Le basi della valutazione e del trattamento tramite telesalute

Redattrice principale Ashmita Iora Davania Patrao

Contributori principaliAshmita Patrao, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Vidya Acharya e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

Questa pagina ha lo scopo di guidarvi attraverso i prerequisiti di una valutazione tramite telesalute. Parla dell’efficacia della telesalute per diverse condizioni e fornisce vari principi di trattamento via telesalute che potrebbero essere utili quando si esegue una consultazione tramite la tecnologia digitale.

I servizi di telesalute includono visite virtuali in tempo reale (cioè sincrone), store-and-forward (asincrone) o monitoraggio remoto del paziente.(1)

Tipi di piattaforme( modifica | modifica fonte )

La tele-riabilitazione richiede una piattaforma forte che offra servizi tecnici e tecnologici competenti. Potrebbero rientrare nelle seguenti categorie:

Videoconferenza: Questa avvene su una piattaforma online continua che consente un’interazione dinamica tra il cliente e il terapista. Potrebbe includere piattaforme come Skype, Zoom, Google Meet, Whatsapp, etc.

Trasferimento di immagini: Questo include il trasferimento di immagini selezionate a scopo di trattamento.

Trasferimento di dati: Questo include il trasferimento di informazioni attraverso metodi diversi dalle immagini o dai video, come l’invio via e-mail di cartelle cliniche, piani di allenamento, etc.(2)

Supporto tecnico( modifica | modifica fonte )

Il supporto tecnico necessario per una consultazione comprende:

  • Apparecchiature per audioconferenze
  • Apparecchiature per videoconferenze
  • Reti di computer (WAN e LAN)
  • Reti a banda larga
  • Televisione satellitare che fornisce interazione(2)

Maggiori informazioni su questi aspetti tecnici sono riportate nella pagina Considerazioni pratiche sulla telesalute.

Raccomandazioni per le consultazioni( modifica | modifica fonte )

È sempre meglio fare delle consultazioni simulate per valutare eventuali problemi tecnici che potrebbero verificarsi e valutare la potenza della rete(3)

Prima della consultazione
  • Considerate un questionario pre-chiamata (autovalutazione come VAS o Body chart)
  • Chiedete al cliente se desidera che un partner o un familiare sia presente durante la consultazione
  • Programmate la consultazione in base a chi avete bisogno di vedere in via prioritaria (Considerazioni sul triage clinico per la telesalute)
  • Confermate se una consultazione video grafica è clinicamente appropriata. Utilizzate una stanza privata e ben illuminata
  • Assicuratevi che il numero di telefono del paziente sia a portata di mano, nel caso in cui il collegamento alla videochiamata dia problemi
  • Tenete pronta la documentazione clinica del paziente, preferibilmente su un altro schermo
  • Prima della sessione, testate la tecnologia per verificare che funzioni come dovrebbe
Inizio della consultazione
  • Avviate la consultazione
  • Verificate la connettività e la chiarezza chiedendo al soggetto se riesce a vedervi e a sentirvi
  • È d’obbligo una presentazione formale al paziente
  • Il consenso verbale del cliente deve essere raccolto prima dell’inizio della valutazione
  • In alcuni paesi, dovete verificare verbalmente in quale stato si trova il paziente per confermare di avere l’abilitazione a valutare/trattare questo paziente
  • È sempre meglio guardare verso la telecamera per consentire al cliente di stabilire un contatto visivo e assicurarvi la sua fiducia in voi
  • Se sono presenti altri consulenti nella stanza, devono essere presentati al cliente
  • Istruite il paziente su cosa fare o su come riconnettersi se la sessione termina prima del tempo o se la connessione internet o audio è insufficiente
La consultazione
  • Mantenete una documentazione scritta, come nel caso di una consultazione faccia a faccia
  • Siate consapevoli che la comunicazione video è leggermente diversa rispetto a quella di persona
  • Nel caso in cui siate occupati, stiate prendendo appunti o leggendo le cartelle cliniche, fatelo sapere al paziente e spiegateglielo prima
Chiusura della consultazione
  • Riassumete i punti chiave – questo è particolarmente importante se ci sono state delle difficoltà tecniche durante la consultazione
  • Chiarite eventuali dubbi che potrebbe avere il paziente
  • Confermate che il paziente sia soddisfatto del metodo video di telesalute
  • Ricordate al paziente di non sospendere i farmaci di routine in caso di comorbidità presenti
  • Salutate e chiudete la chiamata
Dopo la consultazione
  • Aggiornate le documentazioni
  • Fissate appuntamenti di rinvio o di follow-up
  • Assicuratevi di inviare via e-mail tutti gli esercizi prescritti/promessi
  • È necessario inviare tempestivamente un’e-mail di follow-up che riassuma le caratteristiche necessarie della consultazione via telesalute
  • Gli appuntamenti faccia a faccia necessari devono essere programmati(4)

