Einführung in die professionelle Dokumentation (edit | edit source)
Eine präzise klinische Dokumentation ist von zentraler Bedeutung, da sie eine entscheidende Rolle bei der Patientenversorgung spielt, die Kommunikation zwischen den verschiedenen Fachbereichen des Gesundheitswesens erleichtert und eine angemessene finanzielle Rückerstattung gewährleistet. Die Entwicklung und Beherrschung der Fähigkeit, eine qualitativ hochwertige klinische Dokumentation zu erstellen, ist eine grundlegende Fertigkeit, die jeder Angehörige eines Gesundheitsberufs erwerben muss.(1)
Grundsätze der Dokumentation (edit | edit source)
Die vier Hauptthemen, die zu berücksichtigen sind, sind:(2)
- der Kontext der Dokumentation
- die Merkmale einer effektiven Dokumentation
- die allgemeinen Elemente der Dokumentation
- die Methoden der Dokumentation
Kontext der Dokumentation (edit | edit source)
Zu den kontextbezogenen Faktoren im Zusammenhang mit der Dokumentation gehören:
- unterschiedliche klinische Settings (z. B. Akutversorgung im Krankenhaus vs. Hausbesuch vs. ambulante Praxis)(3)
- externe Faktoren wie unterschiedliche Normen, Prozesse und Einflüsse. Diese Faktoren liegen oft außerhalb der Kontrolle der Rehabilitationsfachleute(3)
- Bildungsstrategien für die Dokumentation(2)
- Gesundheits- und Krankenpflege: Es wurde festgestellt, dass Aufklärung allein die Einhaltung der Dokumentationspflicht bei Pflegefachkräften verbessern kann, aber es sind weitere Untersuchungen erforderlich, um festzustellen, ob dies in einem sinnvollen Umfang geschieht(4)
- Physiotherapie: Es wurde über eine Diskrepanz zwischen den universitären Bildungsanbietern und den Einrichtungen für klinische Praktika in Bezug auf die Vorbereitung der klinischen Dokumentation und die Ausbildung der Studenten berichtet
- alle Beteiligten sollten Wege finden, um Studenten dabei zu unterstützen, die Bedeutung der klinischen Dokumentation zu verstehen und an ihren Dokumentationsfertigkeiten zu arbeiten(5)
- es wird empfohlen, in den vorklinischen Kursen mehr dokumentationsbezogene Lehrveranstaltungen abzuhalten, und die Einrichtungen für das klinische Praktikum sollten den Studenten klare standortspezifische Erwartungen vermitteln(5)
- Dokumentationsprozesse können ein wertvolles Lerninstrument für die interprofessionelle Zusammenarbeit unter Studenten sein(6)
Relevante zu berücksichtigende Komponenten:(2)
- das Publikum (Leser der Dokumentation)
- Kollegen (aus demselben Berufsfeld sowie andere Mitglieder des multidisziplinären Teams)
- Kostenträger/Geldgeber der Dienstleistungen wie Versicherungsgesellschaften
- Überprüfer der Nutzung und Auditoren
- Studenten(6)
- Akkreditierungs- oder Regulierungsbehörden
- Forscher
- Patienten und Klienten(7)
- wenn Sie mehr über die Auswirkungen von OpenNotes (ein in den USA geltendes Mandat, das vorschreibt, dass die meisten gesundheitsbezogenen Unterlagen den Patienten in Echtzeit zur Verfügung stehen müssen) auf die klinische Ethik erfahren möchten, können Sie die folgenden Artikel lesen:
- wir selbst
- denken Sie daran, dass persönliche Faktoren wie Stimmungslage, Müdigkeit, Kultur und Hintergrund, kulturelle Perspektiven und Praktiken ebenfalls die Dokumentation beeinflussen(9)
- das Setting, in dem die Dokumentation stattfindet
- der Einfluss der Zeit auf die Dokumentation(10)
Merkmale einer effektiven Dokumentation (edit | edit source)
Eine effektive Dokumentation zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:
- umfassend
- prägnant
- verständlich
- klar
