Überlegungen zur klinischen Triage in der Telegesundheit

Einleitung(edit | edit source)

Die Telegesundheit ermöglicht den Zugang zu therapeutischen und Rehabilitationsleistungen in der häuslichen Umgebung. Wenn Gesundheitsfachkräfte nicht in der Lage sind, Patienten persönlich zu untersuchen (wie z. B. während den Lockdowns im Rahmen der COVID-19-Pandemie), müssen sie zunächst feststellen, ob die Telegesundheit eine praktikable Option für die Gesundheitsversorgung ist.

  • Auf dieser Seite werden die Grundsätze der klinischen Triagierung (Ersteinschätzung) erörtert, die zu berücksichtigen sind, um festzustellen, ob ein Patient ein geeigneter Kandidat für die Telegesundheit ist.
  • Die American Telemedicine Association erklärt, dass Physiotherapeuten Patienten auf Einzelfallbasis über Telegesundheit betreuen können. Entscheidungen müssen auf der Grundlage des klinischen Urteils, der informierten Einwilligung des Patienten und der beruflichen Versorgungsstandards getroffen werden.(1)(2)

Überlegungen zur klinischen Triage ( edit | edit source )

Wie im Folgenden erörtert wird, müssen verschiedene Faktoren berücksichtigt werden, um eine angemessene Triage (Ersteinschätzung) von Patienten in der Telegesundheit zu gewährleisten. Allerdings werden Triage-Entscheidungen auch von nationalen und regionalen Leitlinien beeinflusst, insbesondere im Zusammenhang mit COVID-19. Bei den folgenden Diskussionen geht es darum, sicherzustellen, dass telegesundheitliche Sitzungen auf wirksame und sichere Weise durchgeführt werden.

Klinischer Zustand oder Präsentation des Patienten ( edit | edit source )

  • Sie müssen sich überlegen, ob der Patient eine formelle Diagnose hat (z. B. Spinalkanalstenose oder COPD) und wie sich dies auf Ihre Fähigkeit auswirkt, den Patienten aus der Ferne zu betreuen.
  • Der Schweregrad der Symptome (z. B. Schmerzniveau, Vorliegen neurologischer Symptome, schwere Atemnot) ist ebenfalls ein wichtiger Aspekt.
  • Sind die Symptome so schwerwiegend, dass ein Betreuung in Präsenz oder eine Überweisung notwendig ist?
  • Es ist auch wichtig, die Chronizität der Erkrankung zu berücksichtigen. Schwerere und akute Fälle müssen möglicherweise früher triagiert werden.(3)(4)
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Vorliegen von Red Flags/ernsthaften Pathologien ( edit | edit source )

Bei der Befunderhebung eines Patienten, ob persönlich oder per Telegesundheit, ist es wichtig zu prüfen, ob es potenzielle oder tatsächliche Red Flags gibt.

Red Flags („rote Flaggen“) können auf eine ernsthafte Erkrankung hinweisen und müssen direkt an den zuständigen Arzt weitergeleitet werden. Red Flags werden hier ausführlicher erörtert, aber zu den üblichen Red Flags gehören:

  • Eskalation der Schmerzen und fortschreitende Verschlimmerung der Symptome, die nicht auf Medikamente oder die übliche konservative Behandlung ansprechen
  • Fieber und unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • Systemisches Unwohlsein
  • Nächtliche Schmerzen, die den Schlaf stören und verhindern
  • Veränderungen der Blasen-/Darmgewohnheiten(5)

Notfallsituationen ( edit | edit source )

These conditions require immediate referral.

