Originale Autorin – Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Rachael Moses
Top-Beitragende – Jess Bell und Ewa Jaraczewska
Dieses fiktive Fallbeispiel analysiert die multidisziplinäre Behandlung eines Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).
Herr Singh ist ein 62-jähriger Mann. Bei ihm wurde vor fünf Jahren eine COPD diagnostiziert, nachdem er sich bei seinem Hausarzt mit zunehmender Kurzatmigkeit bei Anstrengung vorgestellt hatte. Bis vor zwei Jahren arbeitete er weiter in seinem eigenen Restaurant. Die letzte Spirometrie von Herrn Singh zeigte eine moderate Einschränkung des Luftstroms mit einem forcierten Exspirationsvolumen (FEV1) von 70 % des Sollwerts und einem Wert von 2 auf der mMRC-Skala.
Bei der Erstdiagnose wurde Herrn Singh ein kurzwirksamer inhalativer Bronchodilatator verschrieben. Da sein Verbrauch jedoch allmählich zunahm, wurde ihm vor zwei Jahren ein langwirksames Beta-2-Sympathomimetikum (LABA) als Inhalator verschrieben. Er verwendet es morgens und abends. Herr Singh hat 35 Jahre lang geraucht und raucht immer noch fünf bis zehn Zigaretten pro Tag. Er lebt zu Hause mit seiner 61-jährigen Frau in einem zweistöckigen Haus und hat drei erwachsene Kinder, die in der Nähe wohnen.
Im Laufe des letzten Jahres ist Herr Singh zunehmend kurzatmig geworden und kann nun nicht mehr als 50 Meter weit gehen, ohne anzuhalten. An manchen Tagen leidet er unter Kurzatmigkeit in Ruhe. Er hat einen produktiven Husten entwickelt, besonders am Morgen, und ein wiederkehrendes Giemen. Seine Symptome haben sich in den letzten sechs Monaten verschlimmert und er musste zu Hause zwei Antibiotika-Behandlungen gegen Atemwegsinfekte durchführen.
Herr Singh hat aufgrund seiner Atemnot und seiner verminderten Belastungstoleranz zunehmend Angst, das Haus alleine zu verlassen. Außerdem ist er unsicher auf den Beinen. Der Body-Mass-Index von Herrn Singh beträgt 25. Sein Gewicht ist stabil, aber aufgrund seiner Atemnot isst er nicht mehr so regelmäßig.
Herr Singh wurde über die Notaufnahme ins Krankenhaus eingeliefert. Seit drei Tagen litt er unter zunehmender Atemnot in Ruhe, zähflüssigem grünem Auswurf und allgemeinem Unwohlsein.
Bei seiner Einlieferung ins Krankenhaus hatte Herr Singh Fieber mit einer Temperatur von 38,2 °C. Er war hypotensiv mit einem Blutdruck von 95/40 mmHg, tachykard mit einer Herzfrequenz von 104 Schlägen pro Minute und hypoxisch mit einer Sauerstoffsättigung (SpO2) von 86 % bei Raumluft. Seine Atemfrequenz war erhöht und lag bei 28 Atemzügen pro Minute.
Eine Thorax-Röntgenaufnahme zeigte eine Konsolidierung des rechten Unterlappens, was auf eine Infektion hindeutete. Bei der Auskultation waren Sekrete in den oberen Atemwegen zu hören, mit verminderter Luftzufuhr an der rechten Lungenbasis. Herr Singh setzte seine Atemhilfsmuskulatur ein und konnte nur kurze Sätze sprechen. Eine arterielle Blutgasanalyse ergab folgende Ergebnisse: pH 7,36, pCO2 45 mmHg, pO2 75 mmHg, HCO3 24, BE 0. Aufgrund der erhöhten Atemarbeit und eines ineffektiven Hustens war er nicht in der Lage, eine Sputumprobe für Kulturen und Empfindlichkeitstests abzugeben.
