Étiologie, symptômes et classifications cliniques des désordres temporomandibulaires

Introduction(edit | edit source)

L’articulation temporomandibulaire (ATM) est considérée comme l’une des articulations les plus complexes du corps humain. Elle joue un rôle important dans l’occlusion dentaire et le système neuromusculaire.⁽¹⁾

Elle a été classée à la fois comme une articulation composée et comme une articulation double. Les articulations composées sont généralement constituées de trois os ou plus, mais l’articulation temporomandibulaire n’en comporte que deux. Au lieu d’un troisième os, un disque articulaire se trouve entre la fosse mandibulaire et le condyle (Figure 1). ^{(1) (2)}

L’anatomie, la biomécanique et la physiologie de l’articulation temporomandibulaire sont abordées en détail ici et ici.

Causes de douleurs faciales (edit | edit source)

Les désordres temporomandibulaires (DTM) sont la cause non dentaire la plus fréquente de douleur faciale. D’autres causes de douleur faciale sont : ⁽³⁾

• Problèmes dentaires et buccodentaires
• Sinusite maxillaire
• Affections des glandes salivaires
• Douleurs neuropathiques (région du nerf trijumeau), telles que :
  • névralgie post-herpétique trigéminale
  • douleur trigéminale post-traumatique / douleur neuropathique trigéminale / odontalgie atypique
  • syndrome de la bouche brûlante
  • névralgie trigéminale et ses variantes, etc.

• Causes vasculaires
  • L’artérite giganto-cellulaire doit être envisagée chez les personnes âgées de plus de 50 ans qui présentent des douleurs temporales qui imitent les DTM.

NB : La douleur orofaciale chronique peut être bilatérale ou unilatérale.⁽³⁾

L’article suivant, en anglais original, traite en détail des causes de la douleur orofaciale constante ou épisodique :

• Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management
• En particulier, la figure 1 de cet article décrit comment distinguer les différentes causes de douleur épisodique et constante.

Désordres temporomandibulaires (edit | edit source)

Laplanche définit les DTM comme un trouble musculaire et articulaire.⁽⁴⁾ Les DTM englobent diverses anomalies anatomiques, histologiques et fonctionnelles, qui affectent les composantes musculaires et/ou articulaires de l’articulation temporomandibulaire et présentent des caractéristiques cliniques variées. ^{(5) (6) (7)}

⁽⁸⁾

Épidémiologie(edit | edit source)

Le nombre de patients se présentant dans les services de physiothérapie avec des douleurs de l’articulation temporomandibulaire est en augmentation. ⁽⁹⁾ Les recherches suggèrent qu’environ la moitié de la population présente au moins un signe de DTM. ⁽¹⁰⁾

• Les personnes âgées de 20 à 40 ans déclarent plus fréquemment des DTM. ⁽¹⁾
• Les femmes sont plus susceptibles de souffrir de DTM que les hommes (avec un rapport d’environ 3:1). ⁽⁹⁾

S’il est vrai que le nombre de cas augmente, la prévalence des DTM varie considérablement d’une publication à l’autre. Ces variations sont probablement dues aux différences dans : ⁽¹⁾

• les méthodes de collecte des données;
• la terminologie descriptive;
• les méthodes d’analyse;
• les facteurs individuels.

Une étude de Manfredini et de ses collègues ⁽¹¹⁾ a révélé que :

• 45 % des patients souffrant de DTM ont des douleurs musculaires;
• 41 % ont un dérangement discal;
• 34 % ont des douleurs articulaires.

Dans la population générale : ⁽¹¹⁾

• 9,7 % des individus souffraient de douleurs musculaires associées aux DTM;
• 11,4 % présentaient un déplacement discal;
• 2,6 % avaient des problèmes articulaires.

35 % des individus peuvent avoir des DTM asymptomatiques ⁽¹⁾ et jusqu’à 75 % de la population adulte peut être affectée par des douleurs de l’articulation temporomandibulaire. ⁽⁹⁾ Cependant, on estime que seulement 3,6 à 7 % des personnes souffrant d’un DTM auront besoin de traitement. ⁽¹⁾ Les gens sont plus susceptibles de consulter en cas de douleur (90 %) et de symptômes acoustiques (65 %). ⁽⁹⁾

Symptômes(edit | edit source)

Les symptômes suivants sont associés aux DTM : ⁽¹⁾

• Douleur (le symptôme qui apparaît le plus fréquemment) ⁽¹²⁾
  • Habituellement dans la région préauriculaire et/ou les muscles masticateurs
• Amplitude limitée des mouvements mandibulaires ⁽¹²⁾
• Présence de bruits de l’ATM, tels que craquements, claquements, grincements ou crépitations ⁽¹²⁾
• Otalgie, céphalée, douleur de la mâchoire et douleur faciale
• Hypertrophie non douloureuse des muscles masticateurs
• Abrasion occlusale anormale associée à une parafonction orale (qui peut être liée au grincement des dents et au serrement des mâchoires)