  • Cauda-Equina-Syndrom – Schmerzen in der Wirbelsäule und in den Beinen, neurologische Symptome, Veränderungen von Blase/Mastdarm oder Reithosenanästhesie.(6)
  • Metastatisch bedingte Rückenmarkskompression (MBRK) – zu den Symptomen gehören bandartige Rückenschmerzen, Gangveränderungen und eskalierende Schmerzen.(6)
  • Wirbelsäuleninfektion – Symptome sind Rückenschmerzen, Fieber und Verschlechterung der neurologischen Symptome.(6)
  • Septische Arthritis – dieser Verdacht sollte bis zum Beweis des Gegenteils beibehalten werden, wenn sich der Patient unwohl fühlt (mit oder ohne Fieber) und über ein plötzliches Auftreten von heißen, schmerzhaften Gelenken und multidirektionalen Bewegungseinschränkungen berichtet.(6)

Dringende Fälle ( edit | edit source )

  • Primäre und sekundäre Krebserkrankungen – die häufigsten Symptome sind nächtliche Schmerzen, eskalierende Schmerzen, systemische Krankheitssymptome.
  • Insuffizienzfraktur – plötzliches Auftreten von Schmerzen, meist im Bereich der Lendenwirbelsäule nach einem Trauma mit geringer Belastung.
  • Schweres, wirbelsäulenbedingtes neurologisches Defizit – relativ neu aufgetretene, fortschreitende Schwäche (geringer als Grad 4) in einem oder mehreren Myotomen. Häufig treten Schmerzen in der Wirbelsäule und Symptome in den Extremitäten auf.
  • Zervikale spondylotische Myelopathie – gelegentlich kann die zervikale Spondylose zu einer zervikalen Myelopathie fortschreiten – der Patient stellt sich mit Schmerzen und verminderter Koordinationsfähigkeit, Schwere/Schwäche in Armen oder Beinen, Gangstörungen, Parästhesien/Schmerzen in den Armen und Verlust der Kontrolle über Mastdarm und Blase vor.
  • Entzündliche Arthritis ODER rheumatologische Erkrankungen:
    • Anhaltende Synovitis (geschwollene Armgelenke), insbesondere der kleinen Handgelenke, Steifigkeit, die mindestens 30 Minuten am Morgen anhält. Dies würde auf rheumatoide Arthritis oder Psoriasisarthritis hinweisen.
    • Verdacht auf eine neu auftretende Autoimmunerkrankung des Bindegewebes (wie Lupus oder Sklerodermie) oder Vaskulitis – mit extraartikulären Manifestationen wie Hautausschlag, Raynaud-Syndrom, Mundgeschwüren und/oder Sicca-Symptomen (Austrocknung von Mund und Augen)
    • Jede Art von Myalgie, die nicht auf eine virale Infektion oder Fibromyalgie zurückzuführen ist und sich proximal verschlimmert. Es könnte sich um Polymyalgia rheumatica (dringend den Hausarzt aufsuchen) oder Myositis (dringend den Rheumatologen aufsuchen) handeln.
    • Riesenzellarteriitis – relativ neu auftretende Kopfschmerzen, vor allem in den Schläfen (temporale Kopfschmerzen), die zu Schmerzen beim Kauen („Kiefer- Claudicatio“), Schmerzen im proximalen Schultergürtel, visuellen Symptomen und erhöhten Werten von BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) und CRP (C-reaktives Protein) führen können. In der Regel bei Patienten über 50 Jahren.
    • Verdacht auf entzündliche Wirbelsäulenschmerzen – anhaltende Morgensteifigkeit, in das Gesäß ausstrahlende Schmerzen und/oder Nachtschmerzen. Patienten können auch an Psoriasis (Schuppenflechte), entzündlichen Augenerkrankungen und entzündlichen Darmerkrankungen leiden.(6)(7)

Dringlichkeit des Zugangs zur Versorgung ( edit | edit source )

Wie auch bei persönlichen Sitzungen ist es wichtig, dass die Fachkraft, die die Nutzung der Telegesundheit in Erwägung zieht, feststellt, wie dringend eine Betreuung des Patienten ist. Die oben genannten Red Flags und ernsthaften Pathologien rechtfertigen eine sofortige oder dringende Überweisung.(6)(5) Als Physiotherapeuten müssen wir jedoch auch eine Triage der Patienten mit eher typischen Präsentationen vornehmen. So muss beispielsweise ein Patient sechs Wochen nach einer VKB-Rekonstruktion schneller betreut werden und profitiert wahrscheinlich eher von einer persönlichen Behandlung im Vergleich zu einem Patienten, der seit langem unspezifische Kreuzschmerzen ohne neurologische Symptome hat.(2) Allerdings muss jeder Patient auf Einzelfallbasis beurteilt werden.

