Affections du pied en pédiatrie

Métatarsus Adductus (Métatarsus Varus)(edit | edit source)

« Le métatarsus adductus implique principalement une déviation médiale de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied⁽¹⁾. » – Pediatric Orthopedic Society of North America (POSAN, la société d’orthopédie pédiatrique d’Amérique du Nord)

Les caractéristiques secondaires comprennent :

• la proéminence de la base du 5e métatarsien⁽¹⁾
• le positionnement neutre⁽²⁾ à légèrement en valgus⁽¹⁾ de l’arrière-pied
• le positionnement en légère supination de l’avant-pied⁽¹⁾
• un élargissement possible de l’espace entre le 1er et le 2e orteil⁽¹⁾
• de nombreux patients présentent également une rotation tibiale médial⁽¹⁾
• aucune limitation de l’amplitude articulaire de la cheville⁽²⁾

Le métatarsus adductus peut être classé en fonction de la flexibilité du pied⁽³⁾ :

1. Flexible : le talon et l’avant-pied peuvent être facilement mobilisés dans un alignement correct par une manipulation manuelle douce
2. Semi-flexible : le pied et l’avant-pied peuvent être réalignés dans une certaine mesure par une manipulation manuelle douce
3. Rigide/non flexible: le talon et l’avant-pied ne peuvent pas être réalignés par une manipulation manuelle douce

Incidence : 1/1 000 naissances vivantes⁽¹⁾⁽²⁾

Étiologie:

• Compression in utero
• Anomalies embryologiques ou congénitales⁽²⁾

Évaluation(edit | edit source)

1. La ligne bissectrice du talon de Bleck est une mesure simple qui permet d’évaluer la souplesse et la gravité de l’adduction métatarsienne. Il s’agit d’une évaluation manuelle. Aucun équipement spécial n’est nécessaire pour réaliser cette évaluation. Cette méthode est utilisée depuis plus de quarante ans, avec quelques modifications. Toutefois, des recherches récentes ont démontré que cette méthode pouvait manquer de clarté et entraîner des erreurs lors de la mesure de la ligne bissectrice du talon (LBT).⁽⁴⁾ La procédure est la suivante.
   • On obtient la forme du pied en mise en charge. Traditionnellement, un moule du pied en mise en charge est réalisé, mais il est possible de modifier cette étape en utilisant plutôt des empreintes ou des photos du pied en mise en charge⁽⁴⁾. Une autre option consiste à placer l’enfant en décubitus ventral, les genoux fléchis à 90 degrés et la surface plantaire du pied parallèle au plafond⁽²⁾.
   • La méthode consiste à déterminer, à l’aide d’une règle, l’axe longitudinal passant par la partie du talon supportant la charge, qui représente une ellipse. Dans un premier temps, l’avant-pied n’est pas pris en compte(4).⁽⁴⁾
   • Selon la méthode de Bleck, la classification dépend de l’endroit où la LDT croise les têtes métatarsiennes (voir tableau ci-dessus).⁽⁴⁾
2. Le Transmalleolar Axis Bisector (TMAB, « ligne dissectrice transmalléolaire ») est une technique d’évaluation de remplacement récemment proposée pour mesurer la gravité du métatarsus adductus⁽⁴⁾. La procédure est décrite ci-dessous⁽⁴⁾.
   • L’enfant est en décubitus ventral, les genoux fléchis à 90 degrés et la surface plantaire du pied parallèle au plafond. La mise en charge du pied est approximativement reproduite par le maintien de la cheville en position plantigrade.
   • À l’aide d’un pied à coulisse, une ligne est tracée en travers du talon, reliant le point le plus médial de la malléole médiale au point le plus latéral de la malléole latérale. Le point central de cette ligne est marqué.
   • Un goniomètre est ensuite placé sur le pied, avec l’axe sur le point central marqué et le bras fixe aligné sur la ligne tracée. Le bras mobile est placé à 90 degrés par rapport au bras fixe. Le bras mobile délimite la TMAB.
   • La classification du métatarsus adductus dépend de l’endroit où le TMAB croise les têtes métatarsiennes. Il n’existe actuellement aucune norme de classification utilisant cette méthode, les recherches étant en cours. Les chercheurs recommandent de noter les résultats de la localisation du TMAB avec des descripteurs tels que « au deuxième espace interdigital » ou « troisième orteil » ou « troisième espace interdigital ».