Pianifica le tue consultazioni( modifica | modifica fonte )

Il consulente o terapista deve essere sempre preparato. Il terapista deve elaborare un elenco di domande da porre. I punti chiave dell’esame, compresi i movimenti attivi, i movimenti passivi e i test speciali, devono essere organizzati in modo da ottimizzare l’utilizzo del tempo della sessione. Identificate se una qualsiasi delle procedure di valutazione potrebbe richiedere l’assistenza di un familiare.(3)

Modificare la valutazione per adattarla a un pubblico virtuale( modifica | modifica fonte )

La parte dell’osservazione, se effettuata virtualmente, dipenderà dalla vista e dall’angolazione del dispositivo. Affidarsi ai risultati dell’osservazione potrebbe essere impegnativo, in quanto richiede un corretto allineamento della videocamera rispetto ai segmenti del corpo. Pertanto, sarebbe opportuno porre ulteriori domande per integrare la vostra osservazione. Sono indispensabili degli adattamenti della normale esaminazione e delle modifiche dei test speciali e di altri metodi di valutazione.(3)

Impostazione iniziale: A volte potrebbe essere necessario recarsi presso l’abitazione del paziente e stabilire la posizione in cui collocare il dispositivo video. Questo può aiutare nel processo di valutazione e aiuterà nel monitoraggio continuo del paziente durante la sessione di esercizio.

La sicurezza è una priorità: Prima di addentrarci negli aspetti tecnici della sezione, è importante capire che la sicurezza del cliente è un must e una preoccupazione primaria di ogni terapista. Nell’improbabile caso in cui qualcosa vada storto, il terapista deve essere in grado di contattare il paziente o di disporre di un sistema. I test che non sono sicuri da eseguire dovrebbero essere sostituiti con un altro test o con un’ulteriore interrogazione o piuttosto dovrebbero essere fatti di persona.

Posizionamento della videocamera per il paziente: Il posizionamento deve consentire una buona visione del paziente. Questo può essere fatto provando diverse aree di posizionamento (ad esempio, su un tavolo, regolando l’inclinazione del computer portatile o posizionando l’iPad su un supporto allineato in modo da offrire una buona visuale del cliente mentre esegue ciò che gli viene richiesto).

Posizionamento della videocamera per il terapista: I pazienti devono vedere l’intero volto del terapista quando parla. Quando si mostrano gli esercizi, il paziente deve vedere l’intero corpo del terapista, se possibile. Il terapista dovrebbe avere spazio sufficiente per muoversi davanti alla videocamera. Quando si sposta la videocamera per mostrare degli esercizi sul pavimento, bisogna assicurarsi di avere una superficie stabile su cui posizionare la videocamera, in modo da non dover tenere il dispositivo o appoggiarlo sul pavimento. (5)

Adattare le istruzioni: Le istruzioni devono essere specifiche, forti e chiare. È sempre preferibile utilizzare una terminologia non medica. Se è necessaria l’assistenza di un familiare, le istruzioni devono essere molto specifiche per quanto riguarda il posizionamento delle mani e la direzione (verso quale parte) del movimento.

Tempo per una sessione: Le valutazioni iniziali potrebbero richiedere più tempo, mentre le sessioni di follow-up potrebbero richiedere meno tempo. In caso di problemi tecnici e di scarsa connettività, la durata della sessione potrebbe prolungarsi.

