Eine erfolgreiche Behandlung von temporomandibulären Dysfunktionen (TMD) erfordert eine umfassende Befunderhebung und eine individuell abgestimmte Therapie. TMD sprechen in der Regel gut auf eine konservative Behandlung an,(1) und bei vielen Patienten tritt innerhalb von drei bis sechs Wochen eine deutliche Besserung ein. Auf dieser Seite werden die subjektive und objektive Untersuchung bei TMD beschrieben und wesentliche Behandlungsprinzipien vorgestellt.
Die subjektive Untersuchung beginnt mit allgemeinen, offenen Fragen (z. B. „Erzählen Sie mir bitte, warum Sie heute hier sind“). Dieser Ansatz ermöglicht es den Patienten, ihre Erfahrungen zu schildern.(2) (3) Sobald der Patient seine Hauptbeschwerden geschildert hat, bitten Sie ihn, näher darauf einzugehen. Vermeiden Sie zu Beginn Suggestivfragen; lassen Sie stattdessen den Patienten zunächst Einzelheiten schildern, bevor Sie den Fokus auf konkrete Aspekte eingrenzen.(2)
Die subjektive Untersuchung bei TMD sollte drei Schlüsselbereiche abdecken: das Kiefergelenk, die Kaumuskulatur und assoziierte Erkrankungen. Gehen Sie gründlich vor und stellen Sie sicher, dass Sie alle Aspekte abgeklärt haben, bevor Sie zum nächsten Bereich übergehen.(2)
Kiefergelenk: Fragen Sie nach Schmerzen, Geräuschen (einschließlich Knacken, Krepitation, Knirschen oder Reibegeräuschen) und anderen Symptomen.).(2)
Kaumuskulatur: Fragen Sie nach Symptomen im Bereich des M. masseter (Wange), einschließlich Ermüdung nach längerem Sprechen oder dem Kauen bestimmter Lebensmittel bzw. über längere Zeiträume, Schmerzen und Schwellungen.
In Bezug auf den M. temporalis fragen Sie nach Kopfschmerzen, Druckempfindlichkeit und ungewöhnlichen Empfindungen..(2)
Assoziierte Erkrankungen: Dazu gehören Kopfschmerzen, Ohrbeschwerden und Symptome der Halswirbelsäule (HWS).
Kopfschmerzen: Sie nach der Lokalisation der Kopfschmerzen, ob sie einseitig oder beidseitig auftreten und ob sie häufig auf einer bestimmten Seite auftreten, nach der Art (pulsierend oder vom Spannungstyp),(4) dem Beginn sowie nach Faktoren, die die Schmerzen verschlimmern oder lindern. Achten Sie auf Zusammenhänge zwischen den Kopfschmerzen und dem Kiefergelenk – verschlimmern sich die Kopfschmerzen nach längerem Sprechen, Singen oder Essen? Treten sie beim Aufwachen auf? Diese Fragen helfen dabei, das gesamte Ausmaß des Problems zu erfassen.(2)
Ohrsymptome: Zu den drei wichtigsten Symptomen, die vom Kiefer ausgehen, gehören Schmerzen, Tinnitus sowie ein Völlegefühl oder das Gefühl verstopfter Ohren. Falls Symptome vorliegen, ermitteln Sie den Beginn, den zeitlichen Verlauf und wahrgenommene Zusammenhänge mit den Kiefersymptomen.(2)
Symptome der Halswirbelsäule: Fragen Sie allgemein nach Nackenbeschwerden (Schmerzen, Steifheit usw.). Ermitteln Sie den zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten der Kiefersymptome.(2)
Kontextuelle Faktoren werden definiert als „alle Aspekte der Umgebung oder der Rahmenbedingungen, die ein Ereignis, eine Entscheidung oder ein Ergebnis beeinflussen, prägen oder verändern können. Diese Faktoren können sozialer, kultureller, wirtschaftlicher, politischer, ökologischer oder organisatorischer Natur sein und variieren je nach konkretem Umfeld oder Situation.“(5)
Vorgeschichte: Liefert den Kontext für die aktuellen TMD-Symptome. Erkundigen Sie sich nach früheren Traumata, wie z. B. Schleudertrauma, der zahnärztlichen Vorgeschichte (Weisheitszahnentfernung oder umfangreiche zahnärztliche Eingriffe) sowie Gesichtstraumata.(2)(4)
Berufliche und lebensstilbezogene Faktoren: Beurteilen Sie die Ergonomie des Arbeitsplatzes (z. B. Bildschirmposition, Schreibtischanordnung und Telefonbenutzung im Tagesverlauf);(6) berücksichtigen Sie die Sitzhaltung beim Autofahren und die Nutzung von Mobiltelefonen;(7) erkundigen Sie sich nach spezifischen Ernährungsgewohnheiten (z. B. Verzehr von vielen zähen oder schwer zu kauenden Lebensmitteln).(8)
Parafunktionelle Gewohnheiten: Fragen Sie nach Pressen (Clenching), Zähneknirschen, Verkrampfen des Kiefers, Stützen des Kinns auf die Hand, übermäßigem Kaugummikauen, Nägelkauen, Wangenbeißen und Stiftkauen.(9) Es ist wichtig, nach Bruxismus im Schlaf zu fragen, doch bedenken Sie, dass Patienten sich oft nicht bewusst sind, dass sie nachts knirschen oder pressen.
