Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale – Collecte d’informations sur les points de vue du patient

Rédactrice originale Marissa Fourie Principales collaboratricesTarina van der Stockt, Mandy Roscher, Kim Jackson, Merinda Rodseth et Jess Bell

Introduction(edit | edit source)

Schéma du modèle Calgary-Cambridge – Détaillé, avec objectifs

La communication est un élément essentiel de toute interaction avec un patient (1) et elle peut avoir un impact significatif sur les résultats du patient. (2) (3)

La deuxième étape de l’entrevue médicale selon le modèle de Calgary-Cambridge est la collecte d’informations. (4) (5) L’étape précédente a permis de déterminer la raison principale de la visite du patient et d’obtenir des informations concernant le contexte. Des questions ouvertes ont été utilisées, et le patient a eu l’occasion de faire part de sa principale plainte.

La collecte d’informations implique une exploration plus approfondie du problème du patient d’un point de vue biomédical, mais aussi du point de vue du patient, le tout en tenant compte du contexte et des antécédents uniques du patient. Au cours de cette partie de l’entrevue, le clinicien recueille autant d’informations que possible pour formuler une hypothèse clinique bien étayée.

Traditionnellement, la collecte d’informations biomédicales constitue la base de l’entrevue médicale. Cependant, il est tout aussi important de se pencher sur le point de vue du patient concernant ses symptômes et sur le rôle que ceux-ci jouent ou joueront sur le chemin de la guérison. Cette page aborde le point de vue du patient et l’approche psychosociale lors de la collecte d’informations, tandis que des détails spécifiques sur l’aspect biomédical de l’entrevue seront abordés lors du cours suivant.

Concepts de la maladie : « Disease » vs « Illness » ( edit | edit source )

Les termes « disease » et « illness » font tous deux référence à la mauvaise santé. Ces termes anglais seront utilisés dans sur cette page puisque la terminologie française ne permet pas cette nuance. Du point de vue de l’anthropologie médicale, ces mots ont des significations et des contextes différents :

La « disease » désigne une anomalie structurelle ou fonctionnelle des organes ou des systèmes du corps. Il s’agit d’entités pathologiques responsables de la mauvaise santé, identifiables dans leur forme, leur évolution et leur contenu. Des aspects tels que les signes et les symptômes, l’histoire naturelle, les paramètres physiologiques spécifiques, le traitement et les pronostics de toute maladie identifiée sont universellement similaires. (6) Des exemples sont des affections telles que l’asthme, les fractures osseuses, la tendinose ou la sclérose en plaques.

L’« illness » correspond à la réaction spécifique d’un individu à son mauvais état de santé et à l’impact que celui-ci a sur sa vie. Il peut s’agir de leur point de vue sur l’origine de la maladie, de sa signification personnelle ou d’un contexte existant, de l’effet de l’affection sur leur comportement ou leurs relations, ainsi que de toute mesure prise pour prendre en charge l’affection. L’« illness » donne donc un sens à l’expérience de la mauvaise santé, plutôt que de se concentrer sur les paramètres pathologiques d’un diagnostic. L’impact émotionnel de l’« illness » peut être fortement influencé par le contexte social et culturel ainsi que par les traits de personnalité. (6)

La forme que prend l’« illness » et le comportement qui s’ensuit sont souvent déterminés par la perception qu’a le patient de la situation spécifique qui se produit. Consciemment ou inconsciemment, les patients se posent généralement six questions pour donner un sens à leur mauvais état de santé. (6) Ces questions sont expliquées dans l’encadré 1, en prenant l’exemple d’une lombalgie non spécifique affectant un employé de bureau. Le processus de réflexion de cette personne sera façonné par les réponses aux six questions mentionnées (ses réponses potentielles sont indiquées en italique).