Herr Singh erhielt zunächst 4 Liter Sauerstoff über eine Nasenbrille, intravenöse Antibiotika, Flüssigkeiten, Steroide und Inhalationen mit Kochsalzlösung.
Nach der Stabilisierung seines SpO2-Werts auf 88 %, des Blutdrucks auf 110/65 mmHg, der Herzfrequenz auf 79 Schläge pro Minute und der Atemfrequenz auf 22 Atemzüge pro Minute wurde er auf die Normalstation verlegt.
In den folgenden Abschnitten wird die multidisziplinäre Behandlung von Herrn Singh beschrieben.
Auf der Station setzte das Pflegepersonal Herrn Singh aufrecht im Bett auf. Sie bemerkten, dass sein Mund aufgrund der Dehydrierung sehr trocken war, also halfen sie ihm bei der Mundpflege und beim Zähneputzen. Sie sprachen auch mit den Ärzten darüber, ihn auf befeuchteten Sauerstoff umzustellen, um eine zusätzliche Befeuchtung zu erreichen. Zu diesem Zeitpunkt wurde er über eine Gesichtsmaske mit 35 % befeuchtetem Sauerstoff versorgt, um seinen Sauerstoffgehalt auf etwa 92 % zu halten.
Die Ärzte forderten eine physiotherapeutische Befunderhebung für Herrn Singh an, da er trotz hörbarer Sekrete Schwierigkeiten beim Abhusten hatte. Nach einer Untersuchung erklärte der Physiotherapeut Herrn Singh Atemübungen und empfahl ihm die Zwerchfellatmung, um seine Atemarbeit zu verringern und den Einsatz seiner Atemhilfsmuskulatur zu reduzieren. Inhalationen mit Kochsalzlösung wurden verabreicht, um für zusätzliche Befeuchtung zu sorgen und den Sekretabfluss zu unterstützen.
Als Nächstes ging der Physiotherapeut mit Herrn Singh die Aktiver Zyklus Atemtechnik (ACBT) durch, um ihn zu einer tiefen Atmung anzuregen und so die Sauerstoffversorgung und die Lungenfunktion zu verbessern. Im Rahmen der ACBT wurde Herrn Singh eine forcierte Ausatmungstechnik beigebracht. Diese Technik hilft, Sekrete in die oberen Atemwege zu befördern und so das Abhusten zu erleichtern. Dies half Herrn Singh zwar, war jedoch nicht vollständig wirksam. Der Physiotherapeut legte Herrn Singh dann auf die linke Seite, um durch die Drainagelagerung die Belüftung zu verbessern und so die Sekretförderung weiter zu unterstützen. Anschließend wurden sanfte Klopfungen angewendet, um die Sekretmobilisation und Sekretolyse weiter zu fördern, und es wurden weitere ABCT-Zyklen durchgeführt. Diese Technik war wirksam, und es konnte eine Sputumprobe für die Kultur und Empfindlichkeitsprüfung gewonnen werden.
Der Physiotherapeut riet Herrn Singh, regelmäßig seine Position im Bett zu wechseln, von einer aufrechten Sitzposition zu einer bequemen Seitenlage im Wechsel, bis wieder länger im Stuhl sitzen konnte. Außerdem gab er ihm eine Broschüre zur ACBT und bat ihn, die Übungen jede Stunde, in der er wach war, durchzuführen. Er würde später am Tag wiederkommen, um die Atemphysiotherapie zu wiederholen und den Plan zu überprüfen.
Da Herr Singh seit einigen Tagen, seitdem er sich unwohl fühlte, nichts mehr gegessen hatte, wurde eine diätetische Untersuchung angefordert. Er hatte auch seinen Appetit verloren und nicht viel getrunken. Die Diätassistentin verordnete Herrn Singh einen nahrhaften Shake, um seine Kalorienzufuhr zu verbessern, und schlug ihm vor, während seiner Erkrankung eine angepasste Ernährung einzuhalten, um seinen Appetit anzuregen. Eine enterale Ernährung wurde diskutiert, aber als nicht notwendig erachtet.
