Introduction à la rééducation vestibulaire

Introduction(edit | edit source)

La rééducation vestibulaire est une approche fondée sur des preuves pour prendre en charge les étourdissements, les vertiges, la sensibilité au mouvement, les problèmes d’équilibre et de contrôle postural qui surviennent en raison d’un dysfonctionnement vestibulaire. ⁽¹⁾

Les patients souffrant de troubles vestibulaires présentent généralement des problèmes de stabilité du regard, de sensibilité au mouvement, d’équilibre et de contrôle postural. La rééducation vestibulaire est donc axée sur le traitement de ces aspects de pathologie ou de dysfonctionnement. Cependant, l’approche thérapeutique spécifique dépendra de la pathologie et de la présentation unique de chaque patient. ⁽¹⁾ Il est donc essentiel d’avoir une compréhension détaillée du système vestibulaire pour traiter ce groupe de patients.

Épidémiologie(edit | edit source)

Les troubles vestibulaires constituent un problème important à l’échelle mondiale. On estime que 35,4 % des Nord-Américains âgés de plus de 40 ans ont souffert d’une forme ou d’une autre de dysfonctionnement vestibulaire. La probabilité de souffrir d’un dysfonctionnement vestibulaire augmente avec l’âge.⁽²⁾

• 80 % des personnes âgées de plus de 65 ans ressentent des étourdissements – dans 30 à 50 % des cas, ces étourdissements sont dus à un vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB). ⁽¹⁾
• 75 % des adultes âgés de plus de 70 ans présentent des troubles de l’équilibre. ⁽³⁾
• Près de 85 % des adultes âgés de plus de 80 ans présentent un dysfonctionnement vestibulaire. ⁽³⁾

Les personnes souffrant d’un dysfonctionnement vestibulaire sont huit fois plus susceptibles de faire une chute, ⁽³⁾ ce qui est important car les chutes sont associées à une morbidité, une mortalité ⁽³⁾ et un coût économique significatifs. ⁽⁴⁾ En outre, le nombre de personnes souffrant d’un dysfonctionnement vestibulaire devrait augmenter en raison du vieillissement de la population. ⁽¹⁾

Définition des étourdissements et des vertiges (edit | edit source)

Les étourdissements et les vertiges ne sont pas des termes interchangeables : ⁽¹⁾

• Un étourdissement est un terme non spécifique utilisé pour décrire une variété de sensations telles que la sensation de tête légère, la désorientation et la présyncope. ⁽⁵⁾
• Le vertige est un type spécifique d’étourdissement caractérisé par l’illusion de mouvement de l’environnement (par exemple, rotation, tourbillon). ⁽¹⁾

Le vertige est causé par des maladies vestibulaires périphériques et centrales.⁽⁶⁾ Il est souvent rotatoire (c’est-à-dire que la pièce semble tourner autour du patient), mais il peut également y avoir des perturbations linéaires ou, plus rarement, le patient peut avoir l’impression que son corps se déplace par rapport à l’environnement. ⁽¹⁾

Les étourdissements et les vertiges sont tous deux des phénomènes purement subjectifs. Il n’existe aucun moyen objectif de les mesurer, c’est pourquoi l’évaluation subjective du patient est essentielle. ⁽¹⁾

Causes des vertiges et étourdissements (edit | edit source)

Les causes des vertiges sont nombreuses :