  1. Que se passe-t-il ? (J’ai très mal au dos et cela empire.)
  2. Pourquoi cela arrive-t-il ou pourquoi est-ce arrivé ? (J’ai peut-être soulevé quelque chose de lourd, c’est peut-être mon matelas ou ma chaise de bureau qui cause ma douleur, il y a peut-être un problème avec ma colonne vertébrale ?)
  3. Pourquoi cela arrive à moi ?(Ma mère avait mal au dos, ce doit être héréditaire. Aussi, je travaille dans un bureau et je suis donc assis toute la journée, ce qui est mauvais pour mon dos. C’est vrai que les muscles de mon tronc ne sont pas très forts.))
  4. Pourquoi maintenant ? (Je suis d’âge moyen, il y a peut-être un phénomène de dégénérescence ?)
  5. Que se passerait-il si rien n’était fait ? (La situation peut s’aggraver. Et si c’était quelque chose de grave ? Je pourrais perdre mon autonomie ou même me retrouver dans un fauteuil roulant comme ma mère.)
  6. Que devrais-je faire ? (Est-ce que je devrais prendre de la médication de ma propre initiative ? Je sais que mon tronc est faible et que je suis en surpoids, alors je devrais peut-être faire plus d’exercice. Je devrais peut-être consulter un médecin ?))

Encadré 1 : Questions déterminant l’ampleur de l’« illness » des patients (6)

Cassell(7) a bien résumé la différence entre la « disease » et l’« illness » : « On peut dire que la personne malade ressent l’ ‘illness’ quand il se rend chez le médecin pour une consultation et qu’il en ressort avec une ‘disease’. La ‘disease’ est donc quelque chose qu’un organe a, et l’ ‘illness’ est quelque chose qu’un être humain a. »(7) Par conséquent, la « disease » se concentre sur l’aspect biomédical de la mauvaise santé, alors que l’« illness » comprend des facteurs personnels, culturels et sociaux qui décrivent la manière dont un patient vit ce mauvais état de santé. La « disease » et l’« illness » surviennent généralement ensemble, mais peuvent aussi se manifester en l’absence l’une de l’autre. (8) Elles peuvent également avoir un effet de boucle l’une sur l’autre. (6) Par exemple, un patient peut souffrir d’une douleur de l’articulation cervicale supérieure non diagnostiquée accompagnée de céphalées référées (« disease »). Le stress et l’anxiété liés à l’origine possible et au pronostic de la maladie « illness » peuvent conduire à des crispations et à des spasmes musculaires, résultant en une céphalée de tension qui exacerbera la céphalée d’origine.

Prise en compte de la « disease » et de l’« illness » lors de l’entrevue médicale ( edit | edit source )

Les professionnels de la santé sont bien équipés pour faire face aux « diseases » et à leurs présentations aiguës. On leur a appris à poser un diagnostic en fonction des signes et symptômes cliniques et des paramètres physiologiques, et ils ont tendance à mieux comprendre le concept des mécanismes périphériques de la douleur que celui des mécanismes centraux de la douleur.(9) Bien que les investigations concernant la maladie soient réellement importantes lors de l’entrevue, le fait de négliger le rôle des mécanismes centraux des processus de la douleur (liés à l’« illness ») conduit à une collecte d’informations incomplète et à l’impossibilité d’adopter une approche véritablement centrée sur le patient.

Lorsqu’un professionnel de la santé se concentre principalement sur l’aspect biomédical d’une affection sans tenir compte de la perception et des craintes potentielles liées aux symptômes, il est possible que la prise en charge médicale exacerbe les symptômes au lieu de les améliorer. Par exemple, expliquer qu’une douleur articulaire est le résultat d’une « certaine usure » peut être bien intentionné pour rassurer le patient et l’encourager à reprendre une activité normale. Cependant, l’interprétation d' »usure » peut exacerber l’idée de vulnérabilité chez certains patients et conduire à l’évitement par peur du mouvement, ce qui est tout le contraire de ce qui était initialement visé par le professionnel de la santé.(9)