- konsistent
Eine inkonsistente Dokumentation kann zu Unterbehandlung, schlechterer Qualität der Versorgung und negativen Behandlungsergebnissen führen(11)
(12)
Eine effektive Dokumentation umfasst Elemente wie:(2)
- wann und wo die Sitzung stattgefunden hat (Datum und Uhrzeit)
- wer bei der Sitzung anwesend war (unterschrieben)
- was während der Sitzung geschah
- wie es durchgeführt wurde
- Ergebnis der Sitzung
- Teilnahme des Patienten und/oder der Betreuungsperson und Reaktion auf die Sitzung
- Erkrankung des Patienten
- Behandlungsplan
- den für die Begegnung relevanten Kontext
- allgemeine Hintergrundinformationen – soziale und chirurgische Anamnese, medizinische Vorgeschichte, Allergien, Medikamentenlisten, Labor- und Radiologiebefunde
Eine patientenzentrierte ethische Dokumentation ist genau und wahrheitsgemäß. Zu den ethischen Grundsätzen, die es zu befolgen gilt, gehören die im Ethik- und Verhaltenskodex der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aufgeführten: Integrität, Rechenschaftspflicht, Unabhängigkeit und Unparteilichkeit, Respekt und berufliches Engagement.(13)
Allgemeine Elemente der Dokumentation (edit | edit source)
- Informationen über die aktuelle Situation und den Hintergrund des Patienten(14)
- Angaben des Patienten(14)
- Messbare und beobachtbare Daten aus der Begegnung mit dem Patienten(14)
- Professionelle Bewertung der Befunde(14)
- Patientenzentrierter Versorgungsplan(14)
- Versorgungsergebnisse(14)
Situation und Hintergrund des Patienten (edit | edit source)
Relevante Informationen, die in die Dokumentation aufzunehmen sind:(2)
- was bringt den Patienten zu Ihnen in die Rehabilitation?
- persönlicher Hintergrund
- aktueller Zustand
- medizinische Vorgeschichte
- Medikamente
- Überweisungen
- Informationen, die für eine bestimmte Fachrichtung der Rehabilitation spezifisch sind
Nützliche Strategien, die berücksichtigt werden sollten:
- Das Akronym BLANKETS kann Klinikern helfen, sich an Elemente der sozialen Anamnese eines Patienten/Klienten zu erinnern(15)
- Blase und Darm
- Legale (rechtliche) Vereinbarungen
- Aktivitäten des täglichen Lebens
- Neurologie/Kognition
- Kit (Zahnersatz, Hör-/Sehhilfen)
- EtOH (Alkohol oder Rauchen)
- Trips/falls (Stolpern/Stürze – Gehhilfen, Belastungstoleranz)
- Setup (Einrichtung) zu Hause
- unterrichten Sie die Studierenden darin, wie sie die Anamnese der aktuellen Erkrankung erstellen:
- eine Near-Peer Facilitation kann eine effektive Strategie sein, um Studierenden beizubringen, wie sie die aktuelle Anamnese erstellen
- Assistenzärzte, die als Facilitators für Medizinstudenten im zweiten Jahr fungierten, waren genauso effektiv wie Lehrkräfte aus der Fakultät beim Unterrichten von Fertigkeiten zur Dokumentation der Anamnese(16)
Messbare und beobachtbare Daten (edit | edit source)
- Messungen
- Interventionen oder Behandlungen
- Beobachtungen
- Test- oder Assessment-Ergebnisse
- Berufsspezifische Interpretation von Daten – Fertigkeiten zum klinischen Reasoning
- Informationen über die Situation des Patienten und die zu erwartenden Auswirkungen des vorliegenden Problems
Rahmen für die Dokumentation (edit | edit source)
- SOAP-Schema(17)
- Subjective (Subjektive Informationen)
- Objective (Objektive Informationen)
- Assessment (Auswertung, professionelle Einschätzung)
- Plan (Ziele und Vorgaben, erwartete Interventionen, Überweisungen)
- Mehr dazu lesen Sie hier: SOAP-Schema
- PIE-Notizen(19)
- Problem
- Intervention
- Evaluation (Auswertung)
- BIRP/ SIRP-Notizen(20)
