Le Guide Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale – Débuter l’entrevue médicale

Introduction(edit | edit source)

L’importance de la communication pour obtenir de bons résultats en matière de santé est bien connue. ^{(1) (2) (3)} La communication est un élément essentiel de toute interaction avec un patient. ⁽⁴⁾ C’est aussi une compétence qui s’apprend ⁽⁵⁾ et qui est intégrée à la formation des professionnels de la santé dans les établissements tertiaires du monde entier. L’enseignement des techniques de communication est souvent basé sur des modèles de communication, fruits de recherches approfondies, qui fournissent des cadres pour l’obtention de données cliniques, l’établissement de relations et la prise de décisions en matière de gestion clinique.⁽⁶⁾ Kurtz et Silverman ⁽⁷⁾ ont introduit les guides d’observation de référence Calgary-Cambridge, qu’ils ont améliorés au début des années 2000. Ces lignes directrices, qui présentent l’entrevue médicale en cinq étapes, sont le fruit de la collaboration entre deux enseignants très expérimentés en matière de communication clinique. Le guide a été conçu à l’origine pour être utilisé dans le cadre de la formation clinique dans les institutions tertiaires. Le modèle a depuis été adapté et utilisé dans diverses disciplines de la santé et sert de modèle à de nombreux établissements d’enseignement pour la formation des aspirants professionnels de la santé.⁽⁸⁾

Les défis rencontrés dans l’apprentissage de la communication comprennent l’intégration des compétences de communication avec d’autres compétences cliniques, et le transfert efficace des compétences de communication enseignées théoriquement dans des scénarios de la vie réelle. Selon Kurtz et al, ⁽⁸⁾ ces difficultés sont dues au fait que les étudiants ont du mal à combiner l’accent mis sur le contenu de l’entrevue (c’est-à-dire les informations obtenues) avec le processus de communication pendant l’entrevue (par exemple, le comportement non verbal). Le modèle Calgary-Cambridge enseigne la communication en se concentrant simultanément sur le contenu et le déroulement de l’entrevue, intégrant ainsi la méthode clinique traditionnelle de collecte de l’anamnèse à des compétences de communication efficaces. La médecine centrée sur le patient a été intégrée à la fois dans le contenu et dans le processus. ⁽⁸⁾

Le modèle de Calgary-Cambridge est présenté sous forme de trois diagrammes, ce qui permet d’améliorer la formation aux compétences de communication d’un point de vue visuel et conceptuel. Le premier diagramme (figure 1) résume l’entrevue médicale comme un processus séquentiel en cinq étapes : lancement de la séance, collecte d’informations, examen physique, explication et planification, et clôture de la séance.

Dans l’évaluation médicale traditionnelle, les évaluations subjectives et objectives étaient considérées comme deux entités différentes. Dans le guide Calgary-Cambridge, elles sont intégrées, avec l’inclusion de l' »examen physique » dans le modèle. L’interdépendance de la collecte d’informations à partir de l’examen physique et de la communication verbale dans le processus naturel d’une évaluation médicale en situation réelle est ainsi illustrée. La mise en place d’une structure et l’établissement d’une relation sont deux étapes qui se poursuivent tout au long de l’entrevue et qui se développent de plus en plus au fur et à mesure que l’entrevue progresse. La figure 2 fournit plus de détails et des objectifs réalisables, fondés sur des données probantes, pour chacune des étapes de l’entrevue médicale. Le dernier diagramme (figure 3) montre l’interrelation entre le contenu et le processus, en prenant l’exemple de la collecte d’informations. ⁽⁸⁾

Le modèle de Calgary-Cambridge fournit une méthode pratique et intégrée pour enseigner à la fois le processus de communication et l’acquisition efficace d’informations pour le contenu. ⁽⁹⁾ Il intègre l’importance de la médecine centrée sur le patient, y compris l’établissement d’une relation et la prise de décision partagée. ⁽¹⁰⁾ Ce modèle a servi de base à de nombreuses entrevues médicales et continue de guider les cliniciens dans tous les domaines de la médecine.

Pour en savoir plus sur la Grille Calgary-Cambridge de l’entrevue médicale , regarder cette vidéo (en anglais original) :

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Débuter l’entrevue médicale (edit | edit source)

La première rencontre physique entre le patient et le clinicien établit le cadre pour toute la prise en charge médicale qui suivra. La première impression est importante : il ne faut que six secondes pour identifier avec précision un comportement non verbal révélateur de traits de personnalité ⁽¹²⁾ – et une fois que l’on s’est forgé une opinion sur une personne, il est souvent difficile de s’en défaire. ⁽¹³⁾ Les premières minutes de l’interaction entre le patient et le clinicien détermineront dans quelle mesure le patient partagera des informations avec le clinicien. ⁽¹³⁾ Offrir un espace sûr et empathique dès les premiers instants de la rencontre avec le patient permet de réduire son anxiété potentielle et de le mettre à l’aise. ⁽¹⁴⁾ Le guide de Calgary-Cambridge prévoit trois étapes pour débuter la séance : préparer la rencontre, établir la relation thérapeutique avec le patient et identifier la raison de consultation. Ce n’est qu’une fois ces objectifs atteints que l’entrevue peut passer à la collecte d’informations. ⁽¹⁵⁾

