Rééducation après une reconstruction du LCA – La phase aiguë

Introduction(edit | edit source)

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Les lésions du ligament croisé antérieur sont l’une des blessures les plus fréquentes observées dans différents sports, avec plus de 200 000 (1) (2) lésions par an aux États-Unis, dont 65 % nécessitent une chirurgie de reconstruction (3). Au football, le nombre de lésions du LCA a été estimé entre 0,06 et 10 lésions pour 1000 heures de jeu. Les athlètes professionnels sont plus à risque de lésions du LCA (4). La plupart des blessures surviennent lorsque l’équipe adverse a le ballon et que les joueurs jouent de façon défensive, le tacle et le changement de direction étant considérés comme les actions de jeu les plus fréquemment associées à cette blessure (51% et 15% respectivement).

Les femmes sont plus à risque (5) (6) en raison de nombreux facteurs tels que la charge et stress en valgus plus élevés chez les femmes lors de l’exécution de tâches, les différences dans le rapport de force entre les ischiojambiers et le quadriceps et dans le rapport de force entre le vaste latéral et le semi-tendineux, les insuffisances latérales et postérieures de la hanche, et les différences de force entre la jambe dominante et la jambe non dominante. (7) Cependant, un rapport de séries de cas par Brophy et al n’a pas fait état de différences entre les sexes (8) . Selon ce rapport, la différence entre les athlètes masculins et féminins réside dans le mécanisme de la blessure : les hommes sont plus susceptibles d’être victimes de blessures causées par un contact (56%), tandis que les blessures sans contact sont dominantes chez les femmes.

Dans d’autres sports, les taux d’incidence varient. En ski, les lésions du LCA atteignent 30,9 pour 100 000 skieurs par jour.(9). En ce qui concerne le basketball, 17 cas pour 100 000 athlètes ont été signalés entre 1989 et 2004 aux États-Unis(10).

Les approches modernes de la chirurgie ont évolué vers une chirurgie modifiée pour la rééducation. La chirurgie est donc conçue pour faciliter la mobilisation précoce et le retour à une fonction normale. Auparavant, il était nécessaire d’immobiliser l’articulation pendant un certain temps pour protéger le greffon et la chirurgie, sacrifiant ainsi la performance et la fonction musculaire (11) .

L’instabilité, l’arthrose du genou, l’incapacité à reprendre le sport (seuls 65% des joueurs de la NFL sont capables de retrouver leurs performances d’avant la blessure) (12) et la récidive font partie de la liste des conséquences à court et à long terme d’une lésion du LCA.

La présence d’arthrose après une blessure est très élevée, atteignant 50 à 100 %, qu’il s’agisse d’une prise en charge conservatrice ou chirurgicale (13) . Les modifications du mécanisme de charge après la blessure sont considérées comme un facteur contribuant à l’apparition de l’arthrose. Après une lésion du LCA, on a observé une diminution des forces de contact dans l’articulation du genou du membre blessé pendant la marche, tant dans le compartiment médial que latéral du genou. (14)

La rééducation est considérée comme le facteur le plus crucial dans la prise en charge des lésions du LCA, supérieure à la reconstruction chirurgicale (15) (16) . Une reconstruction du LCA bien réalisée ne garantit pas de bons résultats si elle n’est pas suivie d’une rééducation de qualité (17) . Les différences entre la rééducation après reconstruction et la rééducation seule seraient minimes en ce qui concerne la fonction, le retour au sport et les récidives (18) .

Rééducation pré-chirurgicale ( éditer | edit source )

La reconstruction ou la réparation du LCA lorsque l’athlète avait auparavant une bonne fonction du genou est associée à de bons résultats post-chirurgicaux (19) . On doit commencer immédiatement après la blessure et évaluer soigneusement la condition en utilisant des mesures objectives pour suivre les progrès et les changements.

Les points suivants sont des objectifs de la rééducation pré-chirurgicale du LCA et sont prédictifs de bons résultats post-opératoires :

  • extension complète du genou;
  • absence d’épanchement ou épanchement minime;
  • absence « lag d’extension » de pendant le SLR.

La rééducation préopératoire doit s’appuyer sur un renforcement agressif du quadriceps dans le but d’augmenter la force du quadriceps > 90% ( rapport entre la force du quadriceps du côté lésé et la force du quadriceps du côté controlatéral) (11) .

Assurez-vous que votre patient est mentalement préparé à la chirurgie. Prenez le temps nécessaire pour bien informer votre patient sur sa blessure, l’intervention chirurgicale, le programme à domicile, le processus de rééducation et les résultats (20) . La recherche suggère que la rééducation pré-chirurgicale peut aider les patients à se préparer mentalement à la chirurgie.(21)

Éléments à prendre en compte avant de concevoir un programme de rééducation post-chirurgicale ( éditer | éditer la source )

Les lésions du LCA sont souvent complexes et associées à d’autres lésions telles que les lésions méniscales, les lésions ligamentaires du collatéral interne, les contusions osseuses et les lésions chondrales.

