Muskuläre Leistungsfähigkeit bei Nackenschmerzen

Originale Autorin – Tarina van der Stockt

Top-Beitragende – Tarina van der Stockt, Jess Bell, Manisha Shrestha, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska, Jorge Rodríguez Palomino, Simisola Ajeyalemi, Vidya Acharya, Lucinda hampton, Admin, Robin Tacchetti und Tony Lowe

Einleitung(edit | edit source)

Nackenschmerzen und -verletzungen gehen mit Veränderungen der Muskelfunktion einher, darunter eine veränderte motorische Kontrolle, Kraft, Ausdauer und Aktivierungsmuster.(1) (2) Das Verständnis der Muskeln der Halswirbelsäule (HWS) und ihrer Funktion ist unerlässlich, um festzustellen, welche Muskeln betroffen sind.(3)

Hals- und Nackenmuskulatur (edit | edit source)

Die Hals- und Nackenmuskulatur kann nach Lokalisation und Tiefe eingeteilt werden. Als grobe Orientierung gilt die Einteilung in einen anterioren Bereich (Hals) und einen Bereich an der Wirbelsäule, wobei der M. sternocleidomastoideus die Trennlinie beider Bereiche darstellt.(4) Der Bereich an der Wirbelsäule kann weiter in prävertebral, lateral und posterior unterteilt werden.

Anteriore Muskulatur am Hals

Muskeln im Bereich des Halses (edit | edit source)

Die Muskeln im Bereich des Halses können eingeteilt werden in:

Muskeln im Bereich der Wirbelsäule (edit | edit source)

Dies sind die Muskeln, die die Wirbel umgeben und mit ihnen eine muskuloskelettale Säule bilden.

Prävertebrale Muskeln (edit | edit source)

Diese Muskelgruppe wird auch als „tiefe Nackenflexoren“ bezeichnet. Sie besteht aus:

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Laterale Halsmuskeln (Skalenusgruppe) (edit | edit source)

Die Skalenusgruppe besteht aus M. scalenus anterior, M. scalenus medius, M. scalenus posterior und M. scalenus minimus

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Posteriore Nackenmuskeln (edit | edit source)

Die Muskeln im posterioren Bereich der HWS können weiter unterteilt werden in extrinsische und intrinsische Muskeln. Extrinsische Muskulatur: besteht aus M. trapezius und M. levator scapulae.

Intrinsische Muskulatur: besteht aus einer oberflächlichen Schicht (M. splenius capitis, M. splenius cervicis) und einer tiefen Schicht. Die tiefe Schicht umfasst die subokzipitale Gruppe, auch „kurze Nackenmuskeln“ oder Mm. suboccipitales genannt (M. rectus capitis posterior major, M. rectus capitis posterior minor, M. obliquus capitis inferior, M. obliquus capitis superior), das transversospinale System (M. semispinalis capitis, M. semispinalis colli/cervicis), Rotatores colli/cervicis und Mm. multifidi), sowie die Mm. interspinales und Mm. intertransversarii. Die Muskeln des transversospinalen Systems werden auch als „tiefe Nackenextensoren“ bezeichnet.(4)

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Nackenmuskulatur nach Funktion unterteilt (edit | edit source)

Bei der Einteilung der Muskeln ist es hilfreich, sie konzeptionell als globale Mobilisatoren oder lokale Stabilisatoren zu betrachten.(8) Sehen Sie mehr unter Core-Muskulatur.

Globale Mobilisatoren sind an der Erzeugung des Drehmoments beteiligt und bewirken hauptsächlich Bewegung. Sie arbeiten phasisch, d.h. im Ein-/Aus-Modus, und ihre Bewegung ist richtungsabhängig. Bei einer Dysfunktion kommt es zu Spasmus, Schmerzen und eingeschränktem Bewegungsausmaß. M. trapezius, M. levator scapulae, M. sternocleidomastoideus, die Mm. splenii und die Skalenusgruppe sind oberflächliche Muskeln, die im zervikalen Bereich als globale Mobilisatoren wirken.