Interventions(edit | edit source)

• Cas légers : se résorbent généralement sans intervention⁽²⁾
• Cas modérés⁽²⁾ :
  • exercices d’assouplissement
  • chaussures correctrices
    1. alignement neutre
    2. avec abduction de l’avant-pied
• Les cas graves peuvent nécessiter⁽²⁾ :
  • manipulations
  • plâtres en série suivie de chaussures correctrices
  • la chirurgie ne doit pas être envisagée avant l’âge de quatre ans, puisqu’une résolution spontanée est possible

Pied plat (« pes planus »)(edit | edit source)

Le pied plat est « défini par la perte de la voûte longitudinale médiane du pied à l’endroit où il est en contact ou presque avec le sol⁽⁵⁾ ». Il peut survenir avec ou sans autres malformations du pied et de la cheville⁽⁶⁾.

Le pied plat peut être divisé en deux types :

1. Souple : la voûte longitudinale médiane du pied est présente lors de l’élévation du talon (sur la pointe des pieds) et en l’absence d’appui, mais disparaît lors de l’appui complet sur le pied⁽⁷⁾. La plupart des enfants dont le développement est normal naissent avec des pieds plats flexibles. Le développement de la voûte plantaire est observé vers l’âge de 3 ans, la hauteur définitive de la voûte se développant entre 7 et 10 ans⁽⁵⁾⁽⁸⁾.
2. Rigide : la voûte longitudinale médiane du pied est absente à la fois lors de l’élévation du talon (pointe des pieds) et lors de la mise en charge. Cette affection est normalement associée à une pathologie sous-jacente⁽⁹⁾, telle qu’un talus vertical ou une coalition tarsienne⁽⁶⁾.

Incidence : 7 à 22 % de la population générale⁽²⁾

Étiologie:

• Congénital : la plupart des nourrissons ont les pieds plats en raison d’une laxité ligamentaire et du développement du contrôle neuromusculaire. Seul un faible pourcentage d’enfants ne parvient pas à développer une voûte plantaire normale. Les enfants atteints du syndrome de Down, du syndrome de Marfan ou du syndrome d’Ehlers-Danos peuvent être sujets à une laxité ligamentaire congénitale⁽⁵⁾.
• Acquis : le plus souvent associé à un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur, qui est le plus fréquent chez les femmes de plus de 40 ans présentant des comorbidités, telles que le diabète et l’obésité⁽⁵⁾.

Facteurs pouvant contribuer à l’augmentation du pied plat :

• Peu de temps passé pieds nus, ce qui entraîne une faiblesse des muscles intrinsèques du pied et un mauvais développement de la voûte plantaire⁽²⁾
• L’obésité infantile⁽²⁾⁽⁵⁾

Évaluation(edit | edit source)

• Défaut d’alignement important avec ou sans douleur associée :
  • présence d’un os naviculaire accessoire
• Manque de mobilité :
  • nécessité d’exclure une coalition tarsienne, avec un mouvement sous-talien rigide ou limité
• Une évaluation de la posture de tout le corps peut également s’avérer utile pour exclure des problèmes plus haut dans la chaîne cinétique
• Dépistage neurologique⁽²⁾

Interventions(edit | edit source)

 » … nous n’avons pas besoin de corriger s’ils n’ont pas de douleur, s’il n’y a pas de problème avec leur démarche, ou leur capacité à participer à des activités d’intérêt… « .
-Krista Eskay, PT⁽²⁾

Interventions de réadaptation :

• Prise en charge de la douleur
• Améliorer la flexibilité de la cheville
• Renforcement des muscles intrinsèques du pied et de la cheville
• Entraînement proprioceptif
• Éducation et réassurance de la famille

Offrir un soutien supplémentaire :

• Chaussures avec soutien de la voûte plantaire : elles ne corrigent pas la déformation mais apportent une stabilité supplémentaire et peuvent améliorer la mobilité et la démarche
• Orthèses

Quand consulter?

• Un orthopédiste:
  • si la voûte longitudinale du pied est absente lors de l’élévation du talon ou si elle est asymétrique
  • des douleurs importantes affectent les activités de la vie quotidienne ou la mobilité
• Un neurologue :
  • dépistage neurologique anormal
  • si l’enfant a moins de cinq ans et souffre de douleurs aux genoux, aux hanches et aux pieds
• Un spécialiste de la médecine physique :
  • si l’enfant a moins de cinq ans et souffre de douleurs aux genoux, aux hanches et aux pieds

Pied bot(edit | edit source)

Le pied bot « est l’une des malformations congénitales les plus courantes et se caractérise par des degrés et une gravité variables de contractures prévisibles se manifestant par quatre composantes principales : (1) cavus du médiopied, (2) adduction de l’avant-pied, (3) varus du talon et de l’arrière-pied et (4) équinisme de l’arrière-pied »⁽¹⁰⁾.

• Deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes⁽¹⁰⁾
• Il peut être unilatéral ou bilatéral⁽²⁾ :
  • environ 50 % des cas sont des pieds bots bilatéraux⁽¹⁰⁾
  • dans les cas unilatéraux, le pied droit est plus souvent touché⁽¹⁰⁾
• Le pied concerné peut être plus petit et plus court⁽²⁾
• Absence de coussinet graisseux dans le pied bot⁽²⁾
• Présence d’un pli plantaire transversal⁽²⁾

Incidence : 1/1 000 naissances vivantes^(2)(11)

Étiologie:

• Idiopathique : environ 80% des cas
• D’autres cas sont associés à des troubles tels que le spina bifida, l’infirmité motrice cérébrale et l’arthrogrypose⁽¹²⁾.

Évaluation(edit | edit source)

Lors de l’évaluation du pied, plusieurs malformations distinctives sont associées au pied bot^(10)(13).

1. Cavus du médiopied
2. Adduction de l’avant-pied
3. Varus de l’arrière-pied
4. Équinisme de l’arrière-pied

Ces malformations peuvent se présenter avec une gamme de déformations orthopédiques et divers degrés de rigidité⁽¹⁰⁾. Il existe plusieurs systèmes d’évaluation⁽²⁾ et peuvent être utilisés pour aider à évaluer et à classer le degré de déformation. Selon la littérature, il n’existe pas de référence standard (« gold standard ») pour évaluer ou suivre l’évolution de la déformation associée au pied bot.⁽¹³⁾

Système de score de Pirani (edit | edit source)

Le système de score de Pirani est basé sur six signes cliniques bien décrits de contracture caractérisant un pied bot grave⁽¹⁴⁾. Ce système quantifie la gravité de la déformation du pied bot⁽¹⁵⁾.

• Si le signe est gravement anormal, il obtient le score de 1
• S’il est partiellement anormal, il obtient un score de 0,5
• S’il est normal, le score est de 0

Le médiopied et l’arrière-pied sont évalués séparément. Le « Midfoot Contracture Score » (MFCS, score de contracture du médiopied) comprend le pli médial, la convexité du bord latéral (également appelé « bord latéral incurvé ») et la position latérale de la tête du talus. Le « Hindfoot Contracture Score » (HCFS, score de contracture de l’arrière-pied) comprend le pli postérieur, la présence ou l’absence du coussinet graisseux du talon et l’équinisme rigide⁽¹⁵⁾. Les six éléments évalués comprennent trois signes du médiopied et trois signes de l’arrière-pied. Les six éléments sont notés comme décrit ci-dessus, puis les notes sont additionnées pour obtenir la note totale, qui varie de 0 à 6. Plus le score est élevé, plus la présentation est grave.⁽¹⁴⁾

L’évaluation est réalisée en position assise. Le nourrisson est sur les genoux de son parent. Il est plus facile d’effectuer une évaluation précise si le nourrisson a été nourri et s’il est détendu. Les mesures sont effectuées pendant que l’évaluateur corrige délicatement le pied, par un effort minimal et sans inconfort⁽¹⁴⁾. Pour plus d’informations sur l’utilisation de ce système, lire cet article. Pour un exemple clinique, consulter cet article.

Classification de Dimeglio (edit | edit source)

Le système de classification de Dimeglio est basé sur 8 éléments cotés qui caractérisent le pied bot. Il vise à évaluer le degré de rigidité du pied^(15)(16). Ce système de cotation distingue quatre paramètres de base : (1) l’équinisme dans le plan sagittal, (2) la déviation en varus dans le plan frontal, (3) la déformation du bloc calcanéum et de l’avant-pied, et (4) l’adduction de l’avant-pied dans le plan horizontal. lls sont évalués sur une échelle de 0 à 4 points⁽¹⁵⁾. Ensuite, quatre autres signes indésirables sont évalués : (1) le pli postérieur, (2) le pli médial, (3) la déformation en cavus et (4) l’atrophie du mollet (fonction musculaire anormale). Ces quatre signes sont évalués à un point chacun.⁽¹⁵⁾

Le score total est compris entre 0 et 20. Plus le score est élevé, plus la présentation est grave.⁽¹⁶⁾

• le plus grave : 16-20
• grave : 11-15
• modéré : 6-10
• postural : 0-5

Interventions(edit | edit source)

« Les objectifs du traitement du pied bot sont d’obtenir et de maintenir la correction du pied bot, afin que les patients aient des pieds fonctionnels, indolores, plantigrades, dont la mobilité est bonne » – Ponseti et Campos, 2009.⁽¹³⁾

La méthode Ponseti est la référence standard (« gold standard ») pour le traitement des déformations du pied bot. Cette méthode de traitement a été développée en raison des complications et des résultats médiocres de la prise en charge chirurgicale du pied bot⁽¹⁷⁾. Le traitement se déroule en deux phases : la phase de traitement et la phase de maintien.