Les taux élevés de récidive des blessures et le fait que de nombreux joueurs ne soient pas en mesure de retrouver leur niveau de performance antérieure à la blessure remettent en question la stratégie de rééducation. Il est recommandé de ne pas baser la décision de retourner à l’activité sportive sur des critères de temps. Plutôt, l’autorisation de « retour aux sports » devrait être donnée en fonction du niveau de performance.

Comme il ne s’agit pas d’une blessure simple, une équipe multidisciplinaire est nécessaire pour aider les athlètes à se rétablir et à maintenir leur niveau de performance. En tant que physiothérapeute, vous devez maintenir les canaux de communication ouverts avec les professionnels suivants et savoir quand orienter votre patient vers eux :

  • chirurgien orthopédique : pour suivre les progrès de vos patients;
  • psychologue du sport : lorsque les athlètes ont des difficultés à reprendre le sport;
  • nutritionniste du sport : le temps passé loin du terrain a des conséquences dévastatrices sur la masse musculaire et la composition corporelle. Un plan nutritionnel individualisé est également nécessaire pour faciliter la récupération et la reprise du sport.

La communication entre le thérapeute et le patient ne doit pas être sous-estimée et est importante pour motiver le patient et pour qu’il s’implique. La rééducation demande d’investir du temps et peut être épuisante et mentalement exigeante pour le patient de sorte qu’un abandon est probable si le patient n’est pas bien motivé (22) . Dr Hägglund et al ont recommandé de consacrer du temps à l’éducation du patient, de fixer des objectifs et d’évaluer fréquemment les résultats pour que le patient soit conscient de ses progrès, cela ayant pour objectif de garantir la motivation (23) .

La rééducation vise à rétablir une performance maximale au niveau fonctonnel tout en minimisant le risque de récidives. C’est pourquoi les protocoles de rééducation définissent des étapes et des résultats spécifiques autour desquels des délais sont établis afin d’aider le sportif à revenir à l’état antérieur à la blessure (11) .

Malgré l’abondante littérature sur la rééducation du LCA, les données concernant les caractéristiques de la rééducation ne sont pas encore concluantes. ATTENTION : Veuillez noter que les protocoles et directives post-chirurgicaux varient d’un chirurgien à l’autre. Consultez le chirurgien responsable si vous avez des questions sur le traitement dans votre contexte spécifique et tenez compte des directives de votre milieu.

Prise en charge en phase aiguë et objectifs ( éditer | éditer la source )

À ce stade (0-6 semaines) après l’opération, l’objectif est de protéger la réparation/reconstruction chirurgicale et de préparer le patient à retrouver sa fonction. La prise en charge en phase aiguë a des objectifs spécifiques qui doivent être pris en compte :

  1. Homéostasie articulaire
  2. Gestion des cicatrices
  3. Mobilité articulaire dans toutes les directions
  4. Travail indépendant du quadriceps et amplitude de l’extension terminale
  5. Un plan à long terme pour un rétablissement de 6-9 mois. Élaborer un schéma pour votre patient et déterminer des étapes spécifiques dans le temps qui vous aideront à concevoir le programme.

La protection de la réparation postopératoire est assurée par les moyens suivants :

  1. Limiter la mobilité à 90° jusqu’à ce que l’effet du bloc du nerf fémoral et/ou du nerf adducteur disparaisse (ce qui prend généralement 48 à 72 heures). Une fois que le patient retrouve une sensibilité adéquate, la mobilité articulaire est autorisée en fonction du confort du patient. La mobilisation articulaire passive est autorisée dans toutes les directions, éventuellement à l’aide d’un dispositif « CPM » (24) car elle n’exerce aucune contrainte indésirable sur le ligament (25) .
  2. L’immobilisation dans une orthèse jusqu’à ce que l’effet du bloc du nerf fémoral/adducteur disparaisse, puis le changement pour une orthèse de genou articulée pendant 3 à 7 jours ou jusqu’à ce que le patient soit capable d’effectuer une extension terminale du genou, en fonction du moment à laquelle vous voyez votre patient. Les orthèses restent un sujet grandement controversé. Une étude systématique réalisée par Kruse et al (26) a conclu que l’orthèse augmente le coût de la rééducation avec peu ou pas d’avantages.
  3. Une mise en charge partielle est recommandée pendant les deux semaines suivant la chirurgie afin de minimiser l’œdème et l’inflammation et de permettre la résorption complète de l’épanchement. Être en mesure de faire une mise en charge complète au cours des 6 premières semaines post-chirurgicales est associée à des scores du International Knee Documentation Committee (IKDC, questionnaire d’évaluation subjective du genou) élevés(27) .
  4. Le vélo d’intérieur sans résistance est débuté au 10e jour ou lorsque le patient atteint >110° de flexion passive. (13)
  5. L’entraînement musculaire avec mise en charge complète n’est débuté seulement qu’à la 6e semaine.

