Merkmale und Erkennung von Wundtypen: Dekubitus und nicht heilende Operationswunden

Original Editor Stacy Schiurring based on the course by Dana PalmerTop ContributorsStacy Schiurring, Jess Bell and Kim Jackson

Einleitung(edit | edit source)

Dieser Artikel enthält Informationen für Rehabilitationsfachleute, die neu in der Wundversorgung sind oder schon länger nicht mehr in der Praxis waren und einen Überblick über die Erkennung von Wundtypen benötigen. In diesem Artikel wird nicht auf Einzelheiten des Wundassessments oder der Wundbehandlung eingegangen.

Zu den fünf häufigsten Arten von chronischen Wunden gehören (1) arterielle Ulzera, (2) venöse Ulzera, (3) diabetische Wunden bzw. diabetisches Fußsyndrom, (4) Dekubitus und (5) nicht heilende Operationswunden.

Die Begriffe „Ulkus/Ulcus“ und „Wunde“ werden in diesem Artikel synonym verwendet.(1)

Aufgrund der großen Menge an Informationen wurde dieses Thema auf drei Seiten aufgeteilt. Auf dieser Seite werden Dekubitus und nicht heilende Operationswunden besprochen. Wenn Sie mehr über arterielle und venöse Ulzera erfahren möchten, lesen Sie bitte diesen Artikel. Mehr über das diabetische Fußsyndrom erfahren Sie in diesem Artikel.

Dekubitus ( edit | edit source )

Ein Dekubitus oder Dekubitalulkus (veraltet: Wundliegen, im Englischen „pressure ulcer“ oder „pressure injury“ genannt), entsteht in lokalisierten Bereichen, wenn Weichteilgewebe über einen längeren Zeitraum zwischen einem Knochenvorsprung und einer äußeren Oberfläche zusammengedrückt wird.(1)(2) Wenn das Gewebe komprimiert wird, stoppt der Blutfluss in diesem Bereich oder sinkt unter ein Niveau, das für die Aufrechterhaltung der Zellfunktion erforderlich ist. Dieser Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen führt zum Zelltod.(1) Tiefe Dekubitus sind Bereiche mit darunterliegender Weichteilnekrose, die sich durch anhaltende, nicht durch Druck bleichbare, tiefrote oder violette Bereiche intakter oder nicht intakter Haut oder durch blutgefüllte Blasen auszeichnen. Tiefe Dekubitus sind eine schwerwiegende Form von Dekubitalulzera, da sie im darunter liegenden Gewebe beginnen und an der Hautoberfläche erst dann sichtbar werden, wenn die Wunde bereits weit fortgeschritten ist.(2)

  • Der englischsprachige Begriff „injury“ (Verletzung) ist treffender als „Ulkus“ bzw. „Geschwür“, da dieser Zustand nicht immer als offene Wunde auftritt; die Schädigung kann in den tieferen Weichteilschichten beginnen.
  • Das Verständnis des Dekubitus als Verletzung trägt auch dazu bei, den Schwerpunkt auf die Wundprävention und nicht auf die reaktive Behandlung zu legen. Vorbeugung ist der Schlüssel zur erfolgreichen Behandlung dieser Wunden.(1)

Zeit bis zur Schädigung des Gewebes ( edit | edit source )

Der Zeitraum, der für den Zelltod und die Gewebezerstörung benötigt wird, ist unterschiedlich lang. Er ist abhängig von (1) der Integrität des Gewebes, (2) der Höhe des Drucks und (3) der Dauer der Druckeinwirkung. So kann beispielsweise eine schlanke Person mit mehreren Begleiterkrankungen und Bettlägerigkeit früher einen Ulkus entwickeln als eine Person mit einem anderen Körperbau, Gesundheitszustand und Mobilitätsniveau.(1)

Allgemeine Richtwerte für Gewebeabbau und -wiederherstellung:(1) Jeder Mensch ist einzigartig und benötigt einen individuellen Versorgungsplan.

  • Ein wegdrückbares Erythem (Rötung) tritt nach etwa 30 Minuten anhaltender Druckbelastung auf. Es dauert eine Stunde, bis sich das Gewebe nach Entfernung der Druckquelle erholt hat.
  • Die Ischämie des Gewebes tritt innerhalb von 2 bis 6 Stunden anhaltender Druckbelastung auf und macht sich durch eine tiefere Rötung bemerkbar. Es dauert 36 Stunden, bis sich das Gewebe nach Entfernung der Druckquelle erholt hat.
  • Eine Nekrose des Gewebes tritt nach 6 oder mehr Stunden anhaltender Druckbelastung auf. Sobald eine Nekrose eingetreten ist, ist eine Heilung voraussichtlich nicht mehr möglich.