  1. Oberflächliche Nackenflexoren: M. sternocleidomastoideus und M. scalenus anterior
  2. Oberflächliche Nackenextensoren:
    • 1. Schicht: M. levator scapulae, M. trapezius pars descendens
    • 2. Schicht: M. splenius capitis und M. splenius colli

Lokale Stabilisatoren sind die tiefer liegenden Muskeln, die die segmentale Kontrolle und die neutrale Position der Gelenke steuern. Ihre Aktivität ist eher tonisch als phasisch und sie arbeiten über lange Zeiträume mit einer viel niedrigeren Kontraktionsstärke. Dysfunktionen in den lokalen Stabilisatoren führen zu einer Hemmung (Inhibition) der Funktion, verzögertem Timing oder Rekrutierungsdefiziten und dem Verlust der segmentalen Kontrolle und der neutralen Gelenkpositionierung.

Es gibt drei Hauptgruppen von zervikalen Muskeln, die eine „Manschette“ um die Wirbelsäule bilden und posturale Kontrolle und segmentale Bewegungen ermöglichen (lokale Stabilisatoren):

  1. Die tiefen Nackenflexoren – M. longus colli, M. longus capitis, M. rectus capitis anterior und M. rectus capitis lateralis
  2. Die tiefen Nackenextensoren – M. semispinalis capitis, M. semispinalis colli (cervicis) und Mm. multifidi (segmentale Stabilisatoren).
  3. Die kurzen Nackenmuskeln / Mm. suboccipitales – Mm. rectus capitis posterior major et minor, Mm. obliquus capitis inferior et superior(9)

Die subokzipitale Muskelgruppe spielt eine wichtige Rolle bei der Propriozeption und liefert Informationen an das visuelle und das vestibuläre System. Sie steuert die kraniozervikale Lordose sowie kleine Kopf-Hals-Bewegungen. Eine Dysfunktion führt zu sensomotorischen Beeinträchtigungen und einer Veränderung der Kinästhesie, einschließlich eines verminderten Gleichgewichts und Gelenkstellungssinns (Joint Position Sense) sowie einer veränderten okulomotorischen Kontrolle. Dies kann zu zervikogenem Schwindel führen.

Funktion der zervikalen Muskulatur bei Schmerzen (edit | edit source)

Eine verringerte Aktivität der tiefen Nackenflexoren tritt zusammen mit einer erhöhten Aktivität und neuromuskulären Ineffizienz der oberflächlichen Muskeln auf, selbst bei geringer Belastung und bei nicht funktionellen Aufgaben.(1) (10) (11) Diese Veränderung der Aktivierung kann sowohl bei funktionellen als auch bei kognitiven Aufgaben beobachtet werden und ist nicht abhängig von der Ursache oder der Dauer der Nackenschmerzen.(1) (11) Patienten mit Nackenschmerzen fällt es schwer, die oberflächlichen Nackenflexoren zu entspannen, selbst wenn die Aktivität beendet ist.(11)

Diese Veränderungen der Muskelfunktion treten kurz nach Beginn der Schmerzen auf und normalisieren sich nicht automatisch wieder, sobald die Schmerzen nachlassen.(11) Zumal Veränderungen in der Aktivierung der tiefen zervikalen Muskeln einen Einfluss auf die Stützung und Kontrolle der HWS haben, kann dies zu einer Überlastung einzelner Segmente führen.(11)(1)

Forschungen haben gezeigt, dass sowohl die Nackenflexoren als auch die Nackenextensoren bei Nackenschmerzen an Kraft und Ausdauer verlieren,(10)(12)(13) und dass die Co-Aktivierung insbesondere bei funktionellen Aufgaben nachlässt.(1) Die oberflächlichen Nackenmuskeln ermüden auch schneller,(11) und die Ausdauer der zervikalen Muskulatur ist sowohl bei maximaler als auch bei schwacher Kontraktion reduziert.(1)

