Funktionsstörungen der Schulter nach Schlaganfall

Originale Autorin Robin Tacchetti basierend auf dem Kurs von Srishti Banerjee
Top-Beitragende Robin Tacchetti, Jess Bell, Stacy Schiurring und Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Schulterschmerzen sind eine häufige Komplikation bei Patienten mit Hemiplegie,(1)(2) und eine Subluxation des Humeruskopfes ist eine mögliche Ursache für diese Schmerzen. Während des Genesungsprozesses nach einem Schlaganfall kommt es bei bis zu drei Vierteln der Patienten zu einer Subluxation der Schulter.(3) Eine glenohumerale Subluxation nach einem Schlaganfall tritt in der Regel 2-3 Monate nach dem zerebrovaskulären Insult auf.(4) Eine hemiplegische Schultersubluxation tritt häufiger bei linksseitiger Hemiplegie auf.(4)

Eine glenohumerale Subluxation kann die Rehabilitation erschweren, da die Schulterfunktion für erfolgreiche Transfers, die Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens, eine effektive Handfunktion und die Aufrechterhaltung des Gleichgewichts erforderlich ist. Außerdem sind Patienten mit einem akuten Schlaganfall, die eine Rehabilitation mit schlechter motorischer Funktion der oberen Extremitäten durchführen, anfälliger für Weichteilverletzungen, Tendinopathien und Schmerzen. Die häufigsten Weichteilverletzungen kommen am M. biceps brachii und der Sehne des M. supraspinatus auf der betroffenen Seite vor.(5)

Biomechanik der Schulter für die glenohumerale Stabilität ( edit | edit source )

Vertiefende Informationen zur Anatomie, den klinischen Merkmalen und dem klinischen Bild der glenohumeralen Subluxation finden Sie in diesem Artikel.

Die Stabilität der Schulter hängt von statischen und dynamischen Stabilisatoren ab. Das Labrum glenoidale, die Ligg. glenohumeralia und das Lig. coracohumerale bilden die statischen Stabilisatoren. Die dynamischen Stabilisatoren sorgen dafür, dass der Humeruskopf bei der Elevation des Arms in der Fossa glenoidea bleibt, und bestehen aus dem M. deltoideus und der Rotatorenmanschette.(5)

Ursächliche Faktoren ( edit | edit source )

Es gibt viele Faktoren, die zu einer Subluxation in der hemiplegischen Bevölkerung führen, darunter:

  • Parese des M. supraspinatus und des poterioren M. deltoideus
  • Hypotone Muskeln, Bänder und Kapseln, die zu Überdehnungen führen
  • Spastizität der Muskeln, die ein Muskelungleichgewicht verursacht
  • Extreme passive Bewegungen (endgradiges Bewegungsausmaß) durch Therapeut, Pflege oder Betreuer(3)
  • Unsachgemäße Positionierung / Lagerung
  • Mangelnde Abstützung in aufrechter Position
  • Ziehen am plegischen Arm während eines Transfers(6)

Schlaffheit (Hypotonus)(edit | edit source)

Nach einem Schlaganfall ist die Beweglichkeit der oberen Extremität eingeschränkt und verschlechtert sich nach dem ersten Monat allmählich.(4) In den ersten drei Wochen nach dem Schlaganfall neigt sich der Rumpf des Patienten seitlich zur plegischen Seite, und die Schultermuskeln der plegischen Seite werden schlaff.(5) (6) Dieser niedrige Tonus (Hypotonus, Flaccidität) wirkt sich auf die umliegenden Strukturen aus und führt zu einer veränderten Ausrichtung der Scapula und des Humerus.(5) Da die dynamischen Stabilisatoren (Rotatorenmanschette, insbesondere M. supraspinatus) hypoton sind, können sie die Integrität des Glenohumeralgelenks nicht aufrechterhalten.(6) Die statischen Stabilisatoren sind durch das Gewicht des Arms in einer herabhängenden Position überdehnt.(5) Der Humeruskopf verschiebt sich also durch die Schwerkraftwirkung auf den Arm und die Muskelhypotonie nach inferior und anterior.(5)

Spastizität(edit | edit source)

Nach dem schlaffen Stadium nach dem Schlaganfall treten hemiplegische Patienten in ein spastisches Stadium ein. Die betroffene Schulter wird hyperton, was zu einer veränderten Ausrichtung der Scapula führt. Zu den spezifischen Muskeln, die hyperton werden können, gehören der M. latissimus dorsi, der M. pectoralis major und minor, der M. levator scapulae und die Mm. rhomboidei.(6) Der Schweregrad der Subluxation und der Schulterschmerzen verschlimmert sich, wenn sich eine Spastik entwickelt.(5)

Assessment(edit | edit source)

Zwei gängige klinischen Methoden zur Bestimmung der glenohumeralen Subluxation sind Palpation und anthropometrische Messungen.