Zu den häufigsten Stellen für Dekubitus gehören (1) Kreuzbein (Sakrum), (2) Sitzbeinhöcker (Tuber ischiadicum), (3) Trochanter major und (4) Ferse. Allerdings ist zu bedenken, dass Dekubitus an jeder Stelle des Körpers auftreten können, die einer anhaltenden Druckbelastung ausgesetzt ist.(1)

Häufige Problembereiche für Dekubitus beim Liegen

Häufige Problembereiche für Dekubitus beim Sitzen

Risikofaktoren für Dekubitus(3) ( edit | edit source )

  1. Reduzierte Mobilität. Weichteilgewebe kann nur eine begrenzte Zeit lang Druckbelastungen tolerieren, bevor es zu Schäden kommt. Das kann ein niedriger Druck über einen langen Zeitraum oder ein hoher Druck über einen kurzen Zeitraum sein. Bei intakter Sensibilität besteht dann automatisch der Bedarf, sich zur Druckentlastung neu zu positionieren. Bei mangelnder Mobilität oder Empfindungsstörungen kann es jedoch vorkommen, dass ein Patient keine sensible Rückmeldung für eine Positionsänderung erhält oder nicht in der Lage ist, seine Position selbstständig zu ändern.(1)
  2. Semi-Fowler's-position.png

    Scherkraft. Eine Scherkraft ist eine mechanische Kraft, deren Richtung parallel zur Körperoberfläche auf die Haut einwirkt. Scherkräfte treten zwischen inneren Körperstrukturen und der Haut auf. Normalerweise bewegen sich die Scherkraft und der Körper in entgegengesetzte Richtungen. Diese Kräfte wirken über einen „Bottom-up“-Mechanismus der Gewebeschädigung auf tiefer liegende Gewebe ein.(4) Scherkräfte verformen sowohl oberflächliches als auch tiefes Gewebe, was zu einer Schädigung der Kapillaren führen kann, wodurch der Blutfluss und die Sauerstoffversorgung des Gewebes verringert werden. Die häufigste Position, die Scherkräfte erhöht, ist die Semi- oder Halb-Fowler-Lagerung.(1)

  3. Reibung. Reibung ist eine mechanische Kraft, die auf die Haut ausgeübt wird, wenn sie über eine Oberfläche gezogen wird. Schäden, die allein durch Reibung entstehen, führen in der Regel zu oberflächlichen Schürfwunden, die dann anfällig für Dekubitus werden.(1)(4) Reibungskräfte wirken sich am stärksten auf die oberflächlichen Hautschichten aus, und zwar durch einen „Top-down“-Mechanismus der Gewebeschädigung.(4) Dadurch kann auch die Epidermis abgenutzt werden, was zu einer verringerten Toleranz gegenüber den Scherkräften führt, die in der Tiefe des Gewebes auftreten.(1)
  4. Feuchtigkeit oder überschüssige Flüssigkeit auf der Haut. Feuchtigkeitsquellen können (1) Exsudat, (2) Schweiß oder (3) Inkontinenz sein. Übermäßige Feuchtigkeit, die auf der Haut verbleibt, führt zu Mazeration (längere Einwirkung von Feuchtigkeit auf die intakte Haut; die Haut erscheint aufgeweicht, fühlt sich weich an und erscheint weißer als gewöhnlich) und verringert die Toleranz der Haut gegenüber Scher- und Reibungskräften.(1)
  5. Mangelernährung. Dies kann die Heilung aktueller Wunden beeinträchtigen und das Risiko eines weiteren Gewebezerfalls erhöhen. Personen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von weniger als 18,5 oder mit kachektischem Körperbau haben ein höheres Risiko für die Entstehung von Dekubitus, da sie stärker ausgeprägte Knochenvorsprünge haben und das Gewebe einem höheren Druck von außen ausgesetzt ist.(1)
  6. Alter. Ältere Menschen sind aufgrund ihrer (1) geringeren Heilungsfähigkeit, (2) geringeren Hautintegrität, (3) erhöhten Wahrscheinlichkeit von Mobilitätsproblemen und (4) multiplen Begleiterkrankungen einem höheren Risiko ausgesetzt. 70 % der Dekubitus treten bei Menschen auf, die älter als 70 Jahre alt sind.(1)
  7. Signifikante oder schwere systemische Erkrankung oder multiple Komorbiditäten. Zu den Diagnosen, die die Wahrscheinlichkeit der Entstehung von Dekubitus erhöhen, gehören (1) Diabetes, (2) frühere oder aktuelle Dekubitalulzera, Patienten, die (3) länger auf der Intensivstation liegen, (4) Hypotonie.(1)

