Rééducation après une reconstruction du LCA – La phase aiguë

Introduction(edit | edit source)

Les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) sont fréquentes – plus de 200 000 lésions se produisent chaque année aux États-Unis,^{(1) (2)} avec des coûts de santé dépassant les 2 milliards de dollars par an.⁽³⁾ Les athlètes professionnels sont plus à risque, avec des taux d’incidence annuels de 0,21 à 3,67 %, contre 0,03 % dans la population générale.⁽⁴⁾ Ces blessures entraînent de longues périodes sans pouvoir pratiquer leurs sports pour les athlètes de tous niveaux.⁽⁵⁾ La reconstruction chirurgicale du LCA permet de rétablir la stabilité passive du genou, mais seuls 65 % des athlètes retrouvent leur niveau de performance d’avant la blessure.⁽⁶⁾ Les femmes sont plus à risque^{(7) (8)} en raison de facteurs tels qu’un stress en valgus plus élevé, des patrons de sollicitation modifiés et des déséquilibres de force,⁽⁹⁾ bien que les mécanismes de blessure puissent différer selon le sexe biologique (hommes : plus de blessures avec contact ; femmes : plus de blessures sans contact).⁽¹⁰⁾

Les conséquences à long terme sont importantes, quelles que soient les approches de traitement choisies. L’arthrose post-traumatique se développe dans 37,9 % des cas chirurgicaux et 40,5 % des cas non chirurgicaux dans les 20 ans qui suivent la blessure.⁽¹¹⁾ Globalement, le risque de développer de l’arthrose après une blessure au LCA est multiplié par 7.⁽¹²⁾ On pense que l’altération de la mécanique de mise en charge après la blessure y contribue.^{(13) (14)} Parmi les autres conséquences, on peut citer l’instabilité, l’impossibilité de reprendre le sport et la récidive.

Les approches chirurgicales modernes privilégient et facilitent une mobilisation précoce plutôt qu’une immobilisation prolongée.⁽¹⁵⁾ Les résultats positifs dépendent également de la mise en œuvre de programmes de rééducation efficaces et de qualité.^(16)(17)(18)

Rééducation pré-chirurgicale ( éditer | edit source )

La reconstruction ou la réparation du LCA chez les athlètes ayant une bonne fonction du genou avant la blessure est associée à de bons résultats post-chirurgicaux.⁽¹⁹⁾ Par conséquent, le renforcement musculaire et l’amélioration des mouvements avant la chirurgie sont importants pour une rééducation réussie.⁽²⁰⁾ Il convient de commencer immédiatement après la blessure et d’évaluer soigneusement l’état du patient à l’aide de mesures objectives afin de suivre les progrès et les changements.

Les éléments suivants sont des objectifs de la rééducation pré-chirurgicale pour une lésion du LCA et sont prédictifs de bons résultats post-opératoires⁽⁵⁾:

• mobilité complète en extension du genou
• absence d’épanchement ou épanchement minime
• absence « lag d’extension » de pendant le SLR

La rééducation pré-chirurgicale doit s’appuyer sur un renforcement agressif du quadriceps afin d’augmenter l’indice du quadriceps > 90%(indice du quadriceps = le rapport entre la force des quadriceps du côté blessé et la force des quadriceps du côté controlatéral).^(15)(21)

La rééducation pré-chirurgicale d’une lésion du LCA doit, si possible, être basée sur la fonction et non sur le temps. Un programme axé sur la restauration de la force musculaire, l’hypertrophie du quadriceps et l’amélioration des performances aux sauts permet d’améliorer la fonction du genou après la chirurgie.^(5)(22)(23)

⁽²⁴⁾

La recherche a montré que la rééducation après une lésion du LCA améliore les résultats rapportés par le patient concernant le genou et les résultats de l’examen physique, et aide pour un retour plus rapide au sport.⁽²⁵⁾ Les patients qui ont bénéficié d’une rééducation pré-chirurgicale ont obtenu de meilleurs résultats à l’International Knee Documentation Committee (IKDC, questionnaire d’évaluation subjective du genou) et au « The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score » (KOOS, questionnaire sur les conséquences d’une blessure au genou et de la gonarthrose) que ceux qui n’ont pas bénéficié d’une rééducation pré-chirurgicale et ont montré une plus grande probabilité de reprendre le sport qu’ils pratiquaient avant leur blessure.⁽²⁶⁾

Assurez-vous que votre patient est mentalement préparé à la chirurgie. Prenez le temps d’informer votre patient sur sa blessure, l’intervention chirurgicale, le programme à domicile, le processus de réadaptation et les résultats.⁽²⁷⁾ La recherche suggère que la réadaptation pré-chirurgicale peut aider les patients à se préparer mentalement à la chirurgie.⁽²⁸⁾