Le professionnel de la santé doit choisir les mots qui peuvent influencer la perception de l’affection et de sa cause de la meilleure façon possible.(10) Cela permettra au patient de développer des stratégies de gestion efficaces qui auront un impact sur ses réactions au traitement.(10) Le professionnel de la santé peut opter pour les mots les plus positifs pour nommer et décrire l’affection, pour donner des recommandations de traitement et pour communiquer en général au cours de l’évaluation et du traitement.(10) Cela favorise l’adoption de comportements et des croyances qui permettent de s’adapter adéquatement à la situation.(10)

Compétences nécessaires à la collecte d’informations psychosociales ( edit | edit source )

Le passage d’un « modèle biomédical » à un « modèle biopsychosocial » pour les entrevues avec les patients fait partie intégrante d’un portrait clinique complet. Le terme « biopsychosocial » fait référence à la combinaison des investigations biomédicales, de la compréhension du contexte social et de la prise en compte des aspects psychologiques potentiels d’une personne par rapport à son « illness ». En accordant une importance égale à ces trois éléments, le clinicien peut mener une entrevue équilibrée permettant ainsi d’obtenir des informations holistiques et spécifiques à l’individu.

Une approche psychosociale « raconte l’histoire de l’ ‘illness’ du patient » et explique et prédit l’expérience et la réaction de l’individu à l’« illness ». (8) Contrairement aux informations biomédicales, qui sont basées sur la physiopathologie et principalement sur les mécanismes périphériques de la douleur, l’obtention d’informations psychosociales est souvent abstraite et non quantitative. Ce fait, ainsi que la mauvaise compréhension par les cliniciens des mécanismes centraux de la douleur sous-jacente à l’« illness », rend l’obtention d’informations psychosociales difficile pour de nombreux professionnels des soins de santé.(9) Certaines compétences peuvent être acquises et utilisées lors de l’entrevue médicale afin d’évaluer efficacement le rôle des facteurs psychosociaux dans l’état du patient, comme nous le verrons ci-dessous.

Écoute active ( edit | edit source )

Entonnoir des questions ouvertes à fermées

L’écoute active met le patient à l’aise, démontre l’intérêt du clinicien et facilite ainsi la transmission d’informations sans que le patient n’ait l’impression d’y être contraint. Elle comprend à la fois des comportements verbaux et non verbaux. En ce qui concerne les comportements non verbaux, la personne qui écoute devrait être assise, faire face au patient à une distance confortable, se pencher légèrement vers l’avant et établir un bon contact visuel. Le clinicien devrait également permettre au patient de parler sans interruption et lui laisser le temps de réfléchir avant de répondre. (11)

Les comportements verbaux comprennent des techniques de questionnement appropriées, telles que l’utilisation de questions ouvertes à fermées, la facilitation et la récapitulation. Dans le cas de l’écoute active, on parle d’un entonnoir des questions ouvertes à fermées, c’est-à-dire d’un entonnoir qui est large en haut et étroit en bas. Lorsque l’on utilise l’entonnoir des questions ouvertes à fermées, on débute l’entrevue avec une approche moins dirigée en posant des questions ouvertes, suivie d’une approche plus précise en posant des questions fermées afin de vérifier l’information.(12) La facilitation fait référence aux commentaires ou aux comportements de la personne qui interroge le patient pour l’encourager à poursuivre la discussion sur un sujet donné. La récapitulation a lieu lorsque le clinicien répète de manière concise au patient les informations recueillies jusqu’à présent. (12) Cela permet de s’assurer que toutes les informations sont bien comprises et donne au patient la possibilité de clarifier des détails, d’apporter des corrections ou d’ajouter des informations supplémentaires. (11)

Regardez la vidéo suivante pour en savoir plus sur l’utilisation de l’entonnoir des questions ouvertes à fermées (en anglais original).