Palpation (Fingerbreite) ( edit | edit source )

Um festzustellen, ob tatsächlich eine Schultersubluxation vorliegt, kann der Kliniker Palpationstechniken anwenden. Zwei knöcherne Landmarken werden abgetastet: das Akromion und der Humeruskopf, um festzustellen, wie viele Fingerbreit in den Raum zwischen den beiden passen. Die Anzahl Fingerbreit korreliert mit einem Gradierungssystem für die Subluxation.(6)

Es kann ein Grading von 0-5 verwendet werden:(7)

  • Grad 0 = keine Subluxation
  • Grad 1 = ½ Fingerbreit Abstand
  • Grad 2 = 1 Fingerbreit Abstand
  • Grad 3 = 1½ Fingerbreit Abstand
  • Grad 4 = 2 Fingerbreit Abstand
  • Grad 5 = 2½ Fingerbreit Abstand

Anthropometrische Maße ( edit | edit source )

Bei anthropometrischen Messungen wird der Abstand zwischen dem Akromion und einer distalen knöchernen Landmarke mit einem Maßband oder einem Messschieber ermittelt. Kliniker verwenden in der Regel den Epicondylus lateralis humeri oder den Humeruskopf als distalen Punkt. Die betroffene Seite wird dann mit der nicht betroffenen Seite verglichen.(6)

Prävention und Therapie ( edit | edit source )

Positionierung und Edukation ( edit | edit source )

Das korrekte Handling und eine angemessene Positionierung / Lagerung der betroffenen oberen Extremität sind von entscheidender Bedeutung. Das klinische Personal, die Familie / Betreuer und der Patient sollten geschult und aufgeklärt werden.(5) Tipps für den Umgang mit einem paretischen Arm, um eine Subluxation zu verhindern:

  1. Wenn der Patient auf der plegischen Seite liegt, ist es wichtig, sie Scapula ein wenig nach vorne zu bringen
  2. Bei einer Abduktion der Schulter sollte der Oberarm in Außenrotation geführt werden(8)

Die Verwendung von Lapboards, Kissen und Stützen hat sich bei Patienten, die im Bett liegen oder aufrecht in einem Stuhl oder Rollstuhl sitzen, als nützlich erwiesen. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung dieser Arten von Stützen die inferiore Verlagerung des Humerus und damit die glenohumerale Subluxation verringert.(6) Zu den Tipps für die Positionierung mit Kissen gehören:

  1. In Rückenlage: Ein Kissen sollte unter den Kopf des Patienten gelegt werden, um Kopf und Nacken in einer neutralen Position zu halten; ein Kissen stützt den schwächeren Arm und ein Kissen wird unter die Hüfte platziert.
  2. Seitlage auf der plegischen Seite: Ein oder zwei Kissen werden unter Nacken / Kopf des Patienten gelegt, um eine Lateralflexion oder Rotation der Halswirbelsäule zu verhindern. Dadurch werden Kopf und Nacken in einer neutralen Position gehalten. Ein Kissen kann unter den plegischen Arm gelegt werden.
  3. Seitlage auf der nicht betroffenen Seite: Ein Kissen wird unter den Nacken und den Kopf des Patienten gelegt, um sie in einer neutralen Position zu halten; der plegische Arm wird auf einem Kissen abgestützt.
  4. Sitzen: Der Patient wird ermutigt, in der Mitte des Stuhls oder Rollstuhls zu sitzen; Ellbogen und Unterarm sind auf Kissen auf dem Schoß oder dem Tablett platziert.(8)

Schulterschlingen(edit | edit source)

Schulterschlingen dienen unter anderem dazu, den Unterarm in einer gebeugten Position zu stützen, die skapuläre Symmetrie wiederherzustellen, die anatomische Ausrichtung zu verbessern und die Schulter mit einer Manschette zu stützen. Pflegekräfte bevorzugen in der Regel Schlingen, da sie einfacher zu handhaben sind als andere Techniken wie das Taping.(6) Klinisch gesehen können Schlingen hilfreich sein, um Subluxationen beim Transfer zu vermeiden.(5) Schlingen sind umstritten, weil sie dazu führen können, synergistische Muster und den Beugetonus zu erhöhen. Ob eine Schulterschlinge sinnvoll ist, hängt von den Bedürfnissen des jeweiligen Patienten ab.(6)