Skalen zur Bewertung der Dekubitusrisiken:

  1. Braden-Skala PDF
  2. Erweiterte Norton-Skala PDF
  3. Waterlow-Skala PDF

Diese Skalen untersuchen verschiedene Risikofaktoren für Dekubitus und versuchen dann, das Risiko vorherzusagen. In Studien konnte nicht eindeutig nachgewiesen werden, dass eine dieser Methoden gültiger ist als andere, und es wurde festgestellt, dass sie relativ schwache Prädiktoren für die Entstehung von Dekubitalulzera sind. Sie können jedoch verwendet werden, um Risikofaktoren hervorzuheben, und in Verbindung mit der klinischen Beurteilung können sie bei der Festlegung geeigneter Präventionsmaßnahmen helfen.(1)

Dekubitusmanagement ( edit | edit source )

Die drei wichtigsten Faktoren beim Dekubitusmanagement:

  1. Druckentlastung . Die Heilung von Dekubitus und Wunden kann erst beginnen, wenn die Druckquelle beseitigt ist. Diese Wunden müssen vollständig entlastet werden, damit sie heilen können. Eine ausreichende Druckentlastung erfordert eine gründliche Beurteilung (1) der Wunde, (2) der Mobilität des Patienten und aller (3) anderen Faktoren, die den Druckentlastungsplan beeinflussen können. Die Strategien sollten auf allen Oberflächen angewandt werden, die der Patient im Laufe des Tages benutzt: Bett, Rollstuhl, Stuhl, Couch, Liege usw. Die Druckentlastung kann durch (1) Oberflächenauflagen, (2) Kissen, (3) Positionierung (Lagerung) oder (4) Mobilisation erreicht werden und erfordert oft eine Kombination der oben genannten Maßnahmen.
  2. Angemessene Flüssigkeitszufuhr und Ernährung. Die richtige Ernährung ist sowohl für die Heilung von geschädigtem Gewebe als auch für die Erhaltung der Gesundheit von unbeschädigtem Gewebe von wesentlicher Bedeutung. Mangelernährung führt zu einem Mangel an Proteinen und Vitaminen, was sich auf die Wundheilung auswirken wird. Außerdem kommt es zu einem Gewichtsverlust, der die knöchernen Vorsprünge noch weiter hervorhebt und das Dekubitusrisiko weiter erhöht. Nahrungsergänzungsmittel mit Proteinen oder Aminosäuren können die Heilung von mangelernährten Personen fördern. Diese Patienten sollten von einem Diätassistenten eine gründliche Ernährungsbewertung erhalten und einen individuellen Ernährungsplan.(1)(5)
  3. Prävention. Die Prävention von Dekubitus ist der Schlüssel zur Vermeidung von Komplikationen, zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Senkung der Behandlungskosten. Schätzungen zufolge sind die Kosten für die Dekubitusprävention zwei- bis dreimal niedriger als die Kosten für die Behandlung. Ein Präventionsplan wird für jeden Patienten anders aussehen, je nach (1) Gesundheitszustand, (2) Hautbeurteilung, (3) Mobilitätsfähigkeit und (4) Edukation.(1)

Nicht heilende Operationswunden ( edit | edit source )

Nicht heilende Operationswunden entstehen, wenn ein chirurgischer Einschnitt nicht wie erwartet heilt.(1)

  • Die Prävalenz dieses Wundtyps variiert je nach (1) Art des chirurgischen Eingriffs, (2) Lokalisation des chirurgischen Eingriffs am Körper, (3) örtlichen chirurgischen Praktiken, (4) allgemeinem Gesundheitszustand der Bevölkerung und (5) praktischem Setting, in welchem die Nachversorgung und Rehabilitation stattfinden.(1)

Faktoren, die das Risiko der Nichtheilung einer Operationswunde erhöhen ( edit | edit source )