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Exploration des systèmes de croyances ( edit | edit source )

Les systèmes de croyances médicales sont influencés par divers aspects, notamment la culture, la religion, la communauté et l’éducation. Les croyances des patients en matière de santé peuvent être très différentes de ce que dit la médecine scientifique. Un exemple est le système de croyances des Aborigènes d’Australie, qui expliquent les problèmes de santé par la nature, les forces environnementales, les forces surnaturelles ou les influences occidentales (14) plutôt qu’à un modèle pathophysiologique. Un autre exemple bien connu et controversé est l’interdiction religieuse de certaines procédures médicales, dont certaines peuvent sauver des vies.(15)

Il est essentiel pour le clinicien de se renseigner sur les systèmes de croyances de ses patients en matière de santé et de les respecter, qu’ils diffèrent ou non de ses propres points de vue. Ceci est important pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la prise en compte des systèmes de croyances en matière de santé permet au clinicien de se faire une idée plus complète du patient en tant que personne, favorise la pratique de la médecine centrée sur le patient et peut permettre de prédire le comportement de certains patients face à l’« illness » ou au traitement suggéré. (8) Deuxièmement, il peut y avoir des préférences en termes de prise en charge médicale en raison de certaines croyances en matière de santé. Il peut s’agir d’aspects tels que le fait que le clinicien doive être du même sexe que le patient, l’implication de la famille dans la prise de décision (14) ou la réalisation de certaines procédures médicales. (16) Troisièmement, en ce qui concerne la spiritualité, un lien positif a été établi entre la religion, le bien-être du patient et son rétablissement. Par conséquent, un soutien spirituel optimal peut contribuer à améliorer les taux de guérison. (15)

L’exploration du système de croyances médicales du patient peut être une question potentiellement délicate, mais ne doit pas être évitée ou ignorée pour éviter une situation embarrassante. Lorsqu’on se penche sur les systèmes de croyance du patient, il convient de faire preuve d’ouverture et d’objectivité. Il faut demander si l’on ne comprend pas tout et adopter une attitude de compréhension et de volonté d’en savoir plus sur le contexte du patient. Il faut éviter toute communication non verbale qui pourrait donner l’impression d’une désapprobation ou d’un jugement, comme froncer les sourcils ou secouer la tête. (17)

Compréhension des points de vue et des préoccupations des patients, et élaboration de l’ordre du jour ( edit | edit source )

L’empathie est définie comme la compréhension cognitive des expériences, des préoccupations et des points de vue d’un patient, et la capacité de communiquer cette compréhension afin d’aider à soulager toute forme de souffrance ou d’inconfort. (18) Un clinicien empathique crée un espace où le patient se sent à l’aise de communiquer des informations délicates sans craindre d’être jugé ou de voir la confidentialité bafouée. Le clinicien doit également bien comprendre les points de vue, les préoccupations et les préjugés du patient concernant son affection. Demander à un patient ce qu’il pense être le problème permet non seulement d’avoir une vue d’ensemble des perceptions du patient, mais peut également l’encourager à partager ses émotions et ses craintes plus profondes concernant un diagnostic potentiel. (11)

Il y a souvent une différence entre les objectifs du patient et ceux du clinicien lors de l’entrevue médicale. Le clinicien a tendance à se concentrer sur l’obtention d’informations dans le but de formuler une hypothèse clinique et est principalement guidé par une approche plus biomédicale. Les objectifs du patient sont davantage axés sur la communication de ses problèmes et de ses préoccupations au clinicien, et cette transmission d’informations comprend principalement des aspects psychosociaux qui peuvent facilement échapper au clinicien. (19) Lors des discussions, le patient donne certains indices concernant ses circonstances de vie ou ses émotions qui peuvent être significatives dans son portrait clinique. Si ces indices sont ignorés, le clinicien ne pourra pas considérer le patient comme une personne à part entière, et la prise en charge médicale qui s’ensuivra risque de ne pas répondre à l’ensemble des préoccupations du patient. (20) C’est pourquoi les cliniciens doivent être capables d’écouter de manière holistique plutôt que de se contenter d’obtenir des informations biomédicales.