Zeichen hierfür sind das Aufwachen mit zusammengepressten Zähnen, morgendlicher Muskelkater oder Schläfenkopfschmerzen, übermäßiger Zahnverschleiß, gewellte seitliche Ränder der Zunge sowie Einkerbungen an Zunge oder Wangen.
Schlafverhalten/Schlafprobleme: Erkundigen Sie sich nach Schlafqualität, Schlafdauer, Art und Höhe des Kopfkissens sowie der Verwendung einer Aufbissschiene.(10) Bitten Sie die Patienten, ihre Kopfkissen und Aufbissschienen zur Untersuchung mitzubringen.
Psychosoziale Faktoren: Angst und Depression können sowohl zu einer TMD beitragen als auch daraus resultieren.(11) Gehen Sie mit Mitgefühl auf diese Faktoren ein. Wenn bei den Patienten keine Angst oder Depression vorliegt, gehen Sie zu den funktionellen Auswirkungen der TMD über. Dies hilft den Patienten, die weiterreichenden Auswirkungen der Erkrankung zu erkennen. Fragebögen können dabei helfen, die funktionellen Einschränkungen und die psychischen Auswirkungen der TMD zu quantifizieren.(12)
Medikamentenanamnese: Diese liefert Informationen über den allgemeinen Gesundheitszustand und Faktoren, die möglicherweise zur TMD beitragen.
Beachten Sie, dass selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) und stimulierende Medikamente wie Vyvanse mit Bruxismus in Verbindung gebracht wurden.(13)
Bisherige Behandlungsgeschichte: Erfragen Sie frühere Behandlungen und deren Ergebnisse, um das Ansprechen jedes Patienten auf Interventionen sowie dessen Motivation und Erwartungen zu verstehen.
Das Verständnis der früheren Interventionen und deren Wirkungen fließt in den aktuellen Behandlungsansatz ein.(2)
Red Flags sind bei der temporomandibulären Dysfunktion relativ selten, müssen jedoch erkannt werden. Die folgenden Befunde erfordern eine sofortige Überweisung an einen Arzt zur weiteren Abklärung.(14)
Die Arteriitis temporalis (auch als Riesenzellarteriitis bekannt) ist eine systemische autoimmune Vaskulitis, die zu einer raschen, irreversiblen Erblindung führt.(15) Die Patienten klagen über neu auftretende Kopfschmerzen in der Schläfenregion, ausgeprägte Druckempfindlichkeit, allgemeines Unwohlsein und Erschöpfung. Diese Erkrankung betrifft vorwiegend Frauen im Alter von 50 Jahren und älter.
Die Claudicatio masseterica ist durch belastungsabhängige Kieferschmerzen während des Kauens gekennzeichnet.
Sie kann mit einer Arteriitis temporalis assoziiert sein.(16)
Zu den weiteren Red Flags zählen rezidivierende Tumoren, zervikale Lymphadenopathie, Gesichtsasymmetrie oder -schwellung, eine Malignitätsanamnese sowie Veränderungen im Versorgungsgebiet des N. facialis.
Die