Grille Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale – Terminer la séance

Introduction(edit | edit source)

La communication est un élément essentiel de toute interaction avec un patient⁽¹⁾ et elle peut avoir un impact significatif sur les résultats pour le patient. ⁽²⁾⁽³⁾ La communication est une compétence qui s’apprend et qui est intégrée à la formation des professionnels de la santé dans les établissements tertiaires du monde entier. L’enseignement des techniques de communication est souvent basé sur des modèles de communication, fruits de recherches approfondies, qui fournissent des cadres pour la collecte de données cliniques, l’établissement de relations et la prise de décision en matière de prise en charge clinique. ⁽⁴⁾ Kurtz et Silverman ⁽⁵⁾ ont introduit les guides d’observation de référence Calgary-Cambridge, qu’ils ont améliorés au début des années 2000. Ces lignes directrices, qui présentent l’entrevue médicale en cinq étapes, sont le fruit de la collaboration entre deux enseignants très expérimentés en matière de communication clinique. Le guide a été conçu à l’origine pour être utilisé dans le cadre de la formation clinique dans les institutions tertiaires. Le modèle a depuis été adapté et utilisé dans diverses disciplines de la santé et sert de modèle à de nombreux établissements d’enseignement pour la formation des aspirants professionnels de la santé. ⁽⁶⁾

Les défis rencontrés dans l’apprentissage de la communication comprennent l’intégration des compétences de communication avec d’autres compétences cliniques, et le transfert efficace des compétences de communication enseignées théoriquement dans des situations de la vie réelle. Selon Kurtz et al., ⁽⁶⁾ces difficultés sont dues au fait que les étudiants ont du mal à combiner l’accent mis sur le contenu de l’entrevue (c’est-à-dire les informations obtenues) avec le processus de communication pendant l’entrevue (par exemple, le comportement non verbal). Le modèle Calgary-Cambridge enseigne la communication en se concentrant simultanément sur le contenu et le déroulement de l’entrevue, intégrant ainsi la méthode clinique traditionnelle de collecte de l’anamnèse à des compétences de communication efficaces. La médecine centrée sur le patient a été intégérée à la fois dans le contenu et dans le processus. ⁽⁶⁾

Le modèle de Calgary-Cambridge est présenté sous forme de trois diagrammes, ce qui permet d’améliorer la formation aux compétences de communication d’un point de vue visuel et conceptuel. Le premier diagramme (figure 1) résume l’entrevue médicale comme un processus séquentiel en cinq étapes : débuter l’entrevue, recueillir les informations, procéder à l’examen physique, expliquer et planifier, et terminer la séance.
Dans l’évaluation médicale traditionnelle, les évaluations subjectives et objectives étaient considérés comme deux entités différentes. Dans la Grille Calgary-Cambridge, ils sont intégrés, avec l’inclusion de l’« examen physique » dans le modèle. L’interdépendance de la collecte d’informations à partir de l’examen physique et de la communication verbale dans le processus naturel d’une évaluation médicale en situation réelle est ainsi illustrée. La mise en place d’une structure et l’établissement d’une relation sont deux étapes qui se poursuivent tout au long de l’entrevue et qui se développent de plus en plus au fur et à mesure que l’entrevue progresse. La figure 2 présente des objectifs plus détaillés et réalisables, fondés sur des données probantes, pour chacune des étapes de l’entrevue médicale. Le dernier diagramme (figure 3) montre l’interrelation entre le contenu et le processus, en prenant l’exemple de la collecte d’informations. ⁽⁶⁾

Le modèle Calgary-Cambridge fournit une méthode pratique et intégrée pour enseigner à la fois le processus de communication et la collecte efficace d’informations pour le contenu. ⁽⁷⁾ Il intègre l’importance de la médecine centrée sur le patient, y compris l’établissement d’une relation et la prise de décision partagée. ⁽⁸⁾ Ce modèle a servi de base à de nombreuses entrevues médicales et continue de guider les cliniciens dans tous les domaines de la médecine.
Pour en savoir plus sur la Grille Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale , regarder cette vidéo (en anglais original) :

⁽⁹⁾

Fin de la séance selon le modèle Calgary-Cambridge (edit | edit source)

