 19 ), devono prima di tutto stabilire se la telesalute è un’opzione praticabile per l’erogazione dell’assistenza sanitaria.

  • In questa pagina vengono discussi i principi del triage clinico che devono essere considerati per determinare se un paziente è un candidato adatto alla telesalute.
  • L’American Telemedicine Association afferma che i fisioterapisti possono decidere se vedere i pazienti tramite telesalute caso per caso. Le decisioni devono essere basate sul giudizio clinico, sul consenso informato del cliente e sugli standard professionali di cura.(1)(2)

Considerazioni sul triage clinico( modifica | modifica fonte )

Come discusso di seguito, sono diversi i fattori che devono essere presi in considerazione per effettuare un triage appropriato dei pazienti della telesalute. Tuttavia, le decisioni del triage saranno influenzate anche dalle linee guida nazionali e regionali, in particolare nel contesto del COVID-19. Le discussioni che seguono sono incentrate sulla garanzia che le consultazioni di telesalute siano effettuate in modo efficace e sicuro.

Condizione o presentazione clinica del paziente( modifica | modifica fonte )

  • Dovrete considerare se il paziente ha una diagnosi formale (ad esempio, stenosi spinale o BPCO) e come questa possa influire sulla vostra capacità di gestire il paziente a distanza.
  • Anche la gravità dei sintomi (ad esempio, livelli di dolore, presenza di sintomi neurologici, grave respiro affannoso) è una considerazione importante.
  • I sintomi sono così gravi da richiedere una consultazione di persona o un rinvio?
  • È inoltre importante considerare la cronicità della condizione. Per i casi più gravi e acuti potrebbe essere necessario effettuare un triage precoce.(3)(4)
Bandiera rossa.jpg

Presenza di bandiere rosse/patologie gravi( modifica | modifica fonte )

Quando si valuta un paziente, di persona o via telesalute, è essenziale considerare l’esistenza di eventuali potenziali o reali bandiere rosse.

Le bandiere rosse possono indicare una patologia grave e devono essere rinviate direttamente al professionista medico appropriato. Le bandiere rosse sono discusse in modo più dettagliato qui, ma quelle più comuni includono:

  • Intensificazione del dolore e progressivo peggioramento dei sintomi che non rispondono ai farmaci o alla consueta gestione conservativa
  • Febbre e perdita di peso
  • Essere malati in maniera sistematica
  • Dolore notturno che disturba e impedisce il sonno
  • Cambiamenti nelle abitudini della vescica e dell’intestino(5)

Condizioni di emergenza( modifica | modifica fonte )

Queste condizioni richiedono un rinvio immediato.

  • Sindrome della cauda equina – dolore alla colonna vertebrale e alle gambe, sintomi neurologici, alterazioni vescicali/intestinali o anestesia a sella.(6)
  • Compressione midollare da metastasi – i sintomi includono dolore alla colonna vertebrale con irradiazione a fascia, alterazioni del passo e intensificazione del dolore.(6)
  • Infezione spinale – i sintomi includono dolore alla colonna vertebrale, febbre, peggioramento dei sintomi neurologici.(6)
  • Artrite settica – si dovrebbe presumere fino a prova contraria se il paziente non sta bene, con o senza febbre, ed ha un’insorgenza improvvisa di un’articolazione calda e dolorosa e una limitazione multidirezionale del movimento.(6)

Condizioni di urgenza( modifica | modifica fonte )