Éléments à prendre en compte avant de concevoir un programme de rééducation post-chirurgicale(éditer | éditer la source)

Les lésions du LCA surviennent souvent en même temps que d’autres lésions, telles que les lésions du ménisque, les lésions du ligament collatéral médial, les contusions osseuses et les lésions chondrales.⁽²⁹⁾ Les taux de récidive sont élevés : environ un joueur de football professionnel masculin sur cinq peut subir une deuxième lésion du LCA,⁽³⁰⁾ et les athlètes féminines ayant déjà subi une lésion du LCA ont un risque de récidive 4 à 7 fois plus élevé.⁽³¹⁾ En outre, de nombreux joueurs peuvent ne pas être en mesure de retrouver leur niveau de performance antérieur, ce qui réduit la longévité de leur carrière ou les obliger à concourir à un niveau inférieur.^(32)(33)(34) L’autorisation de retour au sport devrait donc être basée sur des critères de performance, et pas seulement sur des critères de temps.

Une équipe pluridisciplinaire est nécessaire pour aider les athlètes à récupérer et à maintenir leur niveau de performance. En tant que physiothérapeute, vous devez garder les canaux de communication ouverts avec les professionnels suivants et savoir quand orienter votre patient vers eux.

• Chirurgien orthopédique: la communication entre le chirurgien et le thérapeute traitant est essentielle – les chirurgiens doivent faire confiance à leur équipe de physiothérapie et une collaboration étroite améliore les soins aux patients.⁽³⁵⁾
• Psychologue du sport: des caractéristiques psychologiques telles que l’auto-efficacité, la résilience, la kinésiophobie et la catastrophisation de la douleur peuvent influencer la récupération. Les interventions psychologiques peuvent aider certains patients à retrouver leur niveau d’activité d’avant la blessure.⁽³⁶⁾
• Nutritionniste ou diététicien pour les sportifs: les blessures, l’immobilisation, la chirurgie et les niveaux d’activité réduits nécessitent des stratégies nutritionnelles individualisées. Une approche structurée, basée sur des phases alignées sur les changements physiologiques tout au long de la rééducation peut réduire les complications, favoriser une guérison optimale et faciliter le retour au sport.⁽³⁷⁾

La communication entre le thérapeute et le patient est essentielle pour l’engagement et la motivation du patient. La réadaptation prend du temps. Elle peut également être épuisante et mentalement éprouvante pour le patient. Sans motivation adéquate, les patients risquent de se désengager ou d’abandonner.⁽³⁸⁾ La relation thérapeute-patient est un facilitateur important de l’adhésion thérapeutique.⁽³⁹⁾ L’éducation du patient, la fixation d’objectifs et l’évaluation régulière des résultats en vue d’une rétroaction contribuent à maintenir l’engagement.⁽⁴⁰⁾

Prise en charge en phase aiguë et objectifs ( éditer | éditer la source )

La rééducation vise à rétablir une performance maximale tout en minimisant le risque de récidive. Ce processus est guidé par des étapes et des mesures de résultats qui permettent de structurer le programme et de suivre les progrès accomplis.⁽¹⁵⁾

À ce stade (0-6 semaines) après l’opération, l’objectif est de protéger la réparation/reconstruction chirurgicale et de préparer le patient à retrouver sa fonction. Les objectifs de la prise en charge aiguë comprennent⁽⁴¹⁾:

1. Rétablir l’homéostasie articulaire
2. Traitement des cicatrices
3. Rétablissement de l’amplitude des mouvements dans toutes les directions
4. Réentraînement du quadriceps à travailler de manière indépendante et atteindre une extension terminale
5. Créer un plan à long terme pour les 6 à 9 mois de rétablissement

Protéger la réparation/reconstruction chirurgicale(éditer | éditer la source)

La protection du greffon au cours de la période postopératoire précoce implique la gestion de l’amplitude de mouvement, le port d’une orthèse et la mise en charge progressive.⁽⁴¹⁾

Considérations concernant l’amplitude articulaire : Commencer les exercices de mobilité immédiatement après la chirurgie (jour 1).^(5)(42) Limiter la flexion du genou à 90° jusqu’à ce que le bloc nerveux fémoral et/ou adducteur disparaisse (ce qui prend généralement 48 à 72 heures) afin d’assurer une rétroaction précise du patient et d’éviter une tension excessive.⁽⁴¹⁾ Une fois que le patient retrouve une sensibilité adéquate, la mobilité articulaire peut progresser en fonction de la tolérance – d’abord en passif, puis en actif-assisté et en active en fonction du confort du patient et du contrôle du quadriceps.⁽⁵⁾ Il est important d’obtenir une extension complète du genou.⁽⁵⁾