Individuelle Faktoren des Patienten ( edit | edit source )

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Bei der Entscheidung, ob die Telegesundheit eine geeignete Methode der Gesundheitsversorgung ist, sollten auch verschiedene Patientenfaktoren berücksichtigt werden.(2)

Alter(edit | edit source)

Das Alter eines Patienten sollte unabhängig von der Art der Gesundheitsversorgung berücksichtigt werden. Bei der Telegesundheit ist es jedoch wichtig, besondere altersbedingte Faktoren zu berücksichtigen. Die Patienten sind in unterschiedlichem Maße mit der Technologie vertraut, die für die Inanspruchnahme der Telegesundheit erforderlich ist,(8) was oft durch das Alter beeinflusst wird. In ähnlicher Weise ist es wichtig, den kognitiven Status zu berücksichtigen, wenn man die Telegesundheit als Option in Betracht zieht.(2) Ist der Patient in der Lage, den Anweisungen zu folgen und der Untersuchung und Behandlung vollständig zuzustimmen?(2)

Vorliegen von Komorbiditäten ( edit | edit source )

Zwar hat sich die Telegesundheit bei der Behandlung bestimmter langfristiger Erkrankungen (z. B. bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen(9) oder nach Schlaganfällen(10)) als wirksam erwiesen, insbesondere wenn sie als Teil eines übergreifenden multidisziplinären Programms durchgeführt wird,(11) eine persönliche Triage kann für Physiotherapeuten, die diese Erkrankungen direkt behandeln, vorteilhaft sein.(2) Im Zusammenhang mit COVID-19 ermutigen jedoch viele Regionen/Länder diese gefährdeten Gruppen, sich über Telegesundheit betreuen zu lassen, um ihr Risiko einer Ansteckung mit dem Virus zu verringern.

Psychische Gesundheit ( edit | edit source )

Das Vorliegen von psychologischen Problemen kann sich darauf auswirken, ob ein Patient auf sichere Weise per Telegesundheit triagiert werden kann oder nicht.(2) Die Telegesundheit hat sich zwar als kosteneffiziente Lösung für Patienten mit psychischen Erkrankungen erwiesen, doch bestehen nach wie vor Bedenken hinsichtlich ihres Einsatzes, insbesondere in Bezug auf Patienten, die neben psychischen Erkrankungen auch körperliche und kognitive Probleme haben.(12)

Mobilität des Patienten und andere Beeinträchtigungen ( edit | edit source )

Personen mit Frailty oder mit Mobilitätsproblemen haben bei der Triage hohe Priorität, da sie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen aufweisen.(13) Bei der Entscheidung, ob die Telegesundheit eine geeignete Option ist, muss jedoch unbedingt ihre Sicherheit berücksichtigt werden. Überlegen Sie, ob eine persönliche Betreuung vorzuziehen ist. Wenn nicht: Könnte bei der telegesundheitlichen Behandlung eine Pflege-/Betreuungsperson sicher vor Ort assistieren, wenn Gleichgewichts- oder Mobilitätseinschränkungen vorhanden sind?(2) Ebenso können Seh- oder Hörbehinderungen einen erheblichen Einfluss auf die Fähigkeit eines Patienten haben, sich effektiv an telegesundheitlichen Sitzungen zu beteiligen.(2)

Sonstige Überlegungen ( edit | edit source )

In welchem Stadium der Behandlung ist die Telegesundheit angebracht? ( edit | edit source )

Auch wenn Sie feststellen, dass ein Patient ein geeigneter Kandidat für die Telegesundheit ist, müssen Sie überlegen, zu welchem Zeitpunkt der Behandlung Sie sie einsetzen. Können Sie bereits den Erstbefund per Telegesundheit durchführen oder ist es sinnvoller, dieses Format erst für die Folgetermine zu nutzen? Vielleicht entscheiden Sie sich für ein Hybridmodell. Diese Entscheidung wird auf der Grundlage des Zustands und der individuellen Faktoren des Patienten getroffen.(2)