Il a également été constaté que 87 % des patients présentent des symptômes otologiques (c’est-à-dire des symptômes liés à l’oreille), dont : ⁽¹³⁾

• Acouphène
• Surdité
• Étourdissements
• Troubles de l’équilibre
• Plénitude de l’oreille

⁽¹⁴⁾

Dérangement interne de l’articulation temporomandibulaire (edit | edit source)

L’un des troubles intracapsulaires les plus courants associés à l’ATM survient lorsque le disque articulaire est positionné antérieurement dans l’articulation (c’est-à-dire subluxation/luxation antérieure) : ^{(15) (16)}

• Dans les cas graves, l’amplitude articulaire peut être limitée par la luxation du disque/condyle, provoquant un blocage (qui peut être douloureux ou non).
• Lorsqu’il y a un blocage, l’articulation ne peut plus fonctionner selon les « règles » d’une articulation synoviale, c’est-à-dire sans douleur, sans frottement et avec une bonne amplitude articulaire.
  • Lorsqu’un « clic » se produit, cela signifie que l’articulation n’est pas exempte de frottement. ⁽¹⁵⁾

Le déplacement antérieur du disque peut être causé par une perte de l’arthrocinématique normale (c’est-à-dire le patron de mouvement de l’articulation). Dans une articulation normale, les phénomènes suivants se produisent lors de l’ouverture de la bouche : ⁽¹⁵⁾

• Rotation du début jusqu’au milieu de l’amplitude du mouvement
  • Cette rotation se produit au condyle mandibulaire, surface articulaire inférieure de l’ATM, et la surface articulaire inférieure du disque.
• Pour obtenir une amplitude de mouvement fonctionnelle (c’est-à-dire 35 à 40 mm) et une ouverture buccale fonctionnelle, la rotation est suivie d’une courte translation antérieure (entre la surface articulaire supérieure du disque et l’éminence articulaire du temporal).
  • Si cette séquence de mouvements est altéré et qu’il y a un important glissement antérieur de la mandibule, le tissu conjonctif postérieur au disque a tendance à s’étirer excessivement.

NB : Le tissu conjonctif permet généralement au disque de revenir à sa position initiale. Cependant, si le tissu conjonctif reste étiré, il cède progressivement et ne peut plus revenir à sa longueur normale. Cela peut se produire en cas d’amplitude articulaire excessive, sollicitant les ligaments ou la capsule articulaire de manière trop importante.⁽⁵⁾

Bien que le tissu conjonctif soit principalement non élastique, il a la capacité de « s’étirer légèrement » en raison de sa forme ondulée – cet « étirement léger » ressemble à l’élasticité. Le temps nécessaire pour que le tissu perde définitivement son « élasticité » n’a pas été documenté. Cependant, lorsque ces structures perdent de leur élasticité, le disque commence à adopter une position antérieure.⁽⁵⁾

Cette position entraîne des microtraumatismes constants et, avec le temps, l’articulation peut devenir instable ou hypermobile. Les patients peuvent présenter des signes cliniques tels que des crépitations ou d’autres bruits articulaires. Un blocage se produit lorsque le disque est en luxation antérieure complète (c’est-à-dire une « articulation bloquée »).⁽⁵⁾

Lorsqu’un disque est dans cette position, un traitement est nécessaire pour rétablir la relation fonctionnelle normale entre le condyle, le disque et l’éminence articulaire.⁽¹⁵⁾

⁽¹⁷⁾

Causes des désordres temporomandibulaires (edit | edit source)

L’étiologie des DTM fait l’objet d’un débat dans la recherche depuis un certain nombre d’années. ⁽¹⁰⁾ Navrátil et ses collègues ⁽⁹⁾ proposent une théorie multifactorielle pour expliquer les causes des DTM. Ces causes peuvent être réparties dans les groupes suivants : ⁽⁵⁾⁽⁹⁾

• maladies inflammatoires;
• maladie dégénérative du cartilage articulaire;
• changements dans la position du disque articulaire (par exemple, luxation);
• atteintes extra-capsulaires affectant les structures extra-articulaires, ainsi que les muscles masticateurs et les ligaments;
• troubles du mouvement tels que l’hypermobilité (voir ci-dessous);
• changements affectant le rachis cervical associés à des spasmes des muscles cervicaux;
• accidents et/ou blessures.

Ces articulations peuvent être trop sollicitées pour un certain nombre de raisons, notamment : ⁽⁵⁾

• dents manquantes;
• contraintes articulatoires;
• prothèses dentaires de taille inappropriée;
• anomalies buccales.

Chang et ses collègues proposent les causes suivantes de dérangement interne de l’ATM : ⁽¹⁾

• traumatisme direct;
• microtraumatismes;
• altération de la relation occlusale;
• détérioration de la matrice extracellulaire de l’ATM;
• changement du liquide synovial.

