Estudio de caso – Lesión nerviosa periférica del miembro superior en desastres y conflictos

Editores originalesNaomi O Reilly

Colaboradores principalesNaomi O’Reilly y Olajumoke Ogunleye

Título[edit | edit source]

Fractura multifragmentaria, abierta, de la diáfisis humeral, tratada con fijador externo, con sospecha de lesión del nervio radial, potencialmente sufrida en el momento de la lesión inicial o durante la operación [1]

Gracias a Humanity & Inclusion por el estudio de caso extraído de Rehabilitación temprana en conflictos y catástrofes.

Resumen[edit | edit source]

Mahmoud es un varón de 26 años que sufrió una herida penetrante en la parte posterior del brazo derecho al ser golpeado por un trozo de tejado metálico durante un ciclón hace 10 días, lo que le provocó una fractura multifragmentaria, abierta, de la diáfisis humeral, que requirió fijación externa y que ahora presenta una presunta lesión del nervio radial (neurotmesis) sufrida en el momento de la lesión inicial o durante la operación.

Palabras clave[ edit | edit source ]

Fractura abierta, Lesión nerviosa periférica, Nervio radial, Neurotmesis

Características del paciente[ edit | edit source ]

Antecedentes[edit | edit source]

Hace diez días, Mahmoud, de 26 años, sufrió una herida penetrante en la parte posterior del brazo derecho al ser golpeado por un trozo de tejado metálico debido a los vientos de un ciclón que azotó su comunidad insular. Pudo acceder a un tratamiento médico inicial en el hospital central, donde se limpió la herida y se colocó un fijador externo para estabilizar una fractura multifragmentaria de la diáfisis humeral. Como por lo demás estaba estable, desde el punto de vista médico, se le dio el alta y se le pidió que acudiera a rehabilitación como paciente externo la semana siguiente para la evaluación y rehabilitación de la lesión.

Evaluación subjetiva[ edit | edit source ]

La evaluación subjetiva es difícil, ya que Mahmoud sufre mucho dolor y está angustiado por no haber podido localizar a su mujer ni a sus dos hijos desde el ciclón.

Historia social[ edit | edit source ]

Actualmente vive en un refugio temporal habilitado por una ONG internacional y acude solo a la clínica. Antes del ciclón, mantenía a su pequeña familia ejerciendo como taxista en la zona.

Historia médica previa[ edit | edit source ]

Mahmoud es diestro y no tiene antecedentes médicos ni problemas de movilidad.

Estado actual[ edit | edit source ]

Mahmoud refiere un dolor intenso (EVA 10/10) a lo largo de la parte posterior del brazo, combinado con un entumecimiento en la parte superior de la mano, alrededor de la zona del pulgar. El dolor es especialmente intenso por la noche y tiene dificultades para dormir.

Desde que se lesionó, ha tenido dificultades para mover el brazo derecho, pero informa de que esto se ha limitado a extender la muñeca y los dedos desde la operación. Aunque es difícil, Mahmoud informa de que ha estado utilizando sólo el brazo izquierdo, ya que ha estado preocupado por los síntomas y cree que algo está mal en el brazo derecho.

Resultados de la evaluación[ edit | edit source ]

Observación[edit | edit source]

Paciente sentado con el brazo derecho apoyado en el izquierdo, sobre su cuerpo (postura de protección). Fijador externo en el húmero derecho limpio y la herida curada sin evidencia de infección. Presenta una ligera hinchazón en la mano derecha, pero la temperatura y el color de la piel son normales en todo el brazo derecho.

Sensibilidad[edit | edit source]

Pérdida total de sensibilidad en la parte superior del pulgar derecho. Todas las demás zonas tienen sensibilidad, pero con hiperalgesia.

Movilidad activa[ edit | edit source ]

Movimiento completo de cuello y de miembro superior izquierdo no afecto.

El movimiento del hombro derecho está limitado por la rigidez y el dolor, pero la función motora está intacta.

  • Extensión de codo, supinación de antebrazo, extensión de muñeca, extensión de dedos y del pulgar grado 0 (MRC).
  • Todos los demás músculos de la extremidad superior derecha grado 4 limitados por el dolor.

Movilidad pasiva[ edit | edit source ]

ROM final rígido de la extensión del codo, la muñeca, los dedos y el pulgar.

Evaluación funcional[ edit | edit source ]

No puede colocar la mano derecha para agarrar objetos con fuerza.

Impresión clínica[ edit | edit source ]

Paciente de 26 años de edad, con mano derecha dominante, con fractura multifragmentaria, abierta, de la diáfisis humeral, tratada con fijador externo. Sospecha de lesión del nervio radial potencialmente sufrida en el momento de la lesión inicial o durante la operación. Sospecha de neurotmesis por el lugar y el mecanismo de la lesión, entumecimiento total y pérdida motora en la distribución del nervio radial.