Préparation de l’entrevue (edit | edit source)

L’étape de préconsultation doit être utilisée à bon escient. Il faut toujours prévoir quelques minutes entre deux patients pour mettre fin à la consultation précédente et se mettre dans un état d’esprit neutre avant d’entamer le rendez-vous suivant. S’il reste des points à régler concernant le rendez-vous précédent, il convient d’en dresser la liste et de classer les documents pertinents dans un endroit où l’on pourra s’en occuper à un moment précis en fin de journée (sauf en cas d’urgence). Il faut prendre le temps d’identifier tout stress ou toute émotion négative en soi et tenter d’y remédier avant de commencer avec le patient suivant. Toute distraction de l’esprit peut avoir un effet négatif sur sa performance et entraîner des erreurs cliniques dans la prise en charge du prochain patient. Un bon moyen de se « recentrer » est d’avoir une conversation rapide avec un collègue, ou de faire des exercices de respiration profonde ou de pleine conscience avant une consultation. ^{(15) (16)}

Il faut préparer son espace de travail physiquement. Le confort, la propreté et, surtout, la sécurité sont des éléments à prendre en compte. Il faut retirer tout objet potentiellement dangereux (par exemple, s’assurer que tous les objets tranchants sont éliminés de manière sécuritaire). Il faut toujours veiller à ce que toutes les surfaces de travail soient bien nettoyées. Il faut également prêter attention aux poignées de porte, aux chaises, aux robinets, aux stylos ou à tout autre objet susceptible d’être utilisé par plusieurs personnes.

Il faut avoir à portée de main les documents nécessaires, tels que les formulaires d’évaluation, les formulaires de consentement éclairé ou les notes du patient. Pour les patients qui sont déjà suivis, il convient de consulter leurs notes avant la consultation afin de se familiariser avec leurs antécédents médicaux, leurs traitements antérieurs, les buts et objectifs de la prise en charge actuelle ou toute autre information pertinente. ^{(13) (15) (16)}

Établissement de la relation thérapeutique (edit | edit source)

La relation est le fait de comprendre et de valoriser les intentions d’une autre personne, de se connecter mentalement et émotionnellement, ⁽¹⁵⁾ et c’est la partie la plus importante de toute relation significative. ⁽¹³⁾ L’établissement de la relation thérapeutique commence dès que le clinicien et le patient se rencontrent. Le clinicien doit se présenter par son prénom et nom, sa fonction, et ne pas s’attendre à ce que le patient sache exactement qui il est. (Par exemple, « Bonjour Mme Scott, je m’appelle Marissa Fourie, la physiothérapeute qui s’occupera de vous aujourd’hui »). Ceci est particulièrement important dans le cadre d’une hospitalisation, où le patient interagit avec de nombreux professionnels de santé différents⁽¹⁷⁾. Il faut également s’assurer de connaître le nom du patient ⁽¹⁵⁾ et de l’utiliser souvent lors de la communication. ⁽¹⁷⁾

Une partie importante de l’établissement d’une relation thérapeutique consiste à transmettre un message de respect. Le langage corporel ne doit en aucun cas être en contradiction avec la communication verbale, et il convient d’adopter une attitude et un comportement qui vont dans le même sens. Le clinicien doit s’asseoir et se placer à la hauteur des yeux du patient, ce qui indique qu’il n’est pas pressé et qu’il est prêt à passer du temps avec le patient, facilitant ainsi l’écoute. ^{(16) (17) (18)} Il faut maintenir une attitude corporelle ouverte, en se penchant légèrement vers l’avant et en orientant son corps vers le patient. ⁽¹⁶⁾ Un équilibre doit être trouvé en ne vous positionnant pas trop près du patient, mais pas non plus trop loin (à l’autre bout d’un grand bureau ou d’une grande table, par exemple). ⁽¹⁵⁾. L’utilisation d’autres éléments non verbaux, tels que le contact visuel et les gestes de salutation (par exemple, une poignée de main), et le fait de mettre le patient à l’aise transmettent une impression accueillante et d’acceptation .^(13)(15)

Les cliniciens qui communiquent de manière chaleureuse, empathique et rassurante améliorent la satisfaction et l’adhésion thérapeutique des patients. Leurs patients seraient plus fonctionnels physiquement, plus enclins à suivre les recommandations médicales, moins enclins à utiliser des analgésiques après une chirurgie, moins enclins à changer de clinicien et également moins enclins à intenter des poursuites pour faute professionnelle. ⁽¹⁹⁾

Identification de la raison de la consultation (edit | edit source)