« Terminer la séance » fait référence à la phase finale de l’entrevue médicale, au cours de laquelle le clinicien et le patient passent du présent au futur, consolident et finalisent les plans de prise en charge ultérieure et se séparent.⁽¹⁰⁾ La clôture est souvent négligée en tant que partie importante de l’entrevue médicale, et la recherche indique qu’une discussion de clôture appropriée peut être complètement omis dans de nombreux scénarios cliniques. ⁽¹¹⁾ La clôture donne au clinicien une dernière occasion de s’assurer de la bonne compréhension et de l’engagement du patient. Elle joue également un rôle important dans la satisfaction du patient, la probabilité de conformité aux instructions du clinicien et, par conséquent, le résultat du traitement. ^{(10) (11)}

Bien que cette dernière phase de l’entrevue soit souvent perçue comme une simple conclusion de la séance, elle implique une interaction complexe entre le clinicien et le patient. Lors de la clôture, le clinicien doit résumer les résultats de la rencontre, clarifier le plan de traitement formulé lors de la prise de décision partagée, vérifier la compréhension du patient et les préoccupations non abordées, et établir les plans pour le futur, tout en faisant preuve d’attention et de compassion à l’égard du patient. ^{(10) (11)}

La clôture de l’entrevue se divise en deux parties, à savoir la planification à long terme et le point de clôture approprié. ⁽¹²⁾ La planification à long terme consiste à s’entendre avec le patient concernant les prochaines étapes du traitement, ainsi qu’à mettre en place un filet de sécurité. En ce qui concerne le point de clôture approprié, une brève clarification et un résumé sont suivis d’une vérification finale pour savoir si le patient est à l’aise, s’il est d’accord avec le plan d’action et s’il s’engage à le respecter (encadré 1). Bien que le modèle Calgary-Cambridge fournisse une présentation théorique des différentes étapes de la clôture, celles-ci ne se déroulent souvent pas de manière progressive, ni de manière exclusive ou indépendante les unes des autres. En pratique, la clôture de la séance peut consister en un court dialogue de quelques phrases seulement, dans lequel toutes les étapes décrites dans le modèle sont incluses.

Planification à long terme : Entente et filet de sécurité (edit | edit source)

1. Entente avec les patients (edit | edit source)

L’entente implique le consentement et la coopération des patients pour la poursuite du plan de prise en charge proposé. L’entente permet de résumer, de consolider, de se mettre d’accord et de passer aux étapes finales de la clôture. Deux méthodes d’entente seront examinées :

1. la séquence d’accord;
2. la séquence des préoccupations finales.

Ces deux séquences comportent également des aspects de clarification, résumé et vérification finale.

Séquence d’accord(edit | edit source)

La séquence d’accord se compose essentiellement de quatre étapes :

1. la proposition du clinicien;
2. l’accord ou le refus du patient;
3. la demande de confirmation de la part du clinicien;
4. la confirmation de la part du patient.

En cas de refus, une phase de négociation est débutée jusqu’à ce qu’un accord mutuel soit atteint. ⁽¹³⁾ Toutefois, si une prise de décision partagée a eu lieu au plus tôt dans l’entrevue, le refus n’est généralement pas un refus direct, mais plutôt une déclaration visant à s’assurer que tout a été compris par les deux parties.

L’encadré 2 présente un exemple de séquence d’accord avec l’accord du patient. Le même scénario est présenté dans l’encadré 3, mais avec un exemple de refus.

Le clinicien fait une proposition : « D’accord, comme nous l’avons dit, votre pouce devrait bien se rétablir dans les prochains jours, à condition que vous le gardiez dans l’attelle pour une protection optimale et pour minimiser les mouvements. Vous pouvez également prendre les médicaments prescrits par le médecin généraliste. »Le patient accepte la proposition : « Cela me paraît très bien. » Le clinicien demande une confirmation : « Bien, vous êtes donc d’accord pour ne l’enlever que lorsque vous avez à vous mouiller les mains, et pour minimiser l’utilisation du pouce pendant la semaine à venir ? » Le patient confirme : « Oui, bien sûr. »