  • Tumori primari e secondari – le presentazioni comuni sono dolore notturno, intensificazione de dolore, malessere sistemico.
  • Frattura da insufficienza – insorgenza improvvisa di dolore, più comunemente nella regione toraco-lombare in seguito a un trauma a basso impatto.
  • Deficit neurologico grave correlato alla colonna vertebrale – debolezza progressiva di insorgenza relativamente nuova con grado inferiore a 4 in uno o più miotomi. In genere si presenta con dolore alla colonna vertebrale e sintomi agli arti.
  • Mielopatia spondilotica cervicale – in alcuni casi la spondilosi cervicale può evolvere in mielopatia cervicale – il paziente si presenta con dolore e diminuzione della capacità di coordinazione, pesantezza/debolezza alle braccia o alle gambe, problemi di deambulazione, sensazione di spilli e aghi/dolori alle braccia e perdita del controllo intestinale o vescicale.
  • Artrite infiammatoria O condizioni reumatologiche:
    • Sinovite persistente (gonfiore delle articolazioni del braccio), in particolare delle piccole articolazioni della mano, rigidità che dura almeno 30 minuti al mattino. Ciò indicherebbe un’artrite reumatoide o psoriasica.
    • Sospetta malattia autoimmune del tessuto connettivo di nuova insorgenza (come il lupus o la sclerodermia) o vasculite – si presenta con manifestazioni non articolari di eruzioni cutanee, malattia di Raynauds, afte e/o sintomi correlati alla sicca (secchezza della bocca e degli occhi)
    • Qualsiasi tipo di mialgia non dovuta a un’infezione virale o alla fibromialgia, che peggiora in senso prossimale. Potrebbe trattarsi di polimialgia reumatica (rinviare urgentemente al medico di famiglia) o di miosite (rinviare urgentemente al reumatologo).
    • Arterite a cellule giganti – cefalea di insorgenza relativamente nuova, principalmente alle tempie, che potrebbe causare claudicazione della mandibola, dolore al cingolo prossimale, sintomi visivi e aumento della VES e della PCR. Di solito in pazienti di età superiore ai 50 anni.
    • Sospetto di dolore infiammatorio alla colonna vertebrale – rigidità mattutina prolungata, dolore che si irradia ai glutei e/o dolore notturno. Potrebbero anche presentare psoriasi, malattie infiammatorie dell’occhio e malattie infiammatorie dell’intestino.(6)(7)

Urgenza di accesso alle cure( modifica | modifica fonte )

Come per le consultazioni faccia a faccia, è essenziale che un professionista della salute che intenda utilizzare la telesalute determini l’urgenza della cura. Le bandiere rosse e le patologie gravi discusse sopra giustificano un rinvio immediato o urgente.(6)(5) Tuttavia, come fisioterapisti, dobbiamo anche effettuare il triage dei pazienti sulla base di presentazioni più tipiche. Per esempio, un paziente a sei settimane dalla riparazione del legamento crociato anteriore avrà bisogno di essere rivisto più rapidamente e probabilmente trarrà beneficio da una visita di persona rispetto a un paziente che ha una lombalgia non specifica di lunga data senza sintomi neurologici.(2) Tuttavia, ogni paziente deve essere considerato caso per caso.

Fattori individuali del paziente( modifica | fonte di modifica )

Triage clinico teleassistenza.jpg

Nel decidere se la telesalute è un metodo appropriato di erogazione dell’assistenza sanitaria si dovrebbero considerare anche diversi fattori legati al paziente.(2)

Età(edit | edit source)

L’età del paziente dovrebbe essere considerata indipendentemente dalla modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria. Tuttavia, nel caso della telesalute è importante considerare fattori unici legati all’età. I pazienti hanno livelli variabili di familiarità con la tecnologia necessaria per partecipare alla telesalute(8) e questo spesso può essere influenzato dall’età. Allo stesso modo, è importante considerare lo stato cognitivo quando si considera la telesalute come un’opzione.(2) Il paziente è in grado di seguire le istruzioni e di acconsentire pienamente alla valutazione e al trattamento?(2)

Presenza di comorbidità( modifica | modifica fonte )

Sebbene la telesalute si sia dimostrata efficace nella gestione di alcune patologie a lungo termine (ad esempio, le malattie cardiovascolari(9) e la cura dell’ictus(10)), in particolare quando viene erogata come parte di un programma multidisciplinare globale,(11) il triage faccia a faccia potrebbe essere più efficace per i fisioterapisti che gestiscono direttamente queste condizioni.(2) Tuttavia, nel contesto del COVID-19, molte regioni/paesi stanno incoraggiando questi gruppi vulnerabili a essere trattati tramite telesalute per ridurre il rischio di contrarre il virus.