Am dritten Tag nach der Einweisung von Herrn Singh ins Krankenhaus, als er sich bereits besser fühlte, wurde eine ergotherapeutische Befunderhebung durchgeführt. Dabei wurden seine persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens, seine Transferfähigkeiten und seine Mobilität beurteilt und geübt, um eine sichere Entlassung aus dem Krankenhaus zu gewährleisten. Herr Singh benötigte zu Hause einige Hilfsmittel, um seine Aktivitäten des täglichen Lebens zu unterstützen, daher wurde diese Vereinbarung vor seiner Entlassung getroffen.
Da Herr Singh durch Atemnot und Müdigkeit zunehmend eingeschränkt war, erklärte der Ergotherapeut Techniken, die ihm helfen konnten, Energie zu sparen, wie z. B. die Planung und Dosierung von Aktivitäten. Sie besprachen auch Strategien des Fatigue-Management, um Herrn Singh dabei zu helfen, seine täglichen Aktivitäten so effizient wie möglich zu erledigen. Darüber hinaus brachte der Ergotherapeut Herrn Singh einige Techniken zum Umgang mit Ängsten bei, um mit den Auswirkungen fertig zu werden, die seine Atemnot zunehmend auf seinen Lebensstil hatte.
Vor der Entlassung aus dem Krankenhaus wurde gemeinsam mit Herrn Singh und seiner Frau ein individueller Plan erstellt, um ihn bei der Selbstversorgung zu Hause zu unterstützen, das Auftreten weiterer Exazerbationen und Krankenhausaufenthalte zu reduzieren und seine Unabhängigkeit und Lebensqualität zu verbessern.
Dies war die erste akute COPD-Exazerbation von Herrn Singh, die einen Krankenhausaufenthalt erforderlich machte. Daher wurde beschlossen, dass er nach seiner Entlassung von einem spezialisierten ambulanten pneumologischen Team weiterbehandelt werden sollte, um seine Versorgung zu optimieren. Außerdem sollte er einen auf Lungenerkrankungen spezialisierten Apotheker oder eine Pflegekraft aufsuchen, um die Inhalationstechnik und die Verwendung einer Inhalierhilfe (Spacer) zu üben und zu überprüfen, ob seine Impfungen auf dem neuesten Stand sind.
Der Physiotherapeut des Krankenhauses hatte zwar mit der Rehabilitation auf der Station begonnen, um Herrn Singh wieder mobil zu machen, damit er nach Hause entlassen werden konnte, aber man war der Meinung, dass er von einer zusätzlichen Rehabilitation profitieren würde. Die pneumologische Rehabilitation ist ein spezielles Trainings- und Edukationsprogramm für Menschen mit Lungenerkrankungen, die unter Atemnot leiden.(1) Es handelt sich in der Regel um ein 6- bis 8-wöchiges Programm mit zwei Gruppensitzungen pro Woche. Die pneumologische Rehabilitation umfasst sowohl körperliche Übungen als auch Informationsveranstaltungen. Sie soll den Betroffenen helfen, ihre Lungenerkrankung und ihre Symptome besser zu verstehen und damit umzugehen, einschließlich der Kontrolle der Atemnot, Fatigue-Management, Umgang mit Ängsten und Pacing-Strategien. Außerdem bietet sie Unterstützung und Beratung durch Mitpatienten. Die Patienten empfinden die Teilnahme an pneumologischen Rehabilitationsgruppen oft als sehr hilfreich.