Note : Bien que les dispositifs de mouvement passif continu de type « CPM » peuvent apporter des avantages à court terme en ce qui concerne la douleur et le gonflement au cours des trois premiers jours postopératoires, les données actuelles ne montrent aucun avantage supplémentaire à son utilisation par rapport aux exercices de mouvement actif, et cela prend beaucoup de temps et est coûteux.⁽¹⁸⁾

Immobiliser le genou à l’aide d’une attelle de type Zimmer jusqu’à ce que l’effet du bloc nerveux fémoral/adducteur se dissipe, puis passer à une orthèse articulée du genou pendant 3 à 7 jours ou jusqu’à ce que le patient puisse effectuer une extension terminale du genou.⁽⁴¹⁾ Les données actuelles ne justifient pas l’utilisation systématique d’une orthèse postopératoire du genou après une reconstruction du LCA. Si les attelles et orthèses peuvent procurer un sentiment de sécurité psychologique aux patients, ils n’offrent pas d’autres avantages tels que l’amélioration des résultats chirurgicaux (y compris l’asymétrie des membres, la laxité antéro-postérieure du genou et l’épanchement).⁽⁴³⁾

Une mise en charge partielle est recommandée pendant les deux semaines suivant la chirurgie afin de minimiser l’enflure et de permettre à l’épanchement de se résorber. Parvenir à la mise en charge complète dans les 6 premières semaines postopératoires est associée à des scores du International Knee Documentation Committee (IKDC, questionnaire d’évaluation subjective du genou) élevés.⁽⁴⁴⁾

Le vélo stationnaire sans résistance peut être introduit au 10e jour ou lorsque le patient atteint >110° de flexion passive.⁽⁴⁵⁾

L’entraînement musculaire avec mise en charge complète n’est débuté seulement qu’à la 6e semaine.

Consultez cet article pour plus d’informations sur les différentes phases de la rééducation suite à une lésion du LCA (en anglais original).

Note : Les protocoles varient selon les chirurgiens et les établissements. Il faut toujours respecter les directives du chirurgien tout en comprenant les raisons de ces restrictions.

Homéostasie(edit | edit source)

Une articulation dont l’homéostasie est anormale est typiquement douloureuse, œdématiée et raide. La sollicitation d’une articulation post-chirurgicale inflammée peut entraîenr des réactions inflammatoires excessives qui prolongent la guérison. Évaluer régulièrement les activités et ralentir dès qu’un signe de surmenage apparaît est nécessaire pour rétablir l’homéostasie le plus rapidement possible.⁽⁴⁶⁾

Le rétablissement de l’homéostasie est essentiel pour prévenir les conséquences suivantes :

• Mobilité articulaire limitée, en particulier la flexion. L’extension peut être limitée par d’autres facteurs tels qu’une lésion du ménisque;
• Schème d’activation neuromusculaire inhibé du quadriceps;
• Cicatrisation anormale à cause d’une phase inflammatoire prolongée;
• Tout le processus de rééducation peut être plus lent lorsque l’homéostasie n’est pas rétablie.

Il convient de respecter le processus physiologique de guérison et de solliciter progressivement les tissus en cours de guérison dans les limites de leur tolérance afin d’éviter toute perturbation de l’homéostasie articulaire.⁽⁴⁵⁾ Diverses modalités peuvent être intégrées au programme de rééducation afin de résorber l’épanchement articulaire et de rétablir l’homéostasie articulaire, telles que le massage lymphatique, les dispositifs de compression pneumatique, l’élévation et les exercices actifs de pompage musculaire (contractions des quadriceps et des mollets). ⁽⁴⁵⁾ Un gonflement inférieur à 0,5 cm par rapport au genou opposé constitue un jalon important ; une fois cet objectif atteint, les exercices de mobilité et d’équilibre peuvent être progressivement intensifiés.⁽⁴⁵⁾

Surveillance de la douleur et de l’œdème(éditer | éditer la source)

Évaluation de la douleur : utiliser une échelle numérique à 11 points (0 = aucune douleur ; 10 = pire douleur imaginable) pour les tâches fonctionnelles, telles que s’asseoir et se lever, marcher un certain nombre de pas ou monter des escaliers, afin de surveiller la douleur et d’ajuster les sollicitations.⁽⁵⁾