Consultez cet article pour plus d’informations sur les différentes phases de la rééducation suite à une lésion du LCA (en anglais original).

Homéostasie(edit | edit source)

Une articulation dont l’homéostasie est anormale est typiquement douloureuse, œdématiée et raide. La sollicitation d’une articulation normale entraîne des réponses physiologiques normales, mais en présence d’une inflammation post-chirurgicale, la réponse à la sollicitation est dévastatrice et peut entraîner des événements dramatiques. Une évaluation fréquente des activités et un ralentissement dès l’apparition d’un signe de sursollicitation sont nécessaires pour rétablir l’homéostasie le plus rapidement possible (28) .

Le rétablissement de l’homéostasie est essentiel pour prévenir les conséquences suivantes :

  • Mobilité articulaire limitée, en particulier la flexion. L’extension peut être limitée par d’autres facteurs tels qu’une lésion du ménisque;
  • Schème d’activation neuromusculaire inhibé du quadriceps;
  • Cicatrisation anormale à cause d’une phase inflammatoire prolongée;
  • Tout le processus de rééducation peut être prolongé lorsque l’homéostasie n’est pas rétablie.

Pour rétablir l’homéostasie, les activités et les exercices doivent rester dans les limites d’une sollicitation normale ou faible afin d’éviter de stresser les tissus en guérison. Vous pouvez également incorporer diverses modalités dans le programme de rééducation, comme le drainage lymphatique, les appareils de compression pneumatique, l’élévation et le pompage musculaire actif du quadriceps et du mollet (13) . La diminution de l’œdème atteignant une différence de moins de 0,5 cm du genou opposé est une étape importante qui, lorsqu’elle est atteinte, permet de progresser graduellement dans les exercices de mobilité et d’équilibre (13) .

Gestion des cicatrices et mobilité articulaire ( éditer | éditer la source )

L’intervalle antérieur se situe entre le tibia et le bord inférieur du tendon de la rotule, et le cul-de-sac sous-quadricipital entre le fémur et le tendon du quadriceps. L’intervalle antérieur a un rôle à jouer en fournissant l’espace nécessaire pour que l’articulation puisse bouger librement tout au long de l’amplitude de mouvement. Des cicatrices rigides, en particulier dans la phase de prolifération jusqu’à 6 semaines après l’intervention chirurgicale, peut se former dans ces espaces, ce qui entraîne des conséquences négatives telles que :

  • Restreindre l’amplitude de mouvement et empêcher l’articulation de bouger librement en raison d’adhérences entre le tendon patellaire et le tibia ainsi que le tendon quadricipital et le fémur.
  • Augmenter la pression de contact de l’articulation, ce qui peut être un facteur contribuant à la douleur antérieure du genou et au développement à long terme de l’arthrose du genou, 10 à 15 ans après la chirurgie.
  • L’arthrose fémoro-patellaire peut apparaître dès cinq ans après la chirurgie. La cicatrisation peut contribuer à ce phénomène en limitant la mobilité antérieure du genou, ce qui entraîne une dégradation du cartilage lorsque le genou est sollicité dans le cadre d’activités normales ou sportives.

La cicatrisation diminue également le bras de levier du mécanisme extenseur, réduisant ainsi la force d’extension produite par le quadriceps. Il s’agit d’une remarque clinique importante, car il est fréquent d’observer que certains athlètes blessés au LCA ne sont pas en mesure de retrouver la performance de leur quadriceps, même après 9 mois de rééducation post-chirurgicale. La raison en est simple : le bras de levier est réduit en raison de la formation de cicatrices.
Notre rôle à ce stade est de favoriser une prolifération organisée de la cicatrice qui n’aura pas d’impact négatif sur la mobilité et la force. Cela peut être fait grâce à :

  • Passive knee flexion.gif

    Exercices de mobilisation précoce du genou, dès le premier jour après la chirurgie, pour créer un gradient de pression à l’intérieur du genou et évacuer le sang et les cellules inflammatoires qui se sont formées après la chirurgie. L’amplitude de mouvement au cours des quatre premières semaines après la chirurgie est en corrélation avec l’amplitude de mouvement obtenue au cours des phases ultérieures de la rééducation ; il est donc important d’en récupérer autant que possible au cours des phases initiales (29) . Exercices de mobilisation passive tels que l’assistance du thérapeute au bord du lit pour obtenir une flexion complète du genou, l’assistance du patient allongé sur le dos avec la jambe opposée pour permettre une mobilisation maximale selon le niveau de confort du patient, ou les « wall-slides », où le patient est allongé sur le dos devant un mur avec le pied au mur, le laissant glisser vers le bas en fléchissant le genou. De plus, cette position avec la jambe surélevée comporte l’avantage d’aider à réduire l’épanchement.

