Rééducation d’une lésion du LCA non opéré

Description(edit | edit source)

L’objectif principal de la reconstruction du LCA est de restaurer la stabilité antéropostérieure et rotatoire de l’articulation afin de permettre un retour au jeu réussi, de prévenir l’instabilité et la dégénérescence à long terme de l’articulation. La majorité des lésions du LCA font l’objet d’un traitement chirurgical. ⁽¹⁾

Malgré le recours répandu à la reconstruction, le taux de récidive reste élevé, en particulier dans les 24 premiers mois suivant la chirurgie. ⁽²⁾ Les facteurs de risque d’échec d’une reconstruction du LCA sont : ⁽³⁾

• un jeune âge;
• une activité sportive de haut niveau avant la blessure;
• une rupture du ligament en son tiers moyen;
• L’intégrité des faisceaux du LCA et de ses revêtements synoviaux est affectée.

Il se peut que la reconstruction de la mécanique articulaire ne suffise pas à rétablir la capacité sportive. Une revue systématique a étudié le taux de retour au jeu après une reconstruction et a rapporté que 82% des participants retournaient au jeu, 63% revenant au niveau d’avant la blessure et seulement 44% reprenant le sport de compétition ⁽⁴⁾ malgré des résultats satisfaisants sur les échelles d’incapacité fonctionnelle du genou. En 2021, Bortone et al. ⁽⁵⁾ ont noté que seuls 63 à 65 % des patients retournaient au jeu après une reconstruction primaire du ligament croisé antérieur.

Par ailleurs, l’arthrose était tout de même présente 14 ans après la reconstruction du LCA. ⁽⁶⁾ Une étude de 2022 réalisée par Grassi et al. ⁽⁷⁾ a démontré que la prévalence de l’arthrose du genou à long terme (c.-à-d. au moins 20 ans) est de 73 %. En outre, les preuves en faveur d’une reconstruction du LCA par rapport à un traitement conservateur sont considérées comme faibles.⁽⁸⁾ Une étude réalisée en 2018 par Krause et ses collègues a montré qu’en termes de résultats fonctionnels, il n’est pas possible de déterminer si la chirurgie ou la prise en charge conservatrice dans le cas d’une rupture du ligament croisé antérieur donne de meilleurs résultats.⁽⁹⁾ Une autre étude de 2018 a montré qu’une réparation précoce du LCA n’est pas nécessairement une condition préalable à la reprise d’activités physiques récréatives après une blessure.⁽¹⁰⁾Une revue systématique et une méta-analyse de 2022 ont trouvé « une certitude de preuve faible à très faible que la rééducation primaire avec reconstruction chirurgicale optionnelle donne des résultats similaires à ceux de la reconstruction chirurgicale précoce pour une rupture du ligament croisé antérieur. »⁽¹¹⁾

Le traitement chirurgical peut également être coûteux et nécessiter beaucoup de temps pour un certain pourcentage de la population.

La « règle des tiers » a été décrite par Noyes et al. en 1983, affirmant qu’au moins un tiers des patients peuvent bénéficier d’un traitement non opératoire sans que le genou ne soit instable et dérobe. ⁽¹⁾

Pour ces raisons et pour éviter les complications chirurgicales, certains patients choisissent de recourir à un traitement conservateur, mais en raison de la complexité et des complications d’une lésion du LCA, il convient de définir des critères permettant d’identifier les bons candidats pour le traitement non chirurgical.

Dépistage pour l’identification des « copers » ( edit | edit source )

Les « copers » potentiels sont ceux qui peuvent potentiellement reprendre les sports de pivot/feinte avec un traitement conservateur. ^{(12) (13)} Pour identifier les « copers », un ensemble de tests de dépistage ⁽¹⁴⁾ a été mis au point :

• quatre tests de saut sur une jambe : test de saut unipodal en distance (« single-leg hop for distance »), test des trois sauts unipodaux (« single-leg triple hop »), test des trois sauts croisés unipodaux («single-leg triple crossover hop ») et le test de sauts sur 6 m chronométré (« 6-m Timed Hop test »);
• la fréquence du dérobement du genou;
• le score de l’auto-évaluation « The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score – Activities of Daily Living Subscale » (KOOS-ADL, la sous-catégorie des activités de la vie quotidienne du questionnaire sur les conséquences d’une blessure au genou et de la gonarthrose) pour la fonction;
• le score de l’auto-évaluation « Global Knee Function » (questionnaire sur la fonction globale du genou).