Niveles de dolor elevados que limitan las opciones de rehabilitación en la actualidad, con lo cual pueden afectar significativamente a la función y a la salud mental. La falta de extensión activa de la muñeca, los dedos y el pulgar limita la capacidad de agarrar objetos con la mano, a pesar de ser capaz de flexionar los dedos. Riesgo significativo de rigidez articular secundaria, alodinia y reducción de la función a largo plazo.

Tratamiento[edit | edit source]

Objetivos[edit | edit source]

A corto plazo[edit | edit source]

Disminuir el dolor y manejar adecuadamente el dolor para ayudar a dormir, mejorar la capacidad de evaluación del paciente y mejorar la capacidad del paciente para seguir un plan de tratamiento. Mejorar la comprensión del paciente sobre la función del nervio periférico y el motivo por el que experimenta síntomas actualmente, para mejorar la confianza y permitirle participar en la rehabilitación sin miedo a sufrir más daños. Hacer que el paciente sea consciente de las implicaciones en materia de seguridad de la pérdida de sensibilidad del dorso de la mano. Recuperar el ROM pasivo completo en todas las articulaciones del brazo derecho. Proporcionar una férula para mejorar la posición de la muñeca y permitir un agarre funcional. Animar al paciente a utilizar la mano/brazo derecho sin temor a sufrir daños. Organizar una nueva evaluación en las próximas seis semanas para revisar cualquier evidencia de recuperación del nervio radial.

A largo plazo[edit | edit source]

Resolver o gestionar eficazmente el dolor nervioso, en caso de que todavía esté presente. Prevenir la rigidez del codo, muñeca, dedos y pulgar en flexión, para mantener la función y mejorar el resultado en caso de que cirugía secundaria esté disponible en los próximos dos años, ya que hay sospecha de neurotmesis. Mantener la férula para ayudar a la función.

Abordaje[edit | edit source]

Consejos sobre la postura para estar cómodo, con el brazo apoyado y la mano elevada para reducir la posibilidad de hinchazón. El paciente no debe mantener esta posición de protección durante mucho tiempo, ya que la contractura en flexión es un riesgo.

Consejo de que tome los medicamentos para el dolor nervioso según lo prescrito, para mejorar la capacidad para dormir, gestionar la rehabilitación y utilizar su mano y brazo.

Técnicas de desensibilización, una vez iniciada la toma de medicamentos para el dolor nervioso.

Férula de extensión de la muñeca, con la recomendación de retirarla regularmente para evitar la pérdida de flexión de la muñeca.

ROM y potencia. Enseñar los agarres funcionales con la férula puesta y fomentar el uso del brazo derecho.

Ejercicios de ROM pasivo y ROM activo para tratar la rigidez inicial, prevenir la contractura y fortalecer los músculos no afectados. Contacto con el equipo médico para comunicar la evidencia de la lesión del nervio radial.

Establecimiento de planes sobre los plazos para la retirada del fijador externo.

Educación[edit | edit source]

Explicación de la lesión del nervio radial y del dolor del nervio, ya que el paciente sólo es consciente de la fractura. Es importante la reevaluación en 6-8 semanas para valorar la neuropraxia o la neurotmesis, pero el paciente debe ser consciente de que las posibilidades de lesión a largo plazo son altas. Acceder a la medicación contra el dolor nervioso es extremadamente importante para gestionar el sueño y la capacidad de cumplir con la rehabilitación. Esta medicación puede no funcionar inmediatamente, pero los efectos se irán produciendo con el tiempo.

Recuperar el movimiento pasivo y evitar la contractura en flexión del codo, la muñeca, los dedos y el pulgar. Mantener el ROM completo y la potencia de los músculos no afectados no está de más. Uso de una férula de muñeca para ayudar a la función y evitar la formación de contractura. Se aconseja la retirada periódica de la férula para controlar las zonas de presión (sobre todo en la base del pulgar entumecida) y permitir la flexión activa completa de la muñeca. Continuar con los ejercicios al menos tres veces al día.

Resultados[edit | edit source]

Tras la sesión de rehabilitación, Mahmoud comprende las dos partes de su lesión: la fractura del húmero y la lesión del nervio radial. Comprende en qué consiste el dolor nervioso que experimenta y tiene un plan sobre cómo obtener medicación específica para el dolor nervioso a través del equipo médico. Mahmoud trabajará en su ROM, ahora ya no le preocupa causar más daño y quiere prevenir cualquier otra complicación. Es capaz de ponerse él mismo la férula de la muñeca y puede ver que ahora es capaz de cerrar el puño y agarrar objetos. Entiende que tiene que volver a la clínica para que le hagan otra evaluación para ver si el nervio muestra algún signo de recuperación, pero es consciente de que hay muchas posibilidades de que no pueda extender activamente el codo, muñeca, dedos y pulgar a largo plazo.

Referencias [edit | edit source]

  1. Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early Rehabilitation in Conflicts and Disasters. Handicap International: London, UK. 2020.


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