Les préoccupations et les préjugés sous-jacents sont souvent exprimés subtilement ou de manière détournée au cours d’une conversation. Les patients peuvent sembler s’écarter de la conversation en mentionnant des facteurs ou des préoccupations qui permettent de mieux comprendre leur situation ou leurs symptômes. Le clinicien devra classer par ordre de priorité les éléments qui ressortent de la conversation et qui pourraient nécessiter un approfondissement. Toutefois, lorsqu’un clinicien ne tient pas compte d’une préoccupation que le patient estime importante, ce dernier est susceptible de la répéter plus tard au cours de la conversation. Ce problème doit alors être pris en compte et abordé. (20)

Identification des attentes du patient ( edit | edit source )

Comme pour l’établissement de l’ordre du jour, le clinicien et le patient ont souvent des attentes différentes pour l’entrevue médicale. Les attentes du patient vont souvent au-delà du soulagement des symptômes. Les attentes peuvent porter sur des aspects tels que l’exploration d’autres options de traitement, la clarification du diagnostic, la réassurance et la vérification, ou même la possibilité d’exprimer sa frustration et sa colère. À l’inverse, le clinicien peut avoir des objectifs différents, comme la réalisation ou la demande de certains tests pour confirmer ou infirmer un diagnostic, la prestation d’un traitement pour soulager les symptômes immédiatement ou l’évaluation de la pertinence des interventions demandées par le patient. Lorsqu’il existe une discordance entre les attentes du clinicien et celles du patient, cela doit être discuté entre les deux parties pour en venir à un accord. (9)

Compréhension des impacts des symptômes sur la vie du patient ( edit | edit source )

L’incapacité fonctionnelle est une menace majeure pour de nombreux patients, en particulier si leur revenu régulier ou leur capacité à fonctionner normalement est en jeu. Le clinicien doit explorer l’ampleur de l’atteinte fonctionnelle due à l’affection en cause, mais aussi la manière dont cette atteinte affecte le patient sur le plan émotionnel et psychologique. L’importance de la menace peut influencer l’« illness » de nombreuses façons, souvent de manière inconsciente. Par exemple, si un patient a peur que l’affection qu’il présente puisse entraîner l’incapacité à exercer certaines fonctions professionnelles, il peut ignorer ou nier les symptômes par crainte de perdre son emploi. Une pathologie non traitée peut entraîner encore plus de complications et aggraver l’état du patient. (8) Lorsque cela est possible et approprié, le physiothérapeute doit s’efforcer de conseiller et de soutenir le patient afin d’optimiser ses capacités professionnelles et fonctionnelles, ou bien il doit d’orienter le patient vers un travailleur social ou un ergothérapeute afin d’optimiser la prise en charge et le retour à une fonction normale.

Réagir aux indices du patient( edit | edit source )

(21)

Conclusion(edit | edit source)

Le rôle de l’évaluation psychosociale dans le cadre de l’entretien médical ne devrait jamais être sous-estimé. Une évaluation psychosociale approfondie fournira une vision holistique du patient et de son état et ainsi, aidera le clinicien à concevoir un plan de gestion complet. En outre, l’attention portée aux aspects psychosociaux du patient renforce l’alliance thérapeutique et améliore l’observance thérapeutique du patient en tant que participant actif dans le processus de traitement et de réadaptation. En comparaison avec la recherche des données pathologiques concrètes, il est souvent plus difficile pour le professionnel de la santé de repérer les indices psychosociaux. Cependant, l’évaluation psychosociale est une compétence qui peut (et devrait) être apprise, améliorée et considérée comme un investissement dans l’obtention du portrait clinique complet nécessaire à une prise en charge holistique et globale du patient.

Références(edit | edit source)

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