Surveillance de l’œdème: surveiller régulièrement le gonflement en mesurant la circonférence du genou et en effectuant le test de la vague (Stroke test).⁽⁵⁾ Les patients peuvent mesurer eux-mêmes la circonférence de leur genou ; des augmentations de plus de 1 cm au niveau de la rotule sont cliniquement significatives et indiquent une sollitication articulaire excessive.⁽⁴⁷⁾

⁽⁴⁸⁾

Si la douleur et le gonflement augmentent, il faut immédiatement adapter le programme de rééducation. Souvent, le problème n’est pas la thérapie structurée, mais l’activité du patient en dehors des séances. Il faut sensibiliser les patients à la gestion de la sollicitation et envisager un suivi de l’activité à l’aide d’un compteur de pas ou d’un journal d’activité.⁽⁵⁾

Signaux d’alerte – Quand consulter un médecin ?(éditer | éditer la source)

Des consultations médicales fréquentes (au moins tous les 10 à 15 jours) permettent de suivre l’évolution du patient et de traiter rapidement les complications post-chirurgicales. Parmi les complications postopératoires, on peut citer ⁽⁵⁾:

• diminution de l’extension passive du genou à la 3e semaine post-chirurgie
• gonflement modéré persistant et signes inflammatoires
• gonflement, rougeur et douleur de la jambe opérée
• gonflement important du genou, fièvre et autres symptômes systémiques
• retard de cicatrisation et infection superficielle de la plaie

Gestion des cicatrices et mobilité articulaire ( éditer | éditer la source )

« L’intervalle antérieur du genou est l’espace situé entre le tendon patellaire et le coussinet adipeux infrapatellaire à l’avant, et le bord antérieur du tibia et le ligament interméniscal antérieur à l’arrière. » ⁽⁴⁹⁾ La bourse suprapatellaire se trouve entre le fémur et le tendon quadricipital. Ces espaces permettent à l’articulation du genou de bouger librement sur toute l’amplitude articulaire. Pendant la phase de prolifération (jusqu’à 6 semaines après l’opération), un tissu cicatriciel rigide peut se former dans ces espaces. Les cicatrices dans ces zones peuvent limiter l’amplitude articulaire du genou et entraîner une perte d’extension du genou.⁽⁴⁹⁾ Elles peuvent également augmenter les pressions de contact dans l’articulation du genou, ce qui contribue à la douleur à la face antérieure du genou et au développement de l’arthrose.⁽⁵⁰⁾

La cicatrisation diminue également le bras de levier du mécanisme extenseur, réduisant ainsi la force d’extension produite par le quadriceps. Cela peut expliquer pourquoi certains athlètes ne parviennent pas à retrouver la pleine performance du quadriceps même après 9 mois de rééducation. L’objectif est donc de favoriser une prolifération organisée de la cicatrice qui n’aura pas d’impact négatif sur la mobilité.

Stratégies précoces de mobilité articulaire (éditer | éditer la source)

Les exercices d’amplitude articulaire doivent commencer dès le premier jour après la chirurgie. Ces exercices créent des gradients de pression dans le genou, ce qui contribue à évacuer le sang et les cellules inflammatoires de l’articulation. La mobilité obtenue au cours des quatre premières semaines est étroitement liée aux résultats obtenus à 12 semaines, ce qui rend les progrès initiaux extrêmement importants.⁽⁵¹⁾

Les exercices de mobilité passive comprennent : la flexion assistée par un thérapeute au bout du lit pour obtenir une flexion complète du genou ; les « wall-slides », où le patient est allongé sur le dos devant un mur avec le pied au mur, le laissant glisser vers le bas en fléchissant le genou et en utilisant la jambe opposée pour obtenir un plus grand mouvement (cette position avec la jambe surélevée comporte l’avantage d’aider à réduire l’épanchement) ; et la flexion à l’aide d’un ballon suisse. Pour la flexion avec le ballon suisse, le patient est allongé sur le lit de traitement, la jambe non atteinte est tendue, et la jambe opérée est posée sur le ballon suisse. Le thérapeute fléchit le genou jusqu’à ce que le patient signale une gêne ou une douleur, ou qu’il ressente une tension tissulaire. De petites oscillations en fin de course permettent d’augmenter l’amplitude de mouvement au fil du temps.

Le vélo d’intérieur, qui est une activité à faible impact, est un excellent outil dans la gestion de la phase aiguë. Des mouvements répétés de flexion et d’extension favorisent la mobilité et la souplesse de la cicatrice.