• 

  La phase de traitement (plâtre, correction) consiste à corriger physiquement la déformation par des mobilisations douces et des plâtres en série⁽²⁾ :

  • débute le plus tôt possible dans la vie du nourrisson, généralement au cours de la première semaine
  • des mobilisations et la modification des plâtres ont lieu chaque semaine
  • nécessite généralement six⁽²⁾ à huit⁽¹⁴⁾ plâtres pour corriger la malformation
  • la majorité des nourrissons auront tout de même besoin d’une intervention chirurgicale mineure
• 

  La phase de maintien (orthèse) implique un protocole d’orthèses strict et planifié pour prévenir la réapparition des malformations alors que le bébé grandit⁽²⁾

  • une orthèse doit être portée 23 heures par jour pendant trois mois
  • le temps de port de l’orthèse diminue, mais est maintenu la nuit pour plusieurs années
  • la compliance et le maintien peut représenter une défi pour les familles
  • l’incapacité à poursuivre le port de l’orthèse correctement dans cette phase dans son intégralité peut entraîner une récidive de la malformation en pied bot
• La ténotomie percutanée du tendon d’Achille est indiquée dans 90 % des cas⁽¹⁴⁾
  • corrige l’équinisme rigide persistant
  • implique une coupure complète du tendon d’Achille, et non un allongement du tendon
  • le tendon guérit suffisamment en trois semaines environ

Les procédures décrites ci-dessus nécessitent une formation avancée en personne pour les exécuter en toute sécurité. Il n’est pas recommandé aux professionnels de la réadaptation d’effectuer des plâtres en série sans avoir reçu une formation adéquate, en raison du risque de lésions dues à la pression et de la formation de plaies. Pour une présentation générale des plâtres en série pour le pied bot, lire cet article.

Sujet spécial : Le rôle du professionnel de la réadaptation dans les interventions pour le pied bot (edit | edit source)

En plus de son aide dans toute partie de la méthode Ponseti, qui nécessite une formation avancée, un professionnel de la réadaptation a un rôle important à jouer dans l’efficacité des interventions relatives au pied bot.

• Suivre l’évolution pour prévenir une récidive de la malformation en pied bot : Environ un tiers des enfants qui complètent la méthode Ponseti pour le traitement du pied bot connaîtront une récidive. Les professionnels de la réadaptation doivent impérativement suivre l’évolution et réévaluer les pieds de ces patients pour détecter les signes de récidive et les orienter de manière appropriée. La réévaluation et la surveillance de la récidive de la malformation en pied bot doivent se poursuivre, potentiellement pendant de nombreuses années après le traitement, jusqu’à ce que l’enfant ait dépassé ses premières années de croissance.⁽¹⁸⁾
• Formation et soutien de la famille/des personnes qui s’occupent de l’enfant : La phase de maintien du traitement peut se poursuivre pendant de nombreuses années et nécessite le port strict d’orthèses de nuit. La famille/les personnes qui s’occupent de l’enfant sont susceptibles de se fatiguer et d’abandonner le protocole⁽²⁾. Il est important de fournir une éducation sur la possibilité de récidives tardives et un soutien pour encourager la compliance thérapeutique⁽¹⁸⁾.
  • Une étude pour 2020⁽¹⁹⁾ a révélé que, surtout dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, des obstacles tels que (1) la distance et le temps de déplacement pour se rendre à la clinique, (2) le manque de soutien familial et (3) les difficultés liées aux autres engagements de la famille empêchent la finalisation du traitement et augmentent les taux d’abandon. Des mesures de soutien, telles que (1) les rappels de rendez-vous, (2) les groupes de soutien familial et (3) le soutien financier pour les déplacements et le traitement, se sont avérées efficaces pour améliorer la finalisation du traitement.⁽¹⁹⁾

Ressources(edit | edit source)

Groupes de soutien et ressources en ligne pour le pied bot (edit | edit source)

• NoSurgery4Clubfoot
• MiracleFeet

Ressources cliniques (edit | edit source)

• MiracleFeet. Faites don de vos orthèses
• Ponseti International (téléchargement gratuit, disponible en anglais, espagnol, thaï, turc, portugais, et essai en chinois)
• Révision approfondie de l’anatomie du pied et de la cheville

Références(edit | edit source)