Salute mentale( modifica | fonte edit )

La presenza di problemi psicologici potrebbe avere un impatto sulla possibilità o meno di effettuare il triage di un paziente in modo sicuro tramite la telesalute.(2) Sebbene la telesalute si sia rivelata una soluzione economicamente vantaggiosa per i pazienti affetti da malattie mentali, sussistono ancora preoccupazioni sul suo utilizzo, in particolare in relazione ai clienti che, oltre alla malattia mentale, presentano difficoltà fisiche e cognitive.(12)

Mobilità del paziente e altre menomazioni( modifica | modifica fonte )

I soggetti fragili e immobili sono considerati una priorità elevata nel triage dei pazienti, poiché presentano un rischio più alto di sviluppare complicazioni.(13) Tuttavia, è essenziale considerare la loro sicurezza quando si determina se la telesalute sia un’opzione appropriata. Considerare se è preferibile una consultazione faccia a faccia – in alternativa, un caregiver/persona di supporto potrebbe aiutare in modo sicuro quando sono presenti problemi di equilibrio o di mobilità?(2) Allo stesso modo, i disturbi della vista o dell’udito possono avere un impatto significativo sulla capacità del paziente di partecipare efficacemente alle consultazioni di telesalute.(2)

Altre considerazioni( modifica | modifica sorgente )

In quale fase del trattamento è appropriata la telesalute?( modifica | modifica fonte )

Potreste stabilire che un paziente è un candidato idoneo per la telesalute, ma dovete anche considerare in quale momento della sua cura utilizzarla. Potete completare la valutazione iniziale tramite telesalute o la utilizzerete solo per gli appuntamenti di follow-up? Potreste decidere che un modello ibrido è la cosa migliore. La decisione si baserà sulla condizione del paziente e sui fattori individuali del paziente.(2)

Posizione fisica( modifica | modifica fonte )

Dovrete considerare la posizione fisica dei pazienti. Sono nella propria casa o a casa di un amico/familiare? Alcuni pazienti si recheranno presso gli ambulatori dei medici di base. La presenza di un’altra persona presenta sia dei vantaggi che degli svantaggi. Può aiutare nella valutazione e ridurre alcuni rischi da punto di vista della sicurezza (ad esempio fornendo un supporto per l’equilibrio), ma la presenza di una persona in più crea problemi di privacy e riservatezza.(2)

Posizione geografica( modifica | modifica fonte )

Quando si considera la telesalute per i pazienti in aree rurali o remote, è importante considerare l’eventuale presenza di ostacoli alla connettività Internet.(2) L’accesso a Internet ad alta velocità è un ostacolo riconosciuto per molti programmi rurali di telesalute.(14) Problemi nelle videochiamate dovuti alla lentezza di Internet possono interrompere le consultazioni e ridurre la soddisfazione dei pazienti nei confronti della telesalute.(14)

Privacy(edit | edit source)

Come discusso qui, la privacy è una considerazione importante quando si utilizza la telesalute. È importante considerare quale applicazione viene utilizzata per la consultazione: è dotata di crittografia end-to-end per garantire la sicurezza e la privacy del paziente?(15) Allo stesso modo, il paziente deve avere accesso a uno spazio privato nella propria sede fisica, soprattutto quando si tratta di questioni delicate (come la visualizzazione per le valutazioni pelviche).(2)

Livello di competenza del terapista( modifica | fonte di modifica )

Come per ogni incontro clinico, il fisioterapista deve avere le competenze adeguate per eseguire in sicurezza la valutazione e l’intervento per la patologia che presenta il paziente. Tuttavia, nel caso della telesalute, deve essere in grado di farlo senza in realtà essere presente ad eseguire i test di valutazione.(2)

Requisiti necessari per la valutazione e il trattamento( modifica | modifica fonte )

Quando si prende in considerazione l’utilizzo della telesalute, il fisioterapista deve essere in grado di selezionare gli esami/interventi appropriati e le domande di screening per le bandiere rosse senza poter effettuare fisicamente l’esame. Per questo motivo, è importante valutare se possa essere presente un’altra persona ad aiutare con i test (ad esempio un medico di base locale). Allo stesso modo, potrebbe essere necessario sottoporre i pazienti alla diagnostica per immagini se si hanno preoccupazioni sulla loro presentazione.(2)

Campo di applicazione pratica e rimborso( modifica | modifica fonte )