Physischer Standort ( edit | edit source )

Sie müssen berücksichtigen, in welchem Setting sich der Patient aufhält. Ist er zu Hause oder im Haus eines Freundes/Familienmitglieds? Einige Patienten werden in hausärztlichen Kliniken behandelt. Die Anwesenheit einer weiteren Person hat dabei sowohl Vorteile als auch Nachteile. Eine zusäzliche Person kann bei der Untersuchung helfen und einige Sicherheitsrisiken verringern (d. h. das Gleichgewicht unterstützen), aber die Anwesenheit einer zweiten Person kann auch zu Problemen mit der Privatsphäre und der Vertraulichkeit führen.(2)

Geographischer Aufenthaltsort ( edit | edit source )

Bei der Betrachtung der Telegesundheit für Patienten in ländlichen oder abgelegenen Gebieten ist es wichtig zu berücksichtigen, ob es möglicherweise Barrieren bei der Internetverbindung gibt.(2) Der Zugang zum Hochgeschwindigkeitsinternet ist ein anerkanntes Hindernis für viele ländliche Telegesundheitsprogramme.(14) Probleme mit Videoanrufen aufgrund von langsamem Internet können Sitzungen unterbrechen und die Zufriedenheit der Patienten mit der Telegesundheit verringern.(14)

Datenschutz(edit | edit source)

Wie hier erörtert, ist der Schutz der Privatsphäre ein wichtiger Aspekt bei der Nutzung der Telegesundheit. Es ist wichtig, sich zu überlegen, welches Programm oder App Sie für die Sitzungen verwenden – verfügt es über eine Ende-zu-Ende-Verschlüsselung, um die Sicherheit und den Datenschutz des Patienten zu gewährleisten?(15) Ebenso muss der Patient Zugang zu einem privaten Raum an seinem Standort haben, insbesondere wenn es um sensible Themen geht (z. B. Visualisierung bei Beckenuntersuchungen).(2)

Kompetenzniveau des Therapeuten ( edit | edit source )

Wie bei jeder klinischen Begegnung muss ein Physiotherapeut über die entsprechenden Fähigkeiten verfügen, um eine Befunderhebung und Behandlung für das vorliegende Problem sicher durchführen zu können. Bei der Telegesundheit kommt erschwerend hinzu, dass der Kliniker in der Lage sein muss, dies zu tun, ohne bei Tests und Untersuchungen tatsächlich anwesend zu sein.(2)

Erfordernisse im Bezug auf Befunderhebung und Behandlung ( edit | edit source )

Wenn der Einsatz der Telegesundheit in Erwägung gezogen wird, muss ein Physiotherapeut in der Lage sein, die geeigneten Tests, Interventionen und „Red Flag“-Screeningfragen auszuwählen, ohne bei der Untersuchung in Präsenz assistieren zu können. Daher ist es wichtig zu überlegen, ob eine andere Person anwesend sein kann, um bei den Tests vor Ort zu helfen (z. B. ein örtlicher Hausarzt). Ebenso kann es notwendig sein, Patienten zur Bildgebung zu überweisen, wenn Sie Bedenken bezüglich ihrer klinischen Präsentation haben.(2)

Aufgabenbereich und Kostenerstattung ( edit | edit source )

Es ist wichtig zu prüfen, ob Ihre Berufsorganisation (Verband, Zulassungsbehörde oder Kammer) Beschränkungen hinsichtlich Ihres üblichen Aufgabenbereichs bei der Anwendung der Telegesundheit auferlegt hat.(16) Sie sollten sich auch erkundigen, ob Sie für die Behandlung eines Patienten in einem anderen Staat/einer anderen Region als Ihre eine besondere Zulassung benötigen, bevor Sie eine telegesundheitliche Sitzung durchführen.(15) Ebenso müssen Sie prüfen, ob die Krankenkasse des Patienten die Telegesundheit abdeckt – dies ist nicht immer der Fall, und die Kostenerstattung ist eine der größten Herausforderungen für die Telegesundheit.(8)

Zusammenfassung(edit | edit source)

Wenn Sie die oben genannten Punkte berücksichtigt haben, sollten Sie in der Lage sein, zu entscheiden, ob ein Patient ein geeigneter Kandidat für die telegesundheitliche Betreuung ist, ob er eine persönliche Betreuung benötigt oder ob eine Kombination aus telegesundheitlicher und persönlicher Betreuung von Vorteil ist.