Aspetti pratici della valutazione( modifica | modifica fonte )

Assicuratevi di essere ben preparati per qualsiasi consultazione di telesalute, soprattutto per una valutazione iniziale, e considerate quanto segue: (3)

  • Tenete a portata di mano un elenco di domande e test. Quando si inizia con la telesalute, ci si potrebbe sentire sopraffatti dalla tecnologia e dalla risoluzione dei problemi e un elenco aiuta a rimanere in focalizzati.
  • Pensate a ulteriori domande da porre al paziente. Ad esempio, se non è possibile vedere l’intero paziente a causa di un’impostazione inadeguata, quando si valuta la flessione in avanti si può chiedere al paziente che punto è in grado di raggiungere – le punte delle dita alle ginocchia, alla metà della tibia, alla caviglia.
  • Considerate quali test ortopedici è utile eseguire via telesalute e se possono essere eseguiti in modo indipendente.
  • Per il range di movimento passivo e attivo, è necessario considerare l’angolazione del paziente rispetto alla videocamera. Se non è possibile misurare con un goniometro, prendete in considerazione altri metodi di valutazione.
  • Il terapista potrebbe fornire al paziente un video preregistrato prima della seduta per insegnare al paziente come eseguire un test specifico durante la consultazione. O per dargli indicazioni su ciò che è necessario per il test, ad esempio una sedia o un letto.
  • Si può mostrare come eseguire il range di movimento passivo a un membro della famiglia.
  • Considerate quali test non possono essere eseguiti in modo sicuro o efficace senza la vostra diretta assistenza. Questi test sono fondamentali per i vostri processi di ragionamento clinico per quanto riguarda la diagnosi o la direzione del trattamento del paziente? Un test può essere sufficientemente sostituito da un altro test o da un’ulteriore interrogazione? Oppure è necessario valutare il paziente di persona per stabilire una diagnosi chiara?(3)
  • Una nuova struttura per la valutazione muscolo-scheletrica pubblicata su Cureus fornisce una guida pre-consultazione e istruzioni passo-passo per l’esaminazione a distanza ai clinici muscolo-scheletrici che lavorano nelle cure primarie per adattare le proprie valutazioni sulla base delle evidenze pubblicate e delle migliori pratiche di comunità; include anche risorse per i pazienti e i clinici (foglietto informativo per i pazienti e fotografie delle esaminazioni). La struttura suggerisce di adattare le tecniche tradizionali “guarda, senti, muovi” a “guarda, indica, muovi”, che riflette il ruolo crescente della partecipazione del paziente nelle consultazioni virtuali.(6)

Per saperne di più, cliccate su questo link: Remote Musculoskeletal Assessment Framework: A Guide for Primary Care

Trattamento(edit | edit source)

Quali interventi si possono fare in modo sicuro nell’ambito della telesalute?( modifica | modifica fonte )

Si percepisce un’accettazione del servizio di telesalute e di riabilitazione per le patologie muscolo-scheletriche croniche.(7) La ricerca suggerisce che la fisioterapia via telesalute è efficace nei seguenti casi:

  • Dolore articolare cronico o osteoartrosi (osteoartrosi del ginocchio(8) e artrosi di altre articolazioni)(9)
  • Emiartroplastica della spalla
  • Sostituzione totale dell’anca
  • Dolore lombare aspecifico di natura subacuta
  • Dolore cronico aspecifico al collo(10)
  • Artroplastica totale del ginocchio(11)
  • Stenosi della colonna vertebrale lombare di natura degenerativa(12)

La telesalute non è adatta per interventi come la terapia manuale, le tecniche sui tessuti molli o qualsiasi tecnica che richieda un approccio manuale del terapista sul cliente.(13)

Educazione del paziente( edit | edit source )

Il 75% delle persone cerca online una risposta alle proprie condizioni di salute. È stato anche suggerito che il 40-67% delle persone dipende dalle piattaforme online, comprese le app di salute, per ottenere informazioni di assistenza sanitaria di base. Questo ci dice che la telesalute ha un’enorme base di clienti. Tuttavia, è importante guidare queste persone nella giusta direzione, poiché potrebbero avere delle perplessità su questo come canale di trattamento principale. Pertanto, l’educazione sulla telesalute, le aspettative generali dalla riabilitazione e le informazioni sulle specifiche condizioni del paziente devono essere chiare e presentate in modo conciso. I pazienti possono essere invitati a registrarsi sul portale di interfaccia online e a porre le loro domande quando necessario. Sarebbe ideale organizzare delle sessioni di educazione dei pazienti a intervalli regolari.(14) Molti pazienti spesso considerano la telesalute appropriata per le sessioni di follow-up piuttosto che per le valutazioni iniziali. Pertanto, il terapista deve educare il cliente/paziente al funzionamento del sistema e assisterlo e rassicurarlo rispetto a qualsiasi difficoltà incontrata.(2)

Terapia basata sull’esercizio( edit | edit source )

Esistono diversi modi per insegnare a un paziente un particolare esercizio e per monitorarlo continuamente, come si fa in una sessione di riabilitazione faccia a faccia. Questi metodi possono essere seguiti con l’aiuto dei membri della famiglia, se necessario.