**Neuere Evidenz belegt, dass Schlingen mit sowohl proximalen als auch distalen Befestigungen eine Subluxation besser verhindern können.(9)

Taping(edit | edit source)

Das Taping ist eine weitere Möglichkeit zur Prävention und/oder Therapie einer Subluxation des Glenohumeralgelenks. Zu den Vorteilen des Tapings gehören:

Obwohl es nur wenig Evidenz für das Taping bei Subluxation gibt, wurde in einer Studie von Deng et al. aus dem Jahr 2020(10) gezeigt, dass das kinesiologische Taping bei der Verringerung der Schultersubluxation und der Verbesserung der motorischen Funktion der oberen Extremität von Vorteil ist. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Vorteile des Tapings auf die sensorische Stimulation, die Einschränkung der Bewegung und die Fazilitation der Muskelaktivierung zurückzuführen sein könnten.(10)

Neuromuskuläre elektrische Stimulation ( edit | edit source )

Eine Methode, die sich bei der Therapie und Prävention von glenohumeralen Subluxationen als wirksam erwiesen hat, ist die neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES). Je früher die NMES nach dem Schlaganfall eingesetzt wird, desto besser sind die Ergebnisse. Es kann entweder eine funktionelle elektrische Stimulation (FES) mit Oberflächenelektroden oder eine intramuskuläre Stimulation mit Schwerpunkt auf dem M. supraspinatus, dem posterioren M. deltoideus und dem langen Kopf des M. biceps brachii durchgeführt werden. Man geht davon aus, dass NMES in dieser Bevölkerungsgruppe eine Muskelatrophie verhindert und die motorische Erholung fördert.(5)

Das Video von Saebo UK zeigt, wie die NMES nach einem Schlaganfall eingesetzt wird:

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

  1. Deng P, Zhao Z, Zhang S, Xiao T, Li Y. Effect of kinesio taping on hemiplegic shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation. 2021 Mar;35(3):317-31.
  2. Kumar P, Fernando C, Mendoza D, Shah R. Risk and associated factors for hemiplegic shoulder pain in people with stroke: A systematic literature review. Physical Therapy Reviews. 2022 Aug 15;27(3):191-204.
  3. 3.0 3.1 Arya KN, Pandian S, Bhatnagar N, Sharma A. Rehabilitation of the Shoulder Subluxation Based on Ultrasonographic Findings among Post Stroke Subjects: A Case Series. Neurology India. 2021 Sep 1;69(5):1309.
  4. 4.0 4.1 4.2 Anwer S, Alghadir A. Incidence, prevalence, and risk factors of hemiplegic shoulder pain: a systematic review. International journal of environmental research and public health. 2020 Jul;17(14):4962.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Razaq S, Azam Rathore F. An overview of pathophysiology, assessment and management strategies of post stroke shoulder subluxation. Pakistan Journal of Neurological Sciences (PJNS). 2016;11(3):42-8.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. Journal of rehabilitation research & development. 2005 Jul 1;42(4).
  7. Kumar P, Mardon M, Bradley M, Gray S, Swinkels A. Assessment of glenohumeral subluxation in poststroke hemiplegia: comparison between ultrasound and fingerbreadth palpation methods. Phys Ther. 2014 Nov;94(11):1622-31.
  8. 8.0 8.1 Banerjee, S. Shoulder Dysfunction Associated with Neurological Disorders. Plus. 2022
  9. Kim, M.G., Lee, S.A., Park, E.J., Choi, M.K., Kim, J.M., Sohn, M.K., Jee, S.J., Kim, Y.W., Son, J.E., Lee, S.J. and Hwang, K.S., 2022. Elastic Dynamic Sling on Subluxation of Hemiplegic Shoulder in Patients with Subacute Stroke: A Multicenter Randomized Controlled Trial. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(16), p.9975.
  10. 10.0 10.1 Deng P, Zhao Z, Zhang S, Xiao T, Li Y. Effect of kinesio taping on hemiplegic shoulder pain: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2021 Mar;35(3):317-331.


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