Principes de la tenue des dossiers

Introduction à la tenue des dossiers des professionnels (edit | edit source)

Une tenue des dossiers clinique précise est essentielle, car elle joue un rôle crucial dans les soins aux patients, en facilitant la communication entre les différents professionnels de la santé et en assurant un remboursement des coûts adéquat. La maîtrise et le perfectionnement de la tenue des dossiers cliniques est indispensable pour tous les professionnels de la santé.⁽¹⁾

Principes de la tenue des dossiers (edit | edit source)

Les quatre principaux sujets à aborder sont⁽²⁾ :

• le contexte de la tenue des dossiers
• les caractéristiques d’une bonne tenue des dossiers
• les éléments courants retrouvés dans les dossiers
• les méthodes de tenue des dossiers

Contexte de la tenue des dossiers (edit | edit source)

Les facteurs contextuels liés à la tenue des dossiers comprennent :

• les différents milieux cliniques (par exemple, soins aigus à l’hôpital, visite à domicile ou consultation ambulatoire)⁽³⁾
• les facteurs externes, tels que les différentes normes, procédures et influences Ces facteurs ne sont souvent pas contrôlés par le professionnel de la réadaptation⁽³⁾.
• les stratégies d’éducation pour la tenue des dossiers⁽²⁾ :
  • soins infirmiers : il a été constaté que l’éducation seule peut favoriser la conformité pour améliorer la tenue des dossiers chez les infirmières, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si cette amélioration est significative⁽⁴⁾
  • physiothérapie : un décalage a été observé entre les établissements universitaires et les milieux de stage clinique concernant la préparation et la formation des étudiants à la tenue des dossiers cliniques.
    • toutes les parties concernées devraient trouver des moyens d’aider les étudiants à comprendre l’importance de la tenue des dossiers cliniques et à travailler sur leurs compétences en la matière⁽⁵⁾
    • il est recommandé de proposer davantage d’activités pédagogiques liées à la tenue des dossiers dans les cours précédant les stages cliniques, et les milieux de stage clinique devraient formuler des attentes claires et spécifiques à leur milieu à l’intention des étudiants⁽⁵⁾
  • les procédures de tenue des dossiers peuvent constituer un outil d’apprentissage précieux pour la collaboration interprofessionnelle entre les étudiants⁽⁶⁾

Éléments à prendre en compte⁽²⁾ :

• les lecteurs des dossiers :
  • les collègues (de la même profession, mais aussi les autres membres de l’équipe multidisciplinaire)
  • les organismes payeurs ou de financement des services, tels que les compagnies d’assurance
  • les vérificateurs et auditeurs de l’utilisation
  • les étudiants⁽⁶⁾
  • les organismes d’accréditation ou de réglementation
  • les chercheurs
  • les patients et les clients⁽⁷⁾
    • pour en savoir plus sur les répercussions d’OpenNotes (un mandat aux États-Unis, qui exige que la plupart des dossiers médicaux soient facilement accessibles aux patients en temps réel) sur l’éthique clinique, lire les articles suivants :
      • An Open Discussion of the Impact of OpenNotes on Clinical Ethics: A Justification for Harm-Based Exclusions from Clinical Ethics Documentation⁽⁷⁾
      • Clinical ethics consultation documentation in the era of open notes⁽⁸⁾
  • soi-même (la personne qui a rédigé le dossier)
    • garder à l’esprit que des facteurs personnels tels que l’état d’esprit, la fatigue, la culture et les antécédents, les perspectives et les pratiques culturelles ont également une influence sur la tenue des dossiers⁽⁹⁾
• le milieu de travail (où l’on rédige les dossiers)
• le temps qu’il est possible d’accorder à la rédaction des dossiers⁽¹⁰⁾

Caractéristiques d’une bonne tenue des dossiers (edit | edit source)

Une tenue des dossiers est bonne lorsqu’elle est :

• complète
• concise
• compréhensible
• claire
• cohérente

Une tenue des dossiers incomplète peut conduire à un traitement sous-optimal, à une diminution de la qualité des soins et à des conséquences négatives pour le patient.⁽¹¹⁾

⁽¹²⁾

Une bonne tenue des dossiers comprend des éléments tels que⁽²⁾ :

• la date et le lieu de la session (date et heure)
• qui étaient présents à la réunion (avec signatures)
• ce qui s’est passé pendant la session
• comment cela s’est produit
• les résultats de la session
• la participation et la réaction du patient (et du proche aidant, le cas échéant) durant la session
• l’affection du patient
• le plan thérapeutique
• le contexte de la rencontre
• informations générales de base – anamnèse (histoires sociale et chirurgicale), antécédents médicaux, allergies, listes de médicaments, résultats de laboratoire et de radiologie

La tenue des dossiers éthique et centrée sur le patient se doit d’être précise et exacte. Les principes éthiques à respecter sont notamment ceux énumérés dans le Code of Ethics and Professional Conduct (appelé « Code d’éthique et de déontologie », en français) de l’Organisation mondiale de la santé : l’intégrité, la responsabilité, l’indépendance et l’impartialité, le respect et l’engagement professionnel⁽¹³⁾.