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(17)	(18)

Les « copers » potentiels sont ceux qui :

• N’ont pas de lésions concomitantes : vous pouvez reconnaître une lésion isolée du LCA lors de l’évaluation subjective en posant des questions sur la façon dont l’œdème s’est développé à la suite de la blessure. Un œdème deux ou trois heures après la blessure indique une lésion du LCA. Un œdème tardif, par exemple le lendemain, indique une pathologie chondrale associée ou d’autres lésions. Lors d’une lésion isolée du LCA, le patient présente généralement une mobilité complète. Une mobilité réduite peut être un signe de lésions associées.
• Obtient un score d’au moins 80 % pour la symétrie des membres lors de tous les tests de saut.
• Obtient un score de ≥ 80% au KOOS-ADL.
• Obtient un score de ≥ 60 à l’auto-évaluation de la fonction globale du genou.
• ≤ 1 déclaration subjective d’un dérobement du genou : il convient de questionner le patient sur les épisodes d’instabilité après sa blessure Si l’athlète n’a pas d’épisodes de « lâchement » ou de dérobement du genou, la prise en charge non chirurgicale est probablement suffisante.

Si tous ces critères ne sont pas remplis, le patient est considéré comme un « non-coper » et une intervention chirurgicale est donc recommandée. ^{(1) (13)}

Modification des activités ( modifier | modifier la source )

Il est essentiel que le patient réussisse les tests de dépistage s’il souhaite reprendre les sports de pivot et de feinte. L’autre option consiste à retourner au jeu en modifiant l’activité ou en pratiquant des sports moins exigeants. On a constaté que le retour au jeu était très faible lors d’un suivi avec une cohorte de 10 ans de patients LCA identifiés comme des « copers » potentiels. ⁽¹⁹⁾

Les sports tels que le football américain, le basketball, le football et le ski sont considérés comme des activités de pivot et de feinte de niveau I et II nécessitant un haut niveau de stabilité et peuvent ne pas convenir aux patients qui ont choisi de ne pas subir de traitement chirurgical. Les personnes exerçant des professions sédentaires ou pratiquant des sports moins exigeants (en ligne droite) tels que le jogging et le cyclisme ont plus de chances de reprendre leur activité sportive avec succès grâce à une approche non chirurgicale. ⁽¹⁾

Rééducation(edit | edit source)

Dans la phase aiguë qui suit une blessure, la rééducation vise à rétablir l’homéostasie et la mobilité articulaire. Un patient présentera une hémarthrose, une inhibition du quadriceps et des déficits moteurs. Pour corriger ces déficits, on peut inclure des activités telles que les « wall-slides » et le vélo d’intérieur pour améliorer la mobilité articulaire et réduire l’œdème. On peut également introduire des contractions douces du quadriceps en commençant par enseigner à glisser la rotule vers le haut et en progressant jusqu’à l’extension terminale du genou.

Après la phase aiguë, les paramètres d’exercice doivent être ajustés pour répondre aux phases de rééducation suivantes :

• force muculaire;
• puissance;
• capacité à courir;
• vitesse et agilité (en commençant par un seul plan et en progressant vers des plans multiples avec de la vitesse pour assurer un retour au jeu avec moins de risque d’instabilité);
• retour à l’entraînement;
• retour aux sports.

Le déroulement de la rééducation est similaire à celui de la rééducation postopératoire, qui est abordée plus en détail sur cette page : Rééducation après une reconstruction du LCA – La planification. Si l’athlète souhaite reprendre les sports de pivot/feinte, un entraînement neuromusculaire doit être inclus dans la rééducation afin de rétablir la stabilité de l’articulation.

Entraînement neuromusculaire ( edit | edit source )

Également connu sous le nom d' »entraînement à la perturbation d’équilibre », l’entraînement neuromusculaire est une phase essentielle du traitement conservateur visant à améliorer la stabilité du genou. Avant d’entamer cette étape, le patient doit répondre aux critères suivants :

• mobilité articulaire complète;
• résorption complète de l’œdème;
• force suffisante du membre inférieur.

Cette phase peut être débutée avant le développement de la capacité à courir. L’entraînement à la perturbation d’équilibre comprend une série de tâches d’équilibre avec des perturbations inattendues de la surface instable, telles que la planche à bascule, puis d’autres planches d’équilibre. ⁽²⁰⁾ Il a été rapporté que le fait de maintenir son équilibre sur une surface instable avec des perturbations améliorait la cinématique du genou, la mécanique de la marche et réduisait les épisodes de dérobement. ⁽¹⁾

Retour au jeu ( edit | edit source )

Avant de reprendre le sport, il est essentiel d’avoir terminé une série d’entraînements en perturbation de l’équilibre sans épisodes de dérobement. En outre, la force du quadriceps et des ischiojambiers doit être suffisante lors des tests isocinétiques, c’est-à-dire qu’elle doit être supérieure ou égale à 90 % de celle du membre controlatéral. ⁽¹⁾ Les tests de saut sur une jambe peuvent être utilisés pour évaluer si l’athlète est prêt à retourner au jeu.

Une orthèse fonctionnelle est recommandée lors de la reprise des sports de pivot et de feinte. On croit que le port de l’orthèse permet de réduire la translation tibiale antérieure et d’améliorer la proprioception, améliorant ainsi le sentiment de stabilité. ⁽¹⁾

Références(edit | edit source)