Encadré 2 : Séquence d’accord avec le patient qui accepte la proposition

Le clinicien fait une proposition : « D’accord, comme nous l’avons dit, l’inflammation aiguë de l’articulation du pouce devrait se résorber dans les prochains jours, à condition que vous gardiez l’attelle en permanence pour une protection optimale et pour minimiser les mouvements. Vous pouvez également prendre les médicaments prescrits par le médecin généraliste. »La patiente n’accepte pas la proposition : « Euh… je suis un peu inquiète à l’idée de donner le bain à mon bébé… Mon mari sera très heureux de m’aider davantage dans les tâches liées au bébé, mais j’ai peur qu’il ne donne pas le bain. Est-ce que je pourrai au moins le faire ? » Le clinicien négocie et étudie le problème : « C’est tout à fait compréhensible. Le processus de guérison ne devrait pas être retardé si vous enlevez l’attelle pendant que vous donnez le bain au bébé, mais vous devrez alors faire plus attention à ne pas trop le solliciter ». (Le clinicien prend le temps d’expliquer et de démontrer la technique appropriée à la patiente). Le clinicien demande une confirmation : « Bien, vous sentez-vous à l’aise avec cela ? Seriez-vous d’accord pour ne l’enlever que lorsque vous avez à mouiller vos mains, et pour minimiser l’utilisation du pouce au cours de la semaine prochaine ? » La patiente confirme : « Oui, la technique que vous m’avez montrée fonctionnera parfaitement. Je suis d’accord de garder mon pouce dans l’attelle le reste du temps. »

Encadré 3 : Séquence d’accord avec une patiente qui n’accepte pas la proposition

Séquence des préoccupations finales (edit | edit source)

Dans la séquence des préoccupations finales, le clinicien résume ce qui a été décidé, après quoi le patient est invité à confirmer s’il comprend le plan de prise en charge proposé. Toute incertitude doit alors être mentionnée et abordée. Le clinicien posera généralement une question telle que « Avez-vous des questions ? » ou « Autre chose ? ». Le patient peut répondre par « oui » ou par « non ». Lorsque le patient confirme qu’il a compris et qu’il n’a plus de questions (c’est-à-dire qu’il répond « non »), le clinicien peut passer aux dernières étapes de la clôture. En cas d’incertitude ou de question (c’est-à-dire en cas de réponse positive), une nouvelle préoccupation ou un suivi d’une préoccupation existante est apporté. Le clinicien doit alors d’abord répondre à la préoccupation ou la reporter à une séance de suivi. Par la suite, la séquence doit être recommencée. Ce processus doit se poursuivre jusqu’à ce qu’il n’y ait plus d’incertitude de la part du patient. La séance peut alors passer à la phase finale de la clôture.⁽¹³⁾

L’encadré 4 présente un exemple de la séquence des préoccupations finales où plus aucune question n’est posée. L’encadré 5 donne un exemple du même scénario que l’encadré 4, mais où une incertitude du patient est exprimée et prise en compte.

Résumé du clinicien : « Nous avons donc convenu que votre fils poursuivra les exercices que nous avons faits aujourd’hui et que nous avons écrits pour vous. Comme nous l’avons mentionné, il devrait commencer délaisser ses béquilles et faire une mise en charge complète sur son pied maintenant. Il peut encore utiliser une béquille lorsqu’il doit rester debout pendant une longue période de la journée ou lorsqu’il est vraiment fatigué. Mais à la maison, essayez de le motiver pour qu’il n’utilise plus du tout les béquilles et qu’il marche sur son pied en toute confiance. »Le clinicien pose une question de type « oui/non » : « Avez-vous des questions ? » Le patient (celui qui s’occupe de l’enfant) répond : « Aucune question, merci. » L’entrevue passe ensuite à la phase finale de la clôture de la séance.

Encadré 4 : Séquence des préoccupations finales avec « non » comme réponse

Résumé du clinicien : « Nous avons donc convenu que votre fils poursuivra les exercices que nous avons faits aujourd’hui et que nous avons écrits pour vous. Comme nous l’avons mentionné, il devrait commencer délaisser ses béquilles et faire une mise en charge complète sur son pied maintenant. Il peut encore utiliser une béquille lorsqu’il doit rester debout pendant une longue période de la journée ou lorsqu’il est vraiment fatigué. Mais à la maison, essayez de le motiver pour qu’il n’utilise plus du tout les béquilles et qu’il marche sur son pied en toute confiance. »Le clinicien pose une question de type « oui/non » : « Avez-vous des questions ? » Réponse du patient (celui qui s’occupe de l’enfant) : « Oui, il y a une chose qui me préoccupe un peu. Lorsqu’il se lève le matin, sa cheville semble vraiment raide et inconfortable, et il hésite à mettre du poids dessus. Pensez-vous qu’il devrait alors marcher avec ou sans les béquilles ? » Le clinicien aborde la question et demande confirmation : « Question très pertinente ! » (Il suggère de faire des exercices d’échauffement avant la marche et de réévaluer ensuite). « Est-ce que cela a du sens ? » Le patient confirme : « C’est tout à fait logique, nous allons essayer cela. » Le clinicien pose une question de type « oui/non » : « Très bien. Avez-vous d’autres questions ? » Le patient répond : « Non, tout est clair, merci. » L’entrevue passe ensuite à la phase finale de la clôture.