Im Rahmen der Entlassungsplanung wurde gemeinsam mit Herrn Singh und seiner Frau ein Plan zum unterstützten Selbstmanagement erstellt. Dieser Plan enthielt Informationen zu seinem aktuellen Behandlungsplan, seinen Medikamenten, der Selbstversorgung, dem Umgang mit Exazerbationen und Atemnot, der Überwachung von Symptomen, Aktivitäten und Stimmung sowie zur Festlegung kurzfristiger Ziele zur Optimierung seines Gesundheitszustands. Ein Beispiel für einen Plan zum unterstützten Selbstmanagement finden Sie unter: COPD-Selbstmanagementplan.
Neben einem Selbstmanagementplan erhielt Herr Singh eine Liste mit wichtigen Ansprechpartnern, die er möglicherweise benötigen könnte, darunter auch eine spezialisierte Pflegefachkraft für Pneumologie. Er erhielt die Kontaktdaten von Selbsthilfegruppen, die online und in seiner Gemeinde stattfinden, damit er sich mit anderen Menschen austauschen kann, die ebenfalls an COPD leiden.
Herr Singh erhielt Empfehlungen zur Raucherentwöhnung und wurde an ein Team verwiesen, mit dem er Maßnahmen besprechen konnte, die ihm helfen würden, mit dem Rauchen aufzuhören.
Die Familie von Herrn Singh war sehr daran interessiert, in seinen Versorgungsplan einbezogen zu werden und erhielt Informationen über die Übungen und Maßnahmen, die ihm nach der Entlassung aus dem Krankenhaus helfen sollten.
Die Pflegekraft besprach den neuen Selbstmanagementplan ausführlich und beantwortete Fragen. Außerdem wurden die richtige Technik zur Inhalation und ein Medikationsplan für den Fall einer Verschlechterung der Symptome durchgesprochen. Es wurde eine Notfallplanung für den Fall künftiger Exazerbationen diskutiert und das Konzept des Advanced Care Planning (ACP) erwähnt – es wurde beschlossen, dies zu einem späteren Zeitpunkt zu diskutieren.
Der Physiotherapeut besprach Übungen zur Kräftigung, die Herr Singh auf einem Stuhl und im Stehen durchführen konnte, um seine Mobilität und sein Gleichgewicht zu verbessern. Er informierte ihn auch über die ACBT und die Atemübungen und betonte, dass diese täglich zur Verbesserung der Atmung und bei Atemnot oder Infektionen eingesetzt werden könnten.
Der Ergotherapeut besprach Techniken, die Herrn Singh helfen würden, Energie zu sparen, um seine täglichen Aktivitäten zu bewältigen und sein Selbstvertrauen zu stärken, sowie einige der Hilfsmittel, die sie für den Heimgebrauch bereitgestellt hatten, um seine funktionelle Selbständigkeit zu erhöhen. Sie gingen Techniken zum Umgang mit Ängsten durch, da Herr Singh vor seiner Einweisung ins Krankenhaus nur ungern das Haus verlassen hatte.
Die Diätassistentin sprach darüber, wie wichtig es ist, dass die Ernährungsbedürfnisse von Herrn Singh erfüllt werden, und empfahl eine ausgewogene Ernährung mit ausreichender Kalorien-, Protein- und Mikronährstoffzufuhr. Dies war besonders wichtig, um eine weitere Dekonditionierung zu verhindern und sicherzustellen, dass sein BMI über 25 blieb. Sie betonte auch die Bedeutung der Mundhygiene und einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr.
Ein multidisziplinärer Ansatz für Menschen mit Atemwegserkrankungen sorgt dafür, dass Patienten besser verstehen, wie sich ihre Erkrankung auf verschiedene Aspekte ihrer Gesundheit und ihres Wohlbefindens auswirkt. Es ermöglicht den Angehörigen der Gesundheitsberufe, ihr Fachwissen bei der Vermittlung von Maßnahmen weiterzugeben, die Patienten, Familien und Betreuungspersonen dabei helfen können, mit der Krankheit des Patienten so unabhängig wie möglich umzugehen und die entsprechenden Unterstützungsmechanismen zu nutzen.