Die Feed-Forward-Aktivierung geht verloren, was das Timing der Aktivierung beeinflusst. Dies ist erkennbar, wenn der Patient schnelle Armbewegungen ausführt:(1) Wenn ein Patient ohne Nackenschmerzen seinen Arm schnell hebt, werden die zervikalen Muskeln innerhalb von 50 ms nach der Aktivierung des M. deltoideus aktiviert. Bei Patienten mit Nackenschmerzen liegt hingegen sowohl bei den oberflächlichen als auch bei den tiefen Nackenflexoren ein signifikantes Defizit vor. Dies kann zu einer erhöhten Belastung der Halswirbelsäule führen.(11)

Bei Patienten mit Nackenschmerzen kommt es zudem zu einer Muskelatrophie der zervikalen Muskulatur.(1) Eine Fettinfiltration wurde in den tiefen Nackenflexoren und -extensoren von Patienten mit chronischen Beschwerden nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma („Schleudertrauma“) festgestellt, nicht aber bei Patienten mit chronischen Nackenschmerzen, die einen schleichenden Beginn aufwiesen.(1)(14)(15)

Forschungsergebnisse deuten auch darauf hin, dass Überlebende von Kopf- und Halskrebs mit temporomandibulären und HWS-Schmerzen multiple aktive Triggerpunkte aufweisen, die auf eine periphere und zentrale Sensibilisierung hindeuten.(16)

Assessment(edit | edit source)

Kraniozervikaler Flexionstest (CCFT) (edit | edit source)

Der kraniozervikale Flexionstest (CCFT) hat sich als valider und zuverlässiger Test für die neuromuskuläre Kontrolle erwiesen.(17) Er dient der Bewertung der Aktivierung von M. longus capitis und M. longus colli sowie ihrer isometrischen Ausdauer unter Beobachtung des Zusammenspiels mit M. sternocleidomastoideus und M. scalenus anterior.(1)

Durchführung
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Der Stabilizer (oder Blutdruckmanschette) wird subokzipital positioniert und dann auf 20 mmHg aufgepumpt.(1)

Der Patient wird angewiesen, den Kopf sanft und langsam in der Sagittalebene zu bewegen (als ob er „Ja“ sagen würde). Das Nicken bewirkt, dass der Druck in der aufgeblasenen Manschette ansteigt.

In der ersten Phase des Tests sollte der Druck um 2 mmHg bis auf 22 mmHg ansteigen, während die oberflächlichen Muskeln stets entspannt bleiben. Der Patient wird aufgefordert, diese Position für 10 Sekunden aufrechtzuerhalten. Danach entspannt er wieder auf 20 mmHg.

Dieser Vorgang wird wiederholt, wobei der Zieldruck jedes Mal um 2 mmHg erhöht wird (auf 24, 26, 28 und 30 mmHg), wobei in jeder Stufe eine Haltezeit von 10 Sekunden eingehalten wird.

Interpretation(edit | edit source)

Die kraniozervikale Flexion erfordert eine Aktivierung der tiefen Nackenflexoren; die oberflächlichen zervikalen Flexoren dürfen für diese Bewegung nicht eingesetzt werden. Mit jeder Stufe sollte das Bewegungsausmaß zunehmen. Personen, die keine Nackenschmerzen haben, sind in der Lage, die Kontraktion 10 Sekunden lang auf Stufe 3 (26 mmHg) oder höher zu halten. Jemand mit Nackenschmerzen erreicht in der Regel nur Stufe 1 oder 2, bevor er die Position der Wirbelsäule verliert oder die oberflächlichen Nackenmuskeln aktiv werden und kompensieren.(1)

Cervical Flexor Endurance Test (CFE) (edit | edit source)

Durchführung
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Der Patient liegt in Rückenlage mit angestellten Knien und soll das Kinn einziehen (kraniozervikale Flexion). Der Patient soll dann den Kopf bis 2,5 cm über der Unterlage anheben und dabei das Kinn eingezogen halten. Der Untersucher notiert die Zeit, die der Patient in dieser Position verharren kann.(18)

Reliabilität (Zuverlässigkeit)(edit | edit source)