Éléments courants retrouvés dans les dossiers (edit | edit source)

• Informations sur la situation actuelle et les antécédents du patient⁽¹⁴⁾
• Données fournies par le patient⁽¹⁴⁾
• Données mesurables et observables obtenues lors de la rencontre avec le patient⁽¹⁴⁾
• Évaluation professionnelle des résultats⁽¹⁴⁾
• Plan thérapeutique centré sur le patient⁽¹⁴⁾
• Résultats des soins⁽¹⁴⁾

Situation et antécédents du patient (edit | edit source)

Informations pertinentes à inscrire dans les dossiers⁽²⁾ :

• les raisons pour lesquelles le patient vient vous consulter, vous, le professionnel de la réadaptation
• le contexte personnel
• la situation actuelle
• les antécédents médicaux
• les médicaments
• les personnes qui ont orienté le patient vers vous
• les informations propres à une profession spécifique de la réadaptation

Stratégies utiles à envisager :

• l’acronyme BLANKETS peut aider les praticiens à se souvenir des éléments de l’histoire sociale d’un patient⁽¹⁵⁾
  • « Bladder and bowel » (vessie et intestin)
  • « Legal arrangements » (Dispositions légales)
  • « Activities of daily living » (activités de la vie quotidienne)
  • « Neurology/cognition » (neurologie/cognition)
  • « Kit » (prothèses dentaires, aides auditives/visuelles)
  • « EtOH » (consommation d’alcool ou tabagisme)
  • « Trips/falls » (trébuchements, chutes, aides à la marche, tolérance à l’exercice)
  • « Setup at home » (installation à domicile)

• il convient d’enseigner aux étudiants comment rédiger l’anamnèse de la maladie actuelle (AMA) :
  • le soutien par les pairs de proximité peut être une stratégie efficace pour enseigner aux étudiants la manière de rédiger l’histoire de la maladie actuelle
  • des résidents aidant des étudiants en médecine de deuxième année ont été aussi efficaces que les professeurs de la faculté dans l’enseignement de la rédaction de l’AMA dans les dossiers⁽¹⁶⁾

Données mesurables et observables (edit | edit source)

• Mesures
• Interventions ou traitements
• Observations
• Résultats de tests ou des évaluations
• Interprétation des données en fonction de la profession – compétences en matière de raisonnement clinique
• Informations sur la situation du patient et les implications attendues du problème actuel

Cadres de la tenue des dossiers (edit | edit source)

• Notes de type SOAP⁽¹⁷⁾
  • Anamnèse et évaluation subjective
  • Évaluation objective
  • Analyse
  • Plan thérapeutique
  • Pour en savoir plus, cliquer ici : Notes SOAP

• Notes de type DAP⁽¹⁸⁾
  • Données
  • Analyse
  • Plan

• Notes de type PIE⁽¹⁹⁾
  • Problème
  • Interventions
  • Évaluation

• Notes de type BIRP/SIRP⁽²⁰⁾
  • « Behaviour » (comportement)/« Situation » (situation)
  • « Intervention » (interventions)
  • « Response to intervention » (réactions dues aux interventions)
  • « Plan » (plan thérapeutique)

• Modèle narratif⁽¹⁴⁾
• Dossier médical basé sur l’identification des problèmes⁽¹⁴⁾
• Rapport sur les résultats fonctionnels⁽¹⁴⁾

⁽²¹⁾

Il est prouvé que l’utilisation de cadres standardisés et de stratégies éducatives permet d’améliorer la communication et la précision des rapports et de réduire les erreurs et les préjudices^(1)(22)(23). Pour savoir plus, consulter les articles suivants :

• Toward a framework for developing an ICF-based documentation system in spinal cord injury-specific rehabilitation based on routine clinical practice: a case study approach⁽²²⁾
• Best practices in medical documentation: a curricular module⁽¹⁾
• Common data elements for meaningful stroke documentation in routine care and clinical research: retrospective data analysis⁽²³⁾

Méthodes de tenue des dossiers (edit | edit source)

• Tenue des dossiers sous forme narrative
  • rédaction libre, phrases longues ou complètes, rédaction de paragraphes dans des espaces vierges, des zones de texte, des formulaires informatisés vierges, des dictées⁽¹⁴⁾
  • parfois écrit dans l’ordre chronologique (comme lorsque l’on raconte une histoire)
  • les structures et le cheminement des dossiers varient d’un milieu de pratique à l’autre
  • des formulaires personnels ou fournis peuvent être utilisés⁽¹⁴⁾
  • méthode longue et fastidieuse
  • parfois utilisé lors de la tenue des dossiers pour les rencontres initiales avec les patients, les notes de suivi, les réévaluations et les rapports de congé
  • les inconvénients de la tenue des dossiers sous forme narrative comprennent⁽¹⁴⁾ :
    • difficile à lire en raison du manque de structure et de la variété des styles d’écriture des professionnels de la santé
    • une personne lisant la note narrative peut avoir du mal à trouver des informations importantes sur le patient
    • omission involontairement possible de détails pertinents ou essentiels (s’il un élément n’est pas écrit au dossier, c’est comme si cela n’avait pas eu lieu)

• Tenue de dossier électronique⁽¹⁴⁾
  • dossier électronique
  • généralement intégré à un dossier médical électronique plus vaste au sein d’un milieu clinique ou d’un système de santé
  • certaines professions ont leur propre forme spécifique et unique de dossier électronique. Les chirurgiens utilisent des rapports opératoires synoptiques, et il a été démontré que cela améliore la qualité de la tenue des dossiers. Les dossiers sont plus complets et cette méthode permet de gagner du temps par rapport aux rapports opératoires narratifs.⁽²⁴⁾
  • pour en savoir plus sur les dossiers électroniques : Electronic Medical Records

Références(edit | edit source)