Perte de l’extension(éditer | éditer la source)

La perte d’extension est l’une des complications les plus courantes après une chirurgie de reconstruction du LCA. L’extension complète est nécessaire pour une contraction efficace du quadriceps et une sollicitation optimale de l’articulation. Même un petit degré de flexum du genou limitera la capacité du quadriceps à retrouver toute sa force, ce qui est important pour optimiser les résultats fonctionnels. Sans extension complète, une concentration des charges se produit, ce qui augmente les pressions de contact au niveau des articulations, accélère le développement de l’arthrose et augmente le risque de douleur à la face antérieure du genou.⁽⁵²⁾

Méthodes de restauration de l’extension:

• Thérapie manuelle/mobilisations (glissements postérieurs du fémur, mouvements de rotation interne automatique)
• Mobilisations articulaires passives utilisant des dispositifs externes
• Massage des tissus mous
• Auto-mobilisation
• Mobilisation fémoro-patellaire

Restauration de la force du quadriceps(éditer | edit source)

La perturbation de l’activation du quadriceps est fréquente à la suite d’une reconstruction du LCA et est souvent rapportée comme étant bilatérale. La perte de l’homéostasie articulaire entraîne des changements dans le contrôle neural. En outre, la perte des mécanorécepteurs du LCA perturbe le réflexe ligamentaire-musculaire entre le ligament et le quadriceps, réduisant ainsi la capacité à recruter des unités motrices à haut seuil. Ce phénomène, appelé inhibition musculaire arthrogène (IMA), se produit lorsqu’un muscle ne peut pas se contracter bien qu’il n’y ait aucune pathologie sous-jacente au niveau du muscle ou du nerf. Il résulte plutôt d’une lésion de l’articulation qu’il entoure.^{(5) (59)} L’IMA constitue un obstacle clinique à la rééducation.

Les techniques de thérapie manuelle, telles que la cryothérapie,, la stimulation électrique transcutanée (« TENS ») et la stimulation neuromusculaire électrique « NMES » peuvent aider à diminuer l’inhibition des quadriceps.^{(60)(61)(62)(63)(64)}

Les stratégies visant à réduire l’IMA consistent notamment à faciliter la contraction isolée du quadriceps en apprenant aux patients à solliciter ce muscle de manière indépendante, afin d’éviter les compensations par d’autres muscles. Une technique consiste à demander au patient de faire glisser la rotule vers le haut. Même si ce simple indice ne produit qu’une contraction frémissante, il déclenche une contraction isolée du quadriceps. On progresse à partir de ce point pour atteindre l’extension terminale du genou. La perte de l’extension terminale du genou se manifeste souvent par une démarche en flexum. L’extension terminale du genou peut être facilitée en demandant au patient de « soulever son talon de la table ».

D’autres techniques pour traiter l’IMA peuvent être envisagées en fonction du tableau clinique et de l’expertise du praticien. Il s’agit notamment du refroidissement focal des articulations, de la TENS combinée à l’exercice, des techniques de fatigue des ischiojambiers, de l’entraînement à la restriction du flux sanguin (BFR) et de l’apprentissage par l’entraînement controlatéral (« cross-education training »).⁽⁵⁾ Pour en savoir plus sur ces techniques, voir : Optimiser le processus de rééducation précoce après une reconstruction du ligament croisé antérieur. ⁽⁵⁾

Planification de la rééducation(éditer | éditer la source)

Un plan de rééducation du LCA multiphasique comporte neuf phases essentielles. Chacune phase nécessite une période de temps qui doit être individualisé en fonction des besoins de l’athlète :

1. Protection et restauration de la mobilité articulaire
2. Tolérance à la mise en charge
3. Endurance
4. Force
5. puissance;
6. Course
7. Vitesse et agilité
8. Retour à l’entraînement
9. Retour au jeu

N’oubliez pas : Ne précipitez pas la réadaptation. Prenez votre temps.

Passage à la phase suivante(éditer | éditer la source)

Une fois l’homéostasie articulaire assurée, l’amplitude articulaire du genou rétablie et la tolérance à la mise en charge acquise, les patients peuvent passer à la phase suivante de leur rééducation. Cette phase se concentre sur la composante endurance du développement périodisé de la force. Le patient est prêt à passer à l’étape suivante de la rééducation lorsque nous retrouvons les éléments suivants⁽⁴⁵⁾:

• Extension terminale active complète du genou (0°)
• Flexion du genou avec une différence de moins de 10° par rapport au côté controlatéral.
• Épanchement du genou résolu (différence de moins de 0,5 cm par rapport au genou controlatéral)
• Capable de marcher sans appareil fonctionnel.

Pour en savoir plus sur les neuf phases du plan de réadaptation, cliquez ici.

Références(edit | edit source)