Encadré 5 : Séquence des préoccupations finales avec une réponse positive

2. Filet de sécurité (edit | edit source)

Le filet de sécurité consiste à fournir des informations et à organiser les questions liées à l’état de santé qui peuvent survenir après la séance en cours et avant le prochain suivi. L’objectif du filet de sécurité est d’aborder l’incertitude concernant le diagnostic et la prise en charge de l’affection en question, afin de permettre au patient d’acquérir des connaissances et de disposer d’un plan d’urgence pour l’aider à prendre en charge son affection. Le clinicien résume généralement ses conclusions et/ou son diagnostic, aide le patient à reconnaître tout symptôme indésirable susceptible d’apparaître après la consultation et lui fournit un plan et des détails sur les personnes à contacter en cas d’évolution inattendue. Le filet de sécurité ne fournit pas seulement au patient la capacité de se prendre en charge, mais il protège également le clinicien d’une éventuelle accusation de non-divulgation. C’est pourquoi il est recommandé de documenter correctement les informations spécifiques fournies au patient lors de la mise en place du filet de sécurité. ⁽¹⁴⁾

Le filet de sécurité comprend plusieurs aspects, notamment la communication de l’incertitude, des conseils sur les symptômes inquiétants et les signaux d’alerte, l’évolution prévisible de l’affection, comment et quand rechercher d’autres soins médicaux, l’organisation d’un suivi prévu et les implications pratiques des investigations de soins primaires. Un résumé de ces aspects est présenté dans le tableau 1.

Aspect abordé	Recommandations
1. Communication de l’incertitude	Toute incertitude concernant le diagnostic doit être communiquée au patient afin qu’il ait la possibilité de consulter à nouveau. L’incertitude concernant l’étiologie doit également être communiquée afin de réduire le risque de fausse réassurance.
2. Conseils sur les symptômes inquiétants et les signaux d’alerte	Le patient doit savoir quels sont les signaux d’alerte spécifiques à une pathologie ou les symptômes inquiétants à surveiller et savoir avec quel degré d’urgence il doit réagir si de tels symptômes se manifestent.
3. Durée prévue de l’affection	La persistance des symptômes sur une période plus longue que celle prévue pour un diagnostic donné peut justifier un examen plus approfondi ; les patients doivent donc être informés de l’évolution normale de la maladie et du temps de récupération normal.
4. Recherche de soins médicaux supplémentaires	En cas de signaux d’alerte ou de symptômes inquiétants, le patient doit savoir où chercher de l’aide. Des informations telles que les coordonnées et les procédures spécifiques peuvent être communiquées à l’avance au cas où elles seraient nécessaires.
5. Mise en place d’un suivi prévu	Lorsqu’un suivi est indiqué, il est préférable de proposer de prendre un rendez-vous pour eux plutôt que de leur demander de le faire de leur propre chef.
6. Gestion des investigations de soins primaires	Dans le cas d’investigations telles que les radiographies ou les tests de laboratoire, les patients doivent comprendre le rôle de ces investigations, la manière dont elles sont effectuées et comment et quand les résultats leur seront communiqués.

Tableau 1 : Aspects du filet de sécurité ⁽¹⁴⁾ (adapté)

Assurer un point de clôture approprié (edit | edit source)

Clarification, résumé et vérification finale (edit | edit source)

La dernière étape de la clôture consiste à faire un bref résumé, à finaliser les plans et à dire aurevoir. ⁽¹⁰⁾ Les méthodes d’entente décrites dans ce document impliquent déjà un certain degré de clarification, de résumé et de vérification. Par conséquent, si elles ont été réalisées de manière exhaustive, seul un bref dialogue est nécessaire pour conclure et s’assurer qu’il n’y a pas d’incertitude. La dernière partie de la rencontre médicale est souvent plus légère, avec de l’humour et des interactions sociales entre le clinicien et le patient. C’est une bonne occasion pour le clinicien de faire preuve d’une attitude attentive et bienveillante et de renforcer le rapport et la relation. La conversation pendant les derniers instants de l’entrevue doit également être propice aux encouragements et au réconfort, afin que le patient se sente écouté, compris, considéré comme une priorité et bien pris en charge.⁽¹⁵⁾