Es ist wichtig, dass Sie Folgendes berücksichtigen:

  • Zustand des Patienten und Screening auf Red Flags/ernsthafte Pathologien
  • Die Dringlichkeit der Erkrankung
  • Individuelle Patientenfaktoren, die sich auf die Fähigkeit des Patienten auswirken, die Telegesundheit in Anspruch zu nehmen
  • Hinzu kommen weitere Aspekte wie Standort, Datenschutz, Kompetenzniveau und die Frage, wie gut sich die Befunderhebung an die Telegesundheit anpassen lässt, sowie der Aufgabenbereich und die Möglichkeit, als Therapeut eine Kostenerstattung einzufordern.

Referenzen(edit | edit source)

  1. Brennan D, Tindall L, Theodoros D, Brown J, Campbell M, Christiana D, Smith D, Cason J, Lee A. A blueprint for telerehabilitation guidelines. Int J Telerehabil. 2010;2(2):31.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 Cottrell, M. and Russel, T. Clinical Triaging and Practical Considerations in Telehealth Course. Plus. 2020
  3. Wand BM, Parkitny L, O’Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M, Moseley GL. Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. 2011 Feb 1;16(1):15-20.
  4. Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN, Chialvo DR. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain. 2004 Mar 1;108(1-2):129-36.
  5. 5.0 5.1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 NHS. Urgent and Emergency Musculoskeletal Conditions Requiring Onward Referral. NHS. Report number: 001559, 2020 (last accessed 16 May 2020).
  7. Magee D. Orthopedic Physical Assesment. 4th edition. Missouri: Saunders Elsevier; 2006
  8. 8.0 8.1 Dinesen B, Nonnecke B, Lindeman D, Toft E, Kidholm K, Jethwani K. Personalised telehealth in the future: a global research agenda. J Med Internet Res. 2016; 18(3): e53. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4795318/
  9. Battineni G, Sagaro GG, Chintalapudi N, Amenta F. The benefits of telemedicine in personalized prevention of cardiovascular diseases (CVD): A systematic review. J Pers Med. 2021 Jul 14;11(7):658.
  10. Saragih ID, Tarihoran DETAU, Batubara SO, Tzeng HM, Lin CJ. Effects of telehealth interventions on performing activities of daily living and maintaining balance in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Clin Nurs. 2022 Oct;31(19-20):2678-90.
  11. Lee HS, Chumbler N, Brown E, Fonarow GC, Berube D, Nystrom K. et al. Recommendations for the Implementation of Telehealth in Cardiovascular and Stroke Care: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 135(7).
  12. Langarizadeh M, Tabatabaei MS, Tavakol K, Naghipour M, Rostami A, Moghbeli F. Telemental Health Care, an Effective Alternative to Conventional Mental Care: a Systematic Review. Acta Inform Med. 2017; 25(4): 240–246.
  13. Kim SW, Han HS, Jung HW, Kim KI, Hwang DW, Kang SB, Kim CH. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA surgery. 2014 Jul 1;149(7):633-40.
  14. 14.0 14.1 Rural Health Information Hub. Connectivity Considerations for Telehealth Programs. Available from https://www.ruralhealthinfo.org/toolkits/telehealth/4/connectivity (accessed 16 May 2020).
  15. 15.0 15.1 Digital Physical Therapy Task Force. Report of the WCPT/INPTRA digital physical therapy practice task force. World Confederation for Physical Therapy. 2019. 24 p. Report No. 7. Available from https://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/wcptnews/REPORT%20OF%20THE%20WCPTINPTRA%20DIGITAL%20PHYSICAL%20THERAPY%20PRACTICE%20TASK%20FORCE.pdf
  16. Cottrell, M. and Russel, T. Introduction to Telehealth Course. Plus. 2020


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