- Behaviour (Verhalten) / Situation
- Intervention
- Reaktion auf die Intervention
- Plan
- Erzählerisches (narratives) Format(14)
- Problem-Oriented Medical Record (POMR)(14)
- Functional Outcomes Reporting(14)
(21)
Die Evidenz stützt die Verwendung standardisierter Rahmen und Bildungsstrategien, um die Genauigkeit der Kommunikation und Berichterstattung zu verbessern und Fehler und Schäden zu reduzieren.(1)(22)(23) Wenn Sie mehr darüber lesen möchten, lesen Sie bitte die folgenden Artikel:
- Narrative Dokumentation
- freies Schreiben, lange Phrasen oder ganze Sätze, Absatzbildung auf leeren Flächen auf Papier, Textfelder, leere computerbasierte Formulare, Diktat(14)
- manchmal chronologisch geschrieben (Erzählen einer Geschichte)
- unterschiedliche praktische Settings haben unterschiedliche Strukturen und Dokumentationsabläufe
- kann eigene oder bereitgestellte Vorlagen verwenden(14)
- zeitintensiv
- wird manchmal bei der Dokumentation von Erstgesprächen mit Patienten, Zwischennotizen, Nachuntersuchungen und Entlassungsberichten verwendet
- Zu den Nachteilen der narrativen Dokumentation gehören:(14)
- aufgrund mangelnder Struktur und unterschiedlicher Schreibstile der Gesundheitsfachkräfte schwer zu lesen
- eine Person, die die narrative Notiz liest, kann wichtige Informationen über den Patienten nur schwer finden
- es können unbeabsichtigt relevante oder wesentliche Details ausgelassen werden (was nicht dokumentiert ist, ist nicht geschehen)
- Elektronische Dokumentation(14)
- computergestützte Dokumentation
- in der Regel Teil einer größeren elektronischen Patienten- oder Gesundheitsakte innerhalb einer Praxis oder eines Gesundheitssystems
- einige Berufsgruppen haben ihre eigene spezifische und einzigartige Form der elektronischen Dokumentation. Chirurgen verwenden synoptische Operationsberichte, was nachweislich die Qualität der Dokumentation verbessert. Die Dokumentation ist vollständiger und zeiteffizienter als bei narrativen Operationsberichten(24)
- Lesen Sie mehr über elektronische Dokumentation: Elektronische Patientenakten
- ↑ 1.0 1.1 1.2 McCabe ME, Mink R, Turner DA, Boyer DL, Tcharmtchi MH, Werner J, Schneider J, Armijo-Garcia V, Winkler M, Baker D, Mason KE. Best practices in medical documentation: a curricular module. Academic Pediatrics. 2022 Nov 1;22(8):1271-7.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Cecil, A. Principles of Documentation Course. Plus. 2024
- ↑ 3.0 3.1 American Physical Therapy Association (APTA). Setting-Specific Considerations in Documentation. 2018
- ↑ Bunting J, de Klerk M. Strategies to improve compliance with clinical nursing documentation guidelines in the acute hospital setting: A systematic review and analysis. SAGE Open Nursing. 2022 Feb;8:23779608221075165.
- ↑ 5.0 5.1 Field L, Gane E, Forbes R. Clinical documentation during clinical placements: Perspectives of physiotherapy students and clinical educators. Australian Journal of Clinical Education. 2023 May 2;12(1):1-22.
- ↑ 6.0 6.1 Gudmundsen AC, Norbye B, Dahlgren MA, Obstfelder A. Interprofessional student groups using patient documentation to facilitate interprofessional collaboration in clinical practice–A field study. Nurse Education Today. 2020 Dec 1;95:104606.
- ↑ 7.0 7.1 Kaplan H, Guidry-Grimes L, Crutchfield P, Hulkower A, Horner C, Burke JE, Fedson S. An Open Discussion of the Impact of OpenNotes on Clinical Ethics: A Justification for Harm-Based Exclusions from Clinical Ethics Documentation. The Journal of clinical ethics. 2022 Dec 1;33(4):303-13.