  • Video preregistrato
  • Dimostrazione video online
  • Visualizzazione del feedback visivo
  • Videoconferenza
  • I sensori incorporati nei dispositivi operativi, se disponibili, possono monitorare e trasmettere informazioni al terapista(15)
  • Un membro della famiglia può aiutare, se necessario, come nel caso dei video del ROM passivo

Riabilitazione funzionale( modifica | fonte edit )

Gli obiettivi funzionali devono essere personalizzati. In effetti, la maggior parte dei pazienti affetti da malattie croniche ha preferito la telesalute alla normale riabilitazione, in quanto era economicamente vantaggiosa, faceva risparmiare tempo e riduceva l’assenteismo per malattia. I siti web e le app possono essere utilizzati al posto dei metodi di comunicazione telefonica e video per consentire il monitoraggio degli esercizi e la registrazione continua dei progressi. Questo metodo si è dimostrato più efficace per l’aderenza all’esercizio. La teleriabilitazione è quindi un metodo ben adatto per la riabilitazione riguardo a:

  • Educare il paziente sulla condizione
  • Consigliare al paziente delle tecniche di autogestione
  • Prescrizione di esercizi
  • Fornire consulenza in materia di attività fisica e pianificazione personalizzata
  • Monitoraggio dei progressi e follow-up

Raccomandazioni per gli organizzatori( modifica | modifica fonte )

  • È necessario creare reti di telesalute, preferibilmente utilizzando software o sistemi standardizzati
  • È necessario rendere disponibili siti di consulenza e di rinvio, per una consultazione immediata in caso di necessità
  • Per un’erogazione efficiente dei servizi di riabilitazione, soprattutto nella fase acuta, è necessario predisporre dei protocolli standardizzati, orientati agli obiettivi e alle tempistiche
  • La formazione continua e le condizioni simulate sono raccomandate per formare e aggiornare continuamente i professionisti che offrono servizi(16). Uno studio recente (17)di Luke Davies et al. ha sviluppato una struttura internazionale per le capacità fondametali per i fisioterapisti affinché forniscano cure di qualità via videoconferenza. Questa struttura delinea 60 capacità specifiche, mappate nei sette domini, che aiuteranno a:
    • guidare le conoscenze e le competenze necessarie ai fisioterapisti per fornire un’assistenza di qualità via videoconferenza
    • formare i fisioterapisti nell’ambiente digitale &
    • informare lo sviluppo futuro dei curricula di fisioterapia e delle iniziative di sviluppo professionale nell’erogazione della telesalute.
  • La teleriabilitazione comprende una modalità di comunicazione. Infatti, per ottimizzare i risultati e valutare l’aderenza, potrebbero essere necessarie più modalità di comunicazione, come videoconferenze, telefono, videotelefoni da tavolo, dispositivi di messaggistica, sessioni di chat online, registrazioni video, e-mail.(18)

Guida per il paziente( modifica | modifica fonte )

  1. Decidete il tipo di consultazione che desiderate o di cui avete bisogno (una consultazione telefonica è sufficiente se non è necessario un video). Le consultazioni video sono più rassicuranti grazie al feedback visivo.
  2. Assicuratevi che i vostri dati aggiornati per ultimi presso l’ospedale siano quelli attuali (id e-mail, numero di telefono). Trovate un luogo tranquillo, con una buona connessione a Internet. Provate il dispositivo che intendete utilizzare prima della consultazione. Assicuratevi che il fisioterapista abbia i vostri dati per sapere che siete voi e per rispondere tempestivamente. Effettuate il login alla connessione qualche minuto prima della consultazione
  3. Durante la consultazione potete guardare lo schermo, non è obbligatorio guardare la videocamera dato che questo potrebbe risultare difficile. Qualsiasi domanda che richieda una verifica può essere chiarita. Se la connessione si interrompe nel mentre, ricollegate la chiamata.
  4. Assicuratevi di dare seguito a tutto ciò che avete concordato.