Knee flexion on swiss ball.gif

Un autre exemple d’exercice de mobilisations passives est la flexion à l’aide d’un ballon suisse : la jambe concernée est posée sur le ballon. Le thérapeute fléchit le genou du patient en faisant rouler le ballon jusqu’à ce que le patient signale un début de symptômes ou que le thérapeute remarque une tension des tissus. De petits mouvements oscillatoires en fin de mouvement aideront éventuellement à récupérer la mobilité articulaire avec le temps.

Le vélo d’intérieur, qui est une activité à faible impact, est un excellent outil dans la gestion de la phase aiguë. Des mouvements répétés de flexion et d’extension favorisent la mobilité et la formation d’une cicatrice souple.

La perte d’extension est l’une des complications les plus courantes. Un petit degré de flexum du genou limitera la capacité du quadriceps à retrouver toute sa force, ce qui est important pour optimiser les résultats fonctionnels. Pour que le quadriceps travaille avec une efficacité maximale, le genou doit pouvoir atteindre une extension complète. L’extension complète est également nécessaire pour répartir les forces de contact dans l’articulation sur toute la surface articulaire en position debout, réduisant ainsi le risque d’arthrose.

Méthodes de restauration de l’extension:

  1. Thérapie manuelle/mobilisations (glissements postérieurs du fémur, mouvements de rotation interne automatique)
  2. Mobilisations articulaires passives utilisant des dispositifs externes
  3. Massage des tissus mous
  4. Auto-mobilisation : par étirement de la capsule postérieure ou à l’aide d’une béquille axillaire à l’envers : le talon sur le coussin axillaire et la jambe sur le bras, le patient mobilise son genou dans la plus grande amplitude possible.
  5. Mobilisation fémoro-patellaire : jusqu’à 10 minutes de mobilisation de la patella sur le fémur dans les directions médio-latérale et supéro-inférieure. Cela facilite sa mobilité, la mobilisation de cicatrice et aide à maintenir l’intégrité du cul-de-sac sous-quadricipital.

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Restauration de la force du quadriceps ( éditer | éditer la source )

Isometric quadriceps.gif

La perturbation de l’activation du quadriceps est fréquente à la suite d’une reconstruction du LCA et est souvent rapportée comme étant bilatérale. Le muscle est incapable de se contracter en l’absence de pathologie sous-jacente du muscle ou du nerf l’innervant. Il s’agit d’une inhibition musculaire arthrogène (IMA) (36) . Cela se produit en réponse à une blessure et constitue un obstacle clinique à la rééducation.

Une diminution de l’inhibition du quadriceps a été constatée après l’application de différentes techniques de thérapie manuelle.(37)(38)(39). La cryothérapie, la stimulation électrique transcutanée (« TENS ») et la stimulation neuromusculaire électrique « NMES » ont également été utilisées pour diminuer l’inhibition des quadriceps.(40)(41).

Faciliter la contraction isolée du quadriceps en apprenant au patient à activer le muscle de manière indépendante permet d’éviter les schémas de combinaison d’activation et les compensations de la part des autres muscles. Demandez au patient de faire glisser la rotule vers le haut. Ce simple exercice, même s’il ne s’agit que d’une contraction de courte durée, déclenche une contraction isolée du quadriceps. La progression à partir de là aidera à atteindre l’extension terminale du genou qui, si elle est perdue, peut se manifester par une démarche en flexum. L’extension terminale du genou est facilitée en demandant au patient de soulever son talon de la table.

Création d’un plan ( éditer | éditer la source )

Un plan de rééducation multiphasique suite à une reconstruction du LCA comporte neuf phases essentielles, chacune nécessitant une période de temps appropriée qui doit être individualisé en fonction des besoins de l’athlète :

  1. Protection et restauration de la mobilité articulaire
  2. Tolérance à la mise en charge
  3. Endurance
  4. Force muculaire
  5. Puissance
  6. Course
  7. Vitesse et agilité
  8. Retour à l’entraînement
  9. Retour au jeu

N’oubliez pas : Ne précipitez pas la réadaptation. Prenez votre temps.

Progression à la phase suivante ( éditer | éditer la source )

Le patient est prêt à passer à l’étape suivante de la rééducation lorsque nous retrouvons les éléments suivants (13) :

  • Extension terminale active complète du genou (0°)
  • Flexion du genou avec une différence de moins de 10° par rapport au côté controlatéral.
  • Épanchement du genou résorbé (différence de moins de 0,5 cm par rapport au genou controlatéral)
  • Capable de marcher sans appareil fonctionnel.

Références(edit | edit source)

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