- ↑ Childers C, Marron J, Meyer EC, Abel GA. Clinical ethics consultation documentation in the era of open notes. BMC Medical Ethics. 2023 Dec;24(1):1-6.
- ↑ Brooks LA, Manias E, Bloomer MJ. A retrospective descriptive study of medical record documentation of how treatment limitations are communicated with family members of patients from culturally diverse backgrounds. Australian Critical Care. 2023 Jun 18.
- ↑ Moy AJ, Schwartz JM, Chen R, Sadri S, Lucas E, Cato KD, Rossetti SC. Measurement of clinical documentation burden among physicians and nurses using electronic health records: a scoping review. Journal of the American Medical Informatics Association. 2021 May 1;28(5):998-1008.
- ↑ Tate K, Ma R, Reid RC, McLane P, Waywitka J, Cummings GE, Cummings GG. A first look at consistency of documentation across care settings during emergency transitions of long-term care residents. BMC geriatrics. 2023 Jan 11;23(1):17.
- ↑ MOS Medical Record Reviews. The 5 Cs In Medical Record Documentation. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4PyPFE5yBUc(last accessed 5/2/2024)
- ↑ World Health Organization (WHO). Code of Ethics and Professional Conduct (Abridged). Last accessed 5 February 2024.
- ↑ 14.00 14.01 14.02 14.03 14.04 14.05 14.06 14.07 14.08 14.09 14.10 14.11 14.12 Erickson ML, Utzman RR, McKnight R. Physical Therapy Documentation: From Examination to Outcome. Third Edition. SLACK Incorporated. 2020
- ↑ Warner BE, Millar K, Bolland M, McNicholas J, Dani M. BLANKETS: a toasty tool to improve social history documentation for our older patients. Postgraduate medical journal. 2022 Jul;98(1161):564-6.
- ↑ Kusnoor AV, Balchandani R, Pillow MT, Sherman S, Ismail N. Near-peers effectively teach clinical documentation skills to early medical students. BMC Medical Education. 2022 Dec;22(1):1-4.
- ↑ Gateley CA, Borcherding S. Documentation manual for occupational therapy: Writing SOAP notes. Fourth edition. Thorofare, NJ: Slack; 2017.
- ↑ Reiter MD, Sabo K. Writing Progress Notes. A Therapist’s Guide to Writing in Psychotherapy: Assessment, Documentation, and Intervention. 2023 Jun 28.
- ↑ Almasi S, Cheraghi F, Dehghani M, Ehsani S, Khalili A, Alimohammadi N. Effects of Problem, Intervention, Evaluation (PIE) Training on the Quality of Nursing Documentation Among Students of Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran.
- ↑ OWENS E. Record Keeping and Documentation. In Clinical Mental Health Counseling: Practicing in Integrated Systems of Care. 2019 Sep 9:141.
- ↑ Dkcalgary. How to Write Clinical Patient Notes: The Basics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=GxumhC3C1ss (last accessed 5/2/2024)
- ↑ 22.0 22.1 Pongpipatpaiboon K, Selb M, Kovindha A, Prodinger B. Toward a framework for developing an ICF-based documentation system in spinal cord injury-specific rehabilitation based on routine clinical practice: a case study approach. Spinal cord series and cases. 2020 May 5;6(1):33.
- ↑ 23.0 23.1 Berenspöhler S, Minnerup J, Dugas M, Varghese J. Common Data Elements for Meaningful Stroke Documentation in Routine Care and Clinical Research: Retrospective Data Analysis. JMIR Medical Informatics. 2021 Oct 12;9(10):e27396.
- ↑ Stogryn S, Hardy KM, Abou-Setta AM, Clouston KM, Metcalfe J, Vergis AS. Advancement in the quality of operative documentation: a systematic review and meta-analysis of synoptic versus narrative operative reporting. The American Journal of Surgery. 2019 Sep 1;218(3):624-30.