Confidences sur le pas de la porte (edit | edit source)

Les « confidences sur le pas de la porte » sont des demandes ou des consultations de patients qui surviennent à la fin de la visite médicale et qui n’étaient ni prévues ni planifiées. Ces demandes supplémentaires découlent parfois des réponses aux questions « oui/non » posées par le clinicien à la fin de la séquence des préoccupations finales, ou elles surviennent spontanément juste avant ou pendant les aurevoirs. Elles sont souvent précédées d’un silence réflexif de la part du patient et peuvent commencer par des mots ou phrases tels que « …eh bien », « …euh », « …Oh !… », « …encore une chose », « …et… », et « …puisque je suis là… » ⁽¹⁶⁾

Il y a plusieurs raisons pour lesquelles les patients attendent la fin de la séance avant de mentionner d’autres préoccupations. Souvent, les patients sont gênés par leur état, en particulier lorsqu’il s’agit d’un sujet typiquement stigmatisé, et ne se sentent à l’aise pour en parler qu’après avoir établi une certaine forme de relation avec le clinicien. Les patients ayant des anamnèses médicales longues et complexes présentent souvent plus d’une comorbidité qui nécessite également une attention, et ils ne soulèvent souvent une deuxième préoccupation qu’une fois que la plainte initiale a été prise en compte. Pour certains patients, il n’y avait tout simplement pas assez de temps pendant la collecte d’informations pour divulguer également leur problème supplémentaire. Le facteur commun est généralement soit une mauvaise préparation et communication de la part du patient, soit une mauvaise orientation et de mauvaises compétences en matière d’entrevue de la part du clinicien, soit une combinaison de ces deux facteurs. ^{(16) (17)}

Les « confidences sur le pas de la porte » sont fréquentes, avec une incidence de 15 à 40 % dans les visites médicales. Ce phénomène est une source de frustration pour la plupart des professionnels de la santé. Elle interfère avec la gestion du temps et la routine de travail et augmente la pression sur le clinicien, ce qui entraîne souvent une diminution de la qualité des soins et des erreurs médicales. ⁽¹⁶⁾ Cependant, des informations importantes sont souvent divulguées au cours de ces courtes périodes et les cliniciens doivent veiller à ne pas négliger des questions potentiellement importantes d’un point de vue médical en raison de la pression du temps. Si nécessaire, il convient d’orienter le candidat vers un collègue ou de planifier un rendez-vous de suivi pour répondre à la nouvelle préoccupation.⁽¹⁸⁾

Les cliniciens peuvent réduire l’incidence des confidences sur le pas de la porte en ajustant et en améliorant leurs compétences concernant l’entrevue médicale et l’organisation de celle-ci. Tout d’abord, les cliniciens doivent veiller à laisser suffisamment de place et d’opportunités aux questions et aux inquiétudes dès le début du rendez-vous. Il est recommandé, au début de la séance, de dresser une liste des points que le patient souhaite aborder. Il est également important de négocier l’ordre du jour et le temps dès le début de la session. Au cours de l’entrevue, les cliniciens doivent écouter attentivement le récit du patient et être sensibles aux signaux non verbaux. En écoutant attentivement, le clinicien peut être en mesure de déceler à l’avance des préoccupations sous-jacentes et de les traiter en conséquence. Enfin, il est recommandé de proposer un rendez-vous de suivi, si possible, afin d’aborder le nouveau problème de manière plus approfondie.⁽¹⁷⁾

Conclusion(edit | edit source)

La fin de l’entrevue est une partie importante de la rencontre qui ne doit pas être sous-estimée. Une bonne clôture de la session apporte confort, confirmation et confiance au patient, en lui donnant les moyens d’agir grâce à la connaissance de la prise en charge ultérieure de son affection. Le processus de d’entente garantit l’engagement et la compréhension du patient et protège le praticien de la non-divulgation. La clôture de l’entrevue est en quelque sorte la colle qui relie l’ensemble de l’entrevue médicale au reste du plan de prise en charge et, si elle est bien réalisée, elle constitue une excellente base pour la suite de la prise en charge.

Références(edit | edit source)