È importante verificare se l’albo o l’organismo professionale di appartenenza ha posto delle limitazioni al campo di applicazione pratica quando si utilizza la telesalute.(16) Prima di intraprendere una consultazione di telesalute, dovreste informarvi se siete correttamente abilitati a trattare un paziente in uno stato/regione diverso dal vostro.(15) Allo stesso modo, dovete verificare se l’assicurazione del paziente copre la telesalute: non è sempre così e il rimborso è una sfida fondamentale per la telesalute.(8)

Sintesi(edit | edit source)

Una volta prese in considerazione le questioni di cui sopra, dovreste essere in grado di determinare se un paziente è un candidato appropriato per la telesalute, l’assistenza di persona o per una combinazione di telesalute e assistenza di persona.

È essenziale considerare:

  • La condizione del cliente e fare uno screening per eventuali bandiere rosse/patologie gravi
  • L’urgenza della condizione
  • Fattori individuali del paziente che influiscono sulla capacità del paziente di partecipare alla telesalute
  • E altre questioni come il luogo, la privacy, il livello di competenza e la capacità di adattare la valutazione alla telesalute, il campo di applicazione pratica e la possibilità di essere rimborsati come terapisti.

Citazioni(edit | edit source)

  1. Brennan D, Tindall L, Theodoros D, Brown J, Campbell M, Christiana D, Smith D, Cason J, Lee A. A blueprint for telerehabilitation guidelines. Int J Telerehabil. 2010;2(2):31.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 Cottrell, M. and Russel, T. Clinical Triaging and Practical Considerations in Telehealth Course. Plus. 2020
  3. Wand BM, Parkitny L, O’Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M, Moseley GL. Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. 2011 Feb 1;16(1):15-20.
  4. Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN, Chialvo DR. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain. 2004 Mar 1;108(1-2):129-36.
  5. 5.0 5.1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 NHS. Urgent and Emergency Musculoskeletal Conditions Requiring Onward Referral. NHS. Report number: 001559, 2020 (last accessed 16 May 2020).
  7. Magee D. Orthopedic Physical Assesment. 4th edition. Missouri: Saunders Elsevier; 2006
  8. 8.0 8.1 Dinesen B, Nonnecke B, Lindeman D, Toft E, Kidholm K, Jethwani K. Personalised telehealth in the future: a global research agenda. J Med Internet Res. 2016; 18(3): e53. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4795318/
  9. Battineni G, Sagaro GG, Chintalapudi N, Amenta F. The benefits of telemedicine in personalized prevention of cardiovascular diseases (CVD): A systematic review. J Pers Med. 2021 Jul 14;11(7):658.
  10. Saragih ID, Tarihoran DETAU, Batubara SO, Tzeng HM, Lin CJ. Effects of telehealth interventions on performing activities of daily living and maintaining balance in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Clin Nurs. 2022 Oct;31(19-20):2678-90.
  11. Lee HS, Chumbler N, Brown E, Fonarow GC, Berube D, Nystrom K. et al. Recommendations for the Implementation of Telehealth in Cardiovascular and Stroke Care: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 135(7).
  12. Langarizadeh M, Tabatabaei MS, Tavakol K, Naghipour M, Rostami A, Moghbeli F. Telemental Health Care, an Effective Alternative to Conventional Mental Care: a Systematic Review. Acta Inform Med. 2017; 25(4): 240–246.
  13. Kim SW, Han HS, Jung HW, Kim KI, Hwang DW, Kang SB, Kim CH. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA surgery. 2014 Jul 1;149(7):633-40.
  14. 14.0 14.1 Rural Health Information Hub. Connectivity Considerations for Telehealth Programs. Available from https://www.ruralhealthinfo.org/toolkits/telehealth/4/connectivity (accessed 16 May 2020).
  15. 15.0 15.1 Digital Physical Therapy Task Force. Report of the WCPT/INPTRA digital physical therapy practice task force. World Confederation for Physical Therapy. 2019. 24 p. Report No. 7. Available from https://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/wcptnews/REPORT%20OF%20THE%20WCPTINPTRA%20DIGITAL%20PHYSICAL%20THERAPY%20PRACTICE%20TASK%20FORCE.pdf
  16. Cottrell, M. and Russel, T. Introduction to Telehealth Course. Plus. 2020


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