  1. Infektion. Diese wird in der Regel innerhalb von 30 Tagen nach einer Operation oder innerhalb von 90 Tagen nach der Implantation einer Prothese erkannt.
  2. Geschwächtes Immunsystem
  3. Steroideinnahme (z.B. Kortisontherapie)
  4. Multiple Komorbiditäten. Häufig bei Diabetes zu beobachten
  5. Rauchen. Schon ein vierwöchiger Rauchstopp verbessert die Heilung von Operationswunden erheblich.
  6. Schlechte Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
  7. Höheres Alter
  8. Übergewicht oder Adipositas
  9. Spezielle chirurgische Faktoren: Operationen, die länger als zwei Stunden dauern; Notoperationen, Bauchoperationen oder unzureichende Durchblutung der Wundstelle aus irgendeinem Grund

Anzeichen für eine nicht heilende Operationswunde ( edit | edit source )

  1. Fieber
  2. Übermäßiges Exsudat aus der Wunde, insbesondere eitriges Wundsekret
  3. Erhöhte Temperatur an der Wundstelle
  4. Schlechter Geruch
  5. Dehiszenz (Öffnung der Wundränder an der Stelle des chirurgischen Einschnitts). Dies geschieht meist zu Beginn des Heilungsprozesses, drei bis 10 Tage nach der Operation. Eine Dehiszenz tritt eher bei Bauch-, Becken- oder Gefäßoperationen auf. Sie tritt häufiger bei Patienten mit höherem Alter und höherem BMI auf.(6)(7)

Management von nicht heilenden Operationswunden ( edit | edit source )

Die drei wichtigsten Faktoren für das Management von nicht heilenden Operationswunden:

  1. Einhaltung der postoperativen Anordnungen. Dazu gehören: Verbandswechsel, Belastung, Spannung auf der Haut oder auf den Nähten und möglicherweise Vermeiden von Heben. Es wird empfohlen, mit dem Operateur zusammenzuarbeiten.
  2. Ernährung. Der Körper benötigt mehr Proteine, Vitamine und Mineralien als üblich, wenn er versucht, Gewebe zu heilen. Schränken Sie zuckerhaltige, verarbeitete und entzündungsfördernde Lebensmittel ein. Erhöhen Sie Wasser, pflanzliche Nahrungsmittel und Proteine:
    • Der allgemeine Proteinbedarf liegt bei 1,2 bis 2 Gramm Protein pro Kilogramm Körpergewicht
    • Der allgemeine Wasserbedarf beträgt 30 bis 40 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht und Tag
  3. Edukation. Dies kann Folgendes umfassen: (1) häusliches Management, (2) Vorgaben zur Einschränkung oder Vermeidung bestimmter Aktivitäten, (3) Training der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADLs), (4) Wundversorgung und Anlegen von Verbänden und (5) Infektionsprävention.

Ressourcen(edit | edit source)

Klinische Ressourcen: (in englischer Originalsprache)

  • Braden-Skala PDF
  • Erweiterte Norton-Skala PDF
  • Waterlow-Skala PDF

Referenzen(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 Palmer, D. Characteristics and Identification of Wound Types. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. 2.0 2.1 Wound Source. Pressure Injuries, Deep Tissue Pressure Injury (DTPI). Available from: https://www.woundsource.com/patientcondition/pressure-injuries-deep-tissue-pressure-injury-dtpi (accessed 21/09/2022).
  3. Chung M-L, Widdel M, Kirchhoff J, Sellin J, Jelali M, Geiser F, Mucke M, Conrad R. Risk factors of pressure injuries in adult patients: A narrative synthesis. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(2):761.
  4. 4.0 4.1 4.2 Broderick VV, Cowan LJ. Pressure Injury Related to Friction and Shearing Forces in Older Adults. Journal of Dermatology and Skin Science. 2021 Jul 12;3(2).
  5. Munoz N, Posthauer ME. Nutrition strategies for pressure injury management: Implementing the 2019 International Clinical Practice Guideline. Nutrition in Clinical Practice. 2022 Jun;37(3):567-82.
  6. Shanmugam VK, Fernandez SJ, Evans KK, McNish S, Banerjee AN, Couch KS, Mete M, Shara N. Postoperative wound dehiscence: predictors and associations. Wound Repair and Regeneration. 2015 Mar;23(2):184-90.
  7. Rosen RD, Manna B. Wound Dehiscence. In: Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; (Updated 2021 May 9). available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551712/


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