Risorse aggiuntive ( edit | edit source )

Citazioni(edit | edit source)

  1. Cabrera CI, Ning AY, Cai Y, D’Anza B. Systematic review of telehealth cost minimization for patients and health systems in otolaryngology. Laryngoscope. 2021 Aug;131(8):1741-8.
  2. 2.0 2.1 2.2 Australian Physiotherapy Association. Telehealth Guidelines. Available from: https://australian.physio/sites/default/files/APATelehealthGuidelinesCOVID190420FA.pdf (Accessed 17 May 2020)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Cottrell, M. General Patient Assessment and Management in Telehealth. Course. Plus. 2020
  4. Specialty guides for patient management during the coronavirus pandemic. Clinical guide for the management of remote consultations and remote working in secondary care during the coronavirus pandemic. NHS Report number: 001559 (27/03/2020)
  5. WebPT. The Rehab Therapist’s Guide to Practicing Telehealth.
  6. Murray T, Murray G, Murray J. Remote Musculoskeletal Assessment Framework: A Guide for Primary Care. Cureus. 2021 Jan;13(1).
  7. Jansons PS, Haines TP, O’Brien L. Interventions to achieve ongoing exercise adherence for adults with chronic health conditions who have completed a supervised exercise program: systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2017 Apr;31(4):465-77.
  8. Yang Y, Li S, Cai Y, Zhang Q, Ge P, Shang S, Han H. Effectiveness of telehealth-based exercise interventions on pain, physical function and quality of life in patients with knee osteoarthritis: A meta-analysis. J Clin Nurs. 2022 Jul 25.
  9. Ezzat A, Kemp J, Heerey J, Pazzinatto M, Silva DDO, Dundules K, Barton C. Implementing telehealth-delivered group-based education and exercise for osteoarthritis during the COVID-19 pandemic: A mixed-methods evaluation. J Sci Med Sport. 2022 Nov;25:S9–S10.
  10. Özel M, Kaya Ciddi P. The effectiveness of telerehabilitation-based structured exercise therapy for chronic nonspecific neck pain: A randomized controlled trial. J Telemed Telecare. 2022 May 16:1357633X221095782.
  11. LeBrun DG, Martino B, Biehl E, Fisher CM, Gonzalez Della Valle A, Ast MP. Telerehabilitation has similar clinical and patient-reported outcomes compared to traditional rehabilitation following total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Dec;30(12):4098-4103.
  12. Cottrell MA, Galea OA, O’Leary SP, Hill AJ, Russell TG. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: a systematic review and meta-analysis. Clin rehabil. 2017 May;31(5):625-38.
  13. Rush KL, Hatt L, Janke R, Burton L, Ferrier M, Tetrault M. The efficacy of telehealth delivered educational approaches for patients with chronic diseases: A systematic review. Patient Educ Couns. 2018 Aug 1;101(8):1310-21.
  14. Rush KL, Hatt L, Janke R, Burton L, Ferrier M, Tetrault M. The efficacy of telehealth delivered educational approaches for patients with chronic diseases: A systematic review. Patient Educ Couns. 2018 Aug 1;101(8):1310-21.
  15. Brennan DM, Lum PS, Uswatte G, Taub E, Gilmore BM, Barman J. A telerehabilitation platform for home-based automated therapy of arm function. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2011 Sep 3 (pp. 1819-1822). IEEE.
  16. Blacquiere D, Lindsay MP, Foley N, Taralson C, Alcock S, Balg C, Bhogal S, Cole J, Eustace M, Gallagher P, Ghanem A. Canadian stroke best practice recommendations: Telestroke best practice guidelines update 2017. Int J Stroke. 2017 Oct;12(8):886-95.
  17. Davies L, Hinman RS, Russell T, Lawford B, Bennell K, Billings M, Cooper-Oguz C, Finnan K, Gallagher S, Gilbertson DK, Holdsworth L. An international core capability framework for physiotherapists to deliver quality care via videoconferencing: a Delphi study. Journal of Physiotherapy. 2021 Sep 11.
  18. Laver KE, Schoene D, Crotty M, George S, Lannin NA, Sherrington C. Telerehabilitation services for stroke. Cochrane Database of Syst Rev. 2013(12).


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