Dieser Test hat bei Patienten mit Nackenschmerzen eine gute Intrarater-Reliabilität gezeigt und sich als zuverlässiges Instrument zur Messung des Fortschritts eines Patienten mit Nackenschmerzen erwiesen.(18)

Normwerte (edit | edit source)

Verschiedene Studien haben die Zeiten für diesen Test aufgezeichnet, um Normwerte zu ermitteln.(18) Bei asymptomatischen Personen liegen die angegebenen Mittelwerte bei Männern zwischen 39 und 64 Sekunden und bei Frauen zwischen 29 und 38 Sekunden.(18)(19) Bei Personen mit Nackenschmerzen sind die durchschnittlichen Haltezeiten kürzer.(20) In allen Studien weisen Männer längere Haltezeiten auf als Frauen, was bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden sollte. Erwachsene zeigen längere Haltezeiten als Kinder, wobei die Ausdauer ab dem 20. Lebensjahr offenbar konstant bleibt.(18)(21)

Video zum Cervical Flexor Endurance Test, bereitgestellt von Clinically Relevant

Cervical Extensor Endurance Test (CEE) (edit | edit source)

Durchführung
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Der Patient liegt in Bauchlage mit dem Kopf über der Kante der Behandlungsbank, die Arme liegen an der Seite des Körpers. Der Kopf kann anfangs auf einen Hocker gestützt werden. Der Patient wird dann gebeten, das Kinn einzuziehen (kraniozervikale Flexion) und den Kopf in dieser Position zu halten, während der Hocker entfernt wird. Der Untersucher notiert die Zeit, die der Patient seinen Kopf in horizontaler Position halten kann.(20)

Alternative Ausgangsstellung (edit | edit source)

Die tiefen Nackenextensoren können auch im Unterarmstütz getestet werden, in neutraler Stellung der HWS. Auch die Rotation kann in dieser Position beurteilt werden.(1)

Korrelation CFE x CEE (edit | edit source)

Die Nackenextensoren weisen bei Personen mit Nackenschmerzen eine deutlich höhere Ausdauer auf als die Nackenflexoren. Dieses Verhältnis bleibt bei Patienten mit akuten bis chronischen Nackenschmerzen über verschiedene Altersgruppen hinweg gleich.(20)

Rehabilitation
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Die Begriffe „Muskelleistungsfähigkeit“ und „Muskelkraft“ werden oft eingesetzt, um die Fähigkeit eines Muskels zu beschreiben, „Kraft zu erzeugen, unabhängig von der Aktion (isometrisch vs. isotonisch), der Belastung (Körpersegment vs. freies Gewicht) oder der Intensität (‚geringe Belastung‘ vs. ‚hohe Belastung‘).“(22). Damit ein Muskel ein Körpersegment kontrollieren kann, muss er zunächst genügend Kraft haben.(22) Um die Muskelleistungsfähigkeit zu trainieren, muss der Muskel eine wiederholte Aktion gegen einen Widerstand (entweder das Körpersegment oder ein zusätzliches Gewicht) ausführen, und zwar um eine Drehachse in einer einzigen Ebene. Es hat sich gezeigt, dass diese Art von Training die Propriozeption des jeweiligen Körpersegments verbessert, z. B. wenn Menschen mit Nackenschmerzen eine kontrollierte Übung zum Anheben des Kopfes durchführen.(22)

Es sollte Wert auf eine frühzeitige Rehabilitation der Patienten gelegt werden, und ein Übungsprogramm sollte sowohl die motorische Kontrolle als auch die allgemeine Kräftigung der Nackenmuskulatur beinhalten. (11)

Nackenflexoren (edit | edit source)

Ein Training der tiefen Nackenflexoren reduziert nachweislich Nackenschmerzen.(23)(24) (25) Das Training der kraniozervikalen Flexion wurde in einer Studie mit 18 Teilnehmern mit chronischen Nackenschmerzen, die nach dem Zufallsprinzip in zwei Interventionsgruppen aufgeteilt wurden, mit der passiven Mobilisation mit assistiver kraniozervikaler Flexion verglichen. Die Teilnehmer wurden randomisiert zwei Interventionsgruppen zugeordnet. Beide Gruppen zeigten eine Abnahme der Schmerzen, aber nur die aktive Gruppe hatte eine Verbesserung der motorischen Funktion und eine geringere Aktivierung der oberflächlichen Nackenflexoren während des CCFT.(10)