• Dysfonctionnement cardiovasculaire ⁽¹⁾
  • Accident vasculaire cérébral – Des rapports récents suggèrent que les accidents vasculaires cérébraux sont la cause sous-jacente des symptômes chez environ 3 à 5 % des patients qui se rendent aux urgences pour des étourdissements ou des vertiges. ⁽⁷⁾
  • Hypotension orthostatique
  • Arythmies
• Dysfonctionnement neurologique ⁽¹⁾
  • Sclérose en plaques (SEP) ⁽⁸⁾ – La SEP peut imiter un dysfonctionnement vestibulaire et provoquer des symptômes tels que des étourdissements ou des vertiges.
• Dysfonctionnements visuels ^{(1) (9)}
  • Toute affection qui affecte les afférences visuelles peut provoquer des étourdissements.
  • Ils peuvent se produire dans l’œil (par exemple, dégénérescence maculaire, cataracte), être liés au nerf optique ou être dus à des problèmes de traitement visuel.
• Vertiges psychogènes ⁽¹⁾
  • Les étourdissements peuvent déclencher l’anxiété et l’anxiété peut provoquer des étourdissements. ⁽⁹⁾
  • Il n’est cependant pas courant de voir des étourdissements et des vertiges purement psychogènes.
• Étourdissements cervicogènes
  • C’est un syndrome clinique caractérisé par la présence d’étourdissements et de douleurs cervicales associées. Il n’existe pas de tests cliniques ou de laboratoire définitifs pour les étourdissements cervicogènes, qui sont par conséquent un diagnostic d’exclusion. ⁽¹⁰⁾
  • Les structures musculosquelettiques du rachis cervical (par exemple les organes tendineux de Golgi, les récepteurs articulaires, les fuseaux musculaires) ne peuvent généralement pas provoquer de sensations de vertige. ⁽¹⁾
• Troubles du système vestibulaire ^{(1) (11) (12)}
  • Traumatisme crânien tel que coup de fouet cervical ou commotion cérébrale ⁽¹³⁾
  • Dégénérescence du système vestibulaire (liée à l’âge)
  • Névrite vestibulaire / labyrinthite
  • VPPB
  • Hydrops endolymphatique (par exemple, maladie de Ménière)
  • Ototoxicité, barotraumatisme, schwannome vestibulaire

La vidéo suivante fournit des informations supplémentaires sur certaines causes courantes de vertige (en anglais original).

⁽¹⁴⁾

Signes et symptômes des troubles vestibulaires (edit | edit source)

• Nystagmus (mouvement involontaire des yeux)
• Vertiges
• Étourdissements
• Déséquilibre ou ataxie
• Perturbation de la stabilité du regard (diminution de l’acuité visuelle lors des mouvements de la tête, c’est-à-dire que le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) est affecté)

Anatomie du système vestibulaire périphérique (edit | edit source)

L’oreille externe est constituée du méat acoustique externe. La membrane tympanique (c’est-à-dire le tympan) sépare l’oreille externe de l’oreille moyenne. L’oreille interne contient l’appareil vestibulaire et la cochlée.⁽¹⁾

Comme le montre la figure 3, l’appareil vestibulaire se compose des éléments suivants :

1. Trois canaux semi-circulaires
2. L’utricule et le saccule, qui forment ensemble les organes otolithiques.⁽¹⁵⁾ Les organes otolithiques sont placés dans la chambre centrale appelée « vestibule ».

La cochlée est également située dans l’oreille interne et est responsable de l’audition.

Dans le labyrinthe membraneux de l’oreille interne circule un liquide clair et visqueux appelé « endolymphe » : ^{(1) (15)}

• L’accélération de l’endolymphe dans l’appareil vestibulaire permet de percevoir l’équilibre.
• Dans le canal cochléaire, l’endolymphe joue un rôle important dans la perception des sons.

Comme l’endolymphe circule à la fois dans l’appareil vestibulaire et dans la cochlée, toute affection entraînant une augmentation de la pression endolymphatique dans l’appareil vestibulaire (par exemple, la maladie de Ménière) affectera également la cochlée.⁽¹⁾

Canaux semi-circulaires (edit | edit source)

Les canaux semi-circulaires contiennent des mécanorécepteurs spécialisés qui fournissent des informations sur la vitesse angulaire.⁽¹⁶⁾

Les canaux semi-circulaires sont au nombre de trois de chaque côté du corps (soit six au total) :

• antérieurs;
• postérieurs;
• horizontaux (ou latéraux).

Les canaux antérieurs et postérieurs ont un canal conjoint, appelé « branche osseuse commune » ou « crus osseum commune ».⁽¹⁾

Plans de mouvement (edit | edit source)

Le système vestibulaire comporte trois plans de mouvement. Chaque plan de mouvement comporte deux canaux semi-circulaires, de sorte qu’il y a trois paires coplanaires. ⁽¹⁷⁾ Voir la figure 2.

• Les canaux antérieurs et postérieurs sont sur le plan vertical.
• Les canaux antérieurs et postérieurs sont également orientés selon deux plans diagonaux :
  • Plan LARP = plan antérieur gauche droit postérieur (« Left Anterior Right Posterior plane »)
  • Plan RALP = plan antérieur droit postérieur gauche (« Right Anterior Left Posterior plane »)
• Les canaux horizontaux sont positionnés à un angle de 30 degrés (c’est-à-dire près de l’horizontale).

Ampoule(edit | edit source)

L’ampoule est une zone élargie dans les canaux semi-circulaires (voir figure 3). Elle contient les neurones qui détectent les mouvements de la tête. Les neurones sont intégrés dans une matrice de vaisseaux sanguins et de tissu conjonctif appelée « crête ampullaire ». Ces neurones sont reliés à des mécanorécepteurs spécialisés appelés « cellules ciliées ». ⁽¹⁸⁾ Chaque cellule ciliée contient un grand nombre de filaments d’actine réticulés, appelés « stéréocils ». Les stéréocils se déplacent en réponse à l’accélération de l’endolymphe. ⁽¹⁸⁾ Ils agissent essentiellement comme des capteurs de mouvement qui convertissent les mouvements angulaires de la tête en décharges neuronales afférentes. ⁽¹⁾

Cupule(edit | edit source)

La cupule est la partie gélatineuse de la crête ampullaire dans laquelle les cellules ciliées sont contenues. Elle s’étend de la crête ampullaire jusqu’au toit de l’ampoule.⁽¹⁾

La cupule crée une barrière liquide – l’endolymphe ne peut pas circuler à l’intérieur de la cupule, mais elle est affectée par les mouvements de l’endolymphe autour d’elle : ⁽¹⁹⁾

• Lorsqu’un individu tourne la tête (c’est-à-dire qu’il fait un mouvement angulaire), l’inertie de l’endolymphe génère une force sur la cupule, la repoussant dans la direction opposée au mouvement de la tête (voir figure 3).
• Cela déplace les cellules ciliées dans la crête ampullaire.

Les accélérations linéaires, cependant, créent une force égale de chaque côté de la cupule, de sorte qu’il n’y a pas de déplacement. ⁽¹⁹⁾ Les canaux semi-circulaires sont donc incapables de détecter les mouvements linéaires et sont également insensibles à la gravité. ⁽¹⁾

Organes otolithiques (edit | edit source)

Contrairement aux canaux semi-circulaires, les organes otolithiques détectent les mouvements (accélérations) translationnels ou linéaires, ⁽¹⁹⁾ y compris : ⁽¹⁾

• de l’avant à l’arrière;
• de haut en bas;
• d’un côté à l’autre (sans rotation);
• la position statique de la tête par rapport à la gravité.

L’utricule et le saccule contiennent tous deux une macule dans laquelle sont ancrées les cellules ciliées neuronales. ^{(1) (20)} Les cellules ciliées se trouvent sous une couche gélatineuse, elle-même située sous la membrane otolithique. ⁽²⁰⁾

La membrane otolithique contient des cristaux de carbonate de calcium, appelés « otoconies ».⁽²⁰⁾

La membrane otolithique est plus lourde que les structures et les fluides environnants en raison du poids des otoconies. En raison de ce poids, lorsqu’un individu penche la tête, la gravité fait bouger la membrane par rapport à la macule. Cela déplace les cellules ciliées et génère un potentiel de récepteur.⁽²⁰⁾

L’anatomie du système vestibulaire est résumée dans la vidéo suivante (en anglais original).

⁽²¹⁾

Réflexes vestibulaires (edit | edit source)

Réflexe vestibulospinal (RVS) (edit | edit source)

Le RVS stabilise le corps. ⁽²²⁾ Cependant, bien que l’évaluation de l’équilibre active le réflexe vestibulospinal d’un individu, elle ne fournit pas suffisamment d’informations sur l’appareil vestibulaire pour être pertinente dans ce groupe de patients. ⁽¹⁾

Réflexe vestibulo-oculaire (RVO) (edit | edit source)

Le RVO maintient la vision stable lors des mouvements de la tête. ⁽²³⁾ Le RVO est composé de deux éléments qui travaillent ensemble pour assurer la stabilité du regard lorsque la tête tourne. ^{(1) (22)}

• RVO angulaire⁽²²⁾
  • Médié par les canaux semi-circulaires
  • Compense la rotation
  • Principalement responsable de la stabilité du regard
• RVO linéaire ⁽²²⁾
  • Médié par les organes otolithiques
  • Compense la translation
  • Plus important lors de la visualisation d’une cible proche et lorsque la tête se déplace à des fréquences relativement élevées

Organisation « push-pull » du RVO (edit | edit source)

Lorsqu’un individu tourne la tête vers la droite : ⁽¹⁾

• Le canal horizontal droit est excité et le gauche est inhibé (dans une organisation « push-pull »).
• Le canal horizontal droit active les muscles droit médial droit et droit latéral gauche pour tirer les yeux vers la gauche.
• Le canal horizontal gauche inhibe le muscle droit latéral droit et le muscle droit médial gauche, ce qui permet ce mouvement.

Le RVO est le réflexe humain le plus rapide – il se produit en 14 millisecondes environ. ⁽¹⁾ Cette rapidité s’explique par le fait que la voie du RVO : ⁽²⁴⁾

• est relativement courte;
• utilise uniquement les informations sensorielles du système vestibulaire pour activer les motoneurones nécessaires.

En raison de cette vitesse, le RVO doit être très précis (c’est-à-dire 98 % ou plus) pour garantir que le champ visuel ne devienne pas flou ou ne « saute » pas lorsqu’une personne bouge la tête. ^(1)(24)

La vidéo suivante fournit une description détaillée du RVO (en anglais original).

⁽²⁵⁾

Gain(edit | edit source)

Le gain RVO est défini comme le rapport entre la vitesse de l’œil et la vitesse de la tête pendant les mouvements de la tête. Il est souvent utilisé comme mesure physiologique de la fonction vestibulaire et tend à diminuer avec l’âge.⁽²⁶⁾

Idéalement, le gain du VOR est d’environ 1,0 ⁽²⁶⁾, ce qui signifie que la vélocité des yeux doit être égale à la vélocité de la tête. ⁽²⁷⁾ Le gain RVO est généralement compris entre 0,96 et 0,97, mais il peut varier entre 0,5 et 2. ⁽¹⁾ Il a été proposé qu’un gain RVO inférieur à 0,68 soit le seuil critique entre un gain normal et un gain trop faible. ²⁶⁾

Le gain RVO est médié par le contrôle du système nerveux central (SNC) dans un processus appelé « adaptation ». Lorsque le SNC modifie le gain RVO, il change la sensibilité du réflexe pour permettre aux personnes de s’adapter à l’environnement. Ainsi, les exercices de stabilité du regard, qui font partie de la rééducation vestibulaire, peuvent être considérés comme des exercices d’adaptation.⁽¹⁾

Nystagmus(edit | edit source)

Le nystagmus est l’un des signes de dysfonctionnement vestibulaire et se définit comme « un mouvement rythmique, involontaire, rapide et oscillatoire des yeux ».⁽²⁸⁾

Il peut se traduire par des mouvements lents ou rapides ou une combinaison des deux.⁽²⁸⁾ Les mouvements peuvent : ⁽²⁹⁾

• s’effectuer d’un côté à l’autre (nystagmus horizontal);
• s’effectuer de haut en bas (nystagmus vertical);
• s’effectuer en cercle (nystagmus rotatif);
• être continus ou soudains; ⁽²⁸⁾
• être liés à des déclencheurs spécifiques en lien avec le regard ou le positionnement de la tête; ⁽²⁸⁾
• être pathologiques ou physiologiques (c’est-à-dire normaux). ⁽¹⁾

Bien que chaque réflexe ait une composante centrale et périphérique, le système des saccades (c’est-à-dire les mouvements oculaires rapides) est considéré comme ayant une médiation plus centrale et le RVO, une médiation plus périphérique. Par conséquent, le nystagmus peut être considéré comme une combinaison de réflexes périphériques et centraux.⁽¹⁾

Les types de nystagmus comprennent :

• À ressort
  • L’œil se déplace lentement vers le côté où il y a inhibition, ou la diminution de l’activité, puis revient « comme un ressort » vers le centre. ⁽³⁰⁾
  • Peut être à médiation centrale ou périphérique ⁽¹⁾

• Pendulaire : ⁽³¹⁾
  • L’œil bouge de façon sinusoïdale (comme un pendule).
  • Seuls des mouvements oculaires lents sont présents – il n’y a pas de phase rapide.
  • A médiation centrale ⁽¹⁾

Résumé(edit | edit source)

• Le dysfonctionnement vestibulaire est un problème important, en particulier chez les personnes âgées.
• Il existe de nombreuses causes d’étourdissements, qui seront toutes traitées différemment.
• « Étourdissements » et « vertiges » ne sont pas des termes interchangeables.
• Il est essentiel de comprendre l’anatomie du système vestibulaire pour élaborer un plan de prise en charge efficace en rééducation vestibulaire.

Références(edit | edit source)