L’étape suivante est l’initiation verbale de l’anamnèse. De nombreux patients trouvent qu’il est plutôt stressant de se rendre chez un professionnel de la santé, et ce pour un certain nombre de raisons. Il peut s’agir d’un malaise physique dû à l’affection présentée, de la crainte de transmettre leur message de manière incorrecte, ce qui entraînerait un diagnostic erroné, de l’anxiété liée à un éventuel mauvais pronostic ou à un traitement difficile, d’une expérience négative antérieure et d’une gêne liée à la divulgation d’informations personnelles et sensibles^(20)(21). C’est pourquoi il peut être judicieux de commencer la conversation par des informations neutres et non cliniques afin de mettre le patient à l’aise. ⁽²²⁾ Demander à un patient quelle est sa profession est un bon moyen d’engager la conversation et de vous fournir des informations sur l’état biopsychosocial et fonctionnel du patient.

On peut commencer l’entrevue clinique par une question générale ouverte (« Comment puis-je vous aider aujourd’hui ? ») plutôt que par une question fermée de confirmation (« Il semble que vous ayez mal au cou. Laissez-moi vous aider à le soulager ! »). L’utilisation de questions ouvertes en début d’entrevue est largement recommandée. ^{(23) (15) (10) (19) (24)} Les questions ouvertes permettent au patient de faire part de ses plaintes, lui donnant ainsi le contrôle des informations relatives à sa santé. En revanche, l’utilisation de questions/affirmations fermées pourrait laisser sous-entendre que les patients sont passifs et incapables d’assumer la responsabilité de leur propre santé. Alors que les questions fermées conduisent à des réponses de type « oui/non », les questions ouvertes donnent généralement des réponses plus longues et plus complètes, fournissant aux cliniciens davantage d’informations pour le développement d’une hypothèse. ⁽¹⁹⁾ De plus, comme les questions ouvertes permettent aux patients de raconter leur histoire avec leurs propres mots, ⁽¹⁹⁾ les cliniciens peuvent mieux comprendre la perception qu’a le patient de son problème. ⁽²²⁾ Les questions ouvertes peuvent être suivies de questions fermées uniquement si le clinicien a besoin de plus de clarté sur certains détails communiqués lors des questions ouvertes. ⁽¹³⁾ Il faut cependant éviter d’interrompre le fil de la pensée du patient en posant des questions de clarification trop tôt. De nombreux cliniciens posent des questions fermées trop rapidement lors de l’entrevue, en particulier lorsqu’ils sont pressés par le temps ou qu’ils n’ont pas l’impression que le patient leur donne les informations dont ils ont besoin. ^{(17) (25)}

Un piège courant à éviter est d’interrompre un patient dans les premières minutes de l’entrevue. Des études ont montré que les cliniciens interrompent généralement les patients après seulement 22 secondes de conversation lors de leur évaluation initiale. Pourtant, si on laisse les patients parler sans les interrompre, 80 % d’entre eux auront terminé en moins de deux minutes, fournissant déjà la majorité des informations nécessaires. ⁽²⁵⁾ Une fois interrompus, les patients ont tendance à ne pas divulguer de nouvelles informations et, pour cette raison, de nombreuses informations ne sont pas communiquées. ⁽¹⁵⁾ Par conséquent, en interrompant le patient trop rapidement pour obtenir des détails sur ses symptômes, le clinicien risque de manquer l’occasion de découvrir l’ensemble des préoccupations du patient. ⁽²³⁾ Il faut plutôt encourager le patient à continuer à parler sur des sujets pertinents en utilisant des comportements ou des affirmations de facilitation, qui peuvent inclure des signaux tels qu’un hochement de tête, ou un « heu-hum », ou des phrases telles que « Dites-m’en plus ».

Une fois que le patient a terminé de raconter son problème initialement, le clinicien peut lui faire un bref résumé de ce qu’il a compris. Il peut ensuite poursuivre en invitant le patient à révéler tout autre élément problématique (« Y a-t-il autre chose ? »). Les patients ne divulguent pas nécessairement les informations par ordre chronologique ou par ordre de priorité en fonction de leur importance et de leur pertinence. De même, les patients peuvent choisir de ne pas divulguer d’autres symptômes qu’ils peuvent ressentir, car ils peuvent estimer que ces symptômes n’ont rien à voir avec le problème en question. Cependant, d’un point de vue biomédical, les différents symptômes pourraient bien être liés et devraient être étudiés.

Conclusion(edit | edit source)

L’utilisation optimale des premières minutes de l’entrevue clinique permet d’investir dans l’efficacité de l’ensemble de la prise en charge médicale. Ce temps est susceptible de poser les bases d’une relation de confiance et de bon fonctionnement entre le patient et le clinicien et d’influencer positivement la satisfaction du patient et les résultats médicaux.

Études de cas : Débuter l’entrevue médicale (en anglais original)(edit | edit source)

Références(edit | edit source)