Stadium 1

Ziel: Traning der motorischen Kontrolle der kraniozervikalen Flexion (CCF).(1)

Die korrekte Bewegung sollte neu trainiert werden, ohne die oberflächliche Muskulatur zu aktivieren (der Patient kann seine Finger auf die Muskeln legen, um zu spüren, wenn sie anspannen). Die Ausdauer der tiefen Nackenflexoren wird mit Hilfe eines Druckbiofeedback-Geräts (z.B. Stabilizer, Blutdruckmanschette) trainiert, wobei 10 Wiederholungen mit jeweils 10-sekündigen Haltephasen bei 22, 24, 26, 28 und 30 mmHg angestrebt werden.(1) Dies kann durch die Wiederholung der Übung mit geschlossenen Augen gesteigert werden.(22)

Funktionelles Training sollte von Anfang an eingebaut werden und über den Tag verteilt wiederholt werden.(1) Ein hilfreicher Hinweis besteht darin, den Patienten zu bitten, den oberen Nacken „lang zu machen“, indem die Schädelbasis im Verhältnis zum oberen Teil der HWS weiter nach kranial bewegt wird.(1)

Stadium 2

Ziel: Steigerung von Ausdauer und Kraft durch Erhöhung der Belastung mittels zusätzlicher Einwirkung der Schwerkraft während der Anhebung des Kopfes.

Als einfachste Variante sitzt der Patient mit dem Kopf an der Wand und führt die kraniozervikale Flexion aus, indem er den Kopf an der Wand hochschiebt. Anschließend wird der Kopf knapp von der Wand wegbewegt und dort 10 Sekunden lang gehalten. Dies wird bis zu 10 Mal wiederholt. Die Finger des Patienten können auf die oberflächlichen Muskeln gelegt werden, um deren Aktivierung zu überwachen.

Progressionen umfassen:

  • von der Wand entfernen und die Übung wiederholen
  • die Übung zunächst kontrolliert in Rückenlage und anschließend in verschiedenen funktionellen Körperhaltungen ausführen
  • diese Bewegung in dynamische funktionelle Aufgaben einbauen, die auf die jeweilige Person zugeschnitten sind, einschließlich kombinierter Bewegungen

Nackenextensoren (edit | edit source)

Stufe 1(1)

Ziel: Training der motorischen Kontrolle der tiefen Nackenextensoren.

Der Patient ist im Unterarmstütz oder Vierfüßlerstand, je nach möglicher Kontrolle der Scapula. Der Patient beginnt mit dem Kopf in kraniozervikaler Flexion und führt dann die kraniozervikale Extension, Rotation und Extension der HWS (C2-C7) aus. Progression: 3 Sätze à 10 Wiederholungen im vollen Bewegungsausmaß ohne Ermüdung.

Während der Rotation und der zervikalen Extension sollte der Patient den oberen Nacken in kraniozervikaler Flexion halten. Eine Möglichkeit der Anweisung besteht darin, dem Patienten zu sagen, dass er seinen Blick nach unten richten soll (als würde er auf ein Buch schauen), während er die Bewegung ausführt .

Stufe 2(1)

Ziel: Steigerung der Kraft durch Erhöhung der Belastung.

Ein Gewicht wird hinzugefügt, beginnend mit 0,5 kg. Es kann ein spezielles Übungsgerät für den Nacken verwendet werden, oder Gewichte können z.B. an einem Fahrradhelm befestigt werden.

Sensomotorisches Training (edit | edit source)

Die folgenden Videos zeigen Beispiele für sensomotorisches Training (Propriozeption und Geschwindigkeit der zervikalen Rotation).

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(27)
(28)

Ressourcen(edit | edit source)

Referenzen(edit | edit source)

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