Relation entre la malocclusion, le syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne, la position condylienne et les symptômes de l’ATM (edit | edit source)

Barrera-Mora ⁽¹⁸⁾ ont examiné l’association entre les DTM, la malocclusion, le syndrome d’hypermobilité articulaire bénigne (SHAB) et la position condylienne initiale. Ils ont constaté que : ^{(18) (19)}

• il n’existe pas de position initiale « bien définie » pour le condyle dans les schémas d’occlusion ou de malocclusion établis;
• il n’y a pas de relation statistiquement significative entre la SHAB, le degré de déplacement condylien ou les DTM;
• il existe toutefois une relation entre les schémas de malocclusion (en particulier la malocclusion de classe II et la béance (« open bite »));
• l’occlusion croisée antérieure peut être un facteur de risque pour les symptômes de l’ATM.

Hypermobilité chez la femme enceinte (edit | edit source)

Silveira et ses collègues ⁽²⁰⁾ ont étudié un lien potentiel entre l’hypermobilité systémique et l’hypermobilité de l’ATM pendant la grossesse. Ils ont constaté que bien qu’il y ait une incidence élevée d’hypermobilité chez les femmes enceintes », celle-ci n’était pas associée à l’hypermobilité temporomandibulaire et aux DTM. Cependant, la plupart des femmes enceintes connaissent des changements posturaux (par exemple, projection antérieure de la tête, posture antérieure) à partir du premier trimestre. Ces changements peuvent affecter leur centre de gravité et les prédisposer aux DTM pendant la grossesse.⁽²⁰⁾

⁽²¹⁾

Classification des désordres temporomandibulaires (edit | edit source)

Les DTM peuvent être classés en troubles articulaires et non articulaires.⁽²²⁾

Les troubles articulaires comprennent :

• arthrose;
• trauma;
• arthrite septique (infectieuse)
• chirurgie antérieure (iatrogénique);
• goutte / pseudogoutte (arthropathies microcristallines);
• polyarthrite rhumatoïde (PR)/arthrite juvénile;
• arthrite psoriasique;
• spondylarthrite axiale (également connue sous le nom de spondylarthrite ankylosante).

Les troubles articulaires sont généralement classés selon la classification de Wilkes pour le dérangement interne de l’articulation temporomandibulaire : ⁽²²⁾

• Stade précoce
• Stade précoce/intermédiaire
• Stade intermédiaire
• Stade intermédiaire/tardif
• Stade tardif

La classification complète est disponible dans cet article, en anglais original : Epidemiology, Diagnosis, and Treatment of Temporomandibular Disorders (voir encadré 1)

Les troubles non articulaires comprennent : ⁽²²⁾

• douleur myofasciale;
• blessure musculaire aiguë;
• spasme musculaire;
• fibromyalgie;
• douleur chronique;
• dystrophie myotonique.

Classifications diagnostiques (edit | edit source)

En 1992, les critères diagnostiques de recherche pour les désordres temporomandibulaires (CDR/DTM) ont été élaborés. Les critères ont été mis à jour en 2010. ⁽²³⁾ Bien qu’ils présentent un certain nombre d’avantages, Shaffer et ses collègues ⁽²³⁾ ont identifié les limitations suivantes :

• de nombreux patients présentent un tableau clinique complexe et n’entrent pas dans une seule catégorie;
• le rachis cervical et la science de la douleur ne sont pas pris en compte.

Il est donc essentiel de procéder à une anamnèse complète et à une évaluation approfondie pour diagnostiquer les DTM.⁽²³⁾ Cliquer ici pour consulter le résumé de l’étude de Shaffer et de ses collègues ⁽²³⁾ sur la classification et les patrons cliniques des DTM primaires et récurrents.

Traitements des désordres temporomandibulaires (edit | edit source)

Un traitement efficace des DTM nécessite des soins de physiothérapie complets, basés sur la thérapie physique et manuelle, ainsi que sur l’éducation. ⁽⁹⁾ Le traitement du dérangement interne et de l’arthrose de l’ATM peut être classé en trois grandes catégories : ⁽²²⁾

1. non invasif;
2. peu invasif;
3. invasif.

Liu et Steinkeler ⁽²²⁾ suggèrent qu’une approche multidisciplinaire est nécessaire pour un traitement efficace. En outre, le traitement ne doit être intensifié qu’en cas d’échec des modalités plus conservatrices, c’est-à-dire que les interventions doivent d’abord se concentrer sur les options les moins invasives/les plus réversibles.

Les objectifs ultimes du traitement sont : ⁽²²⁾

• de réduire les douleurs;
• d’améliorer la fonction et l’ouverture de la bouche;
• de prévenir tout dommage supplémentaire aux articulations;
• d’améliorer la qualité de vie et réduire les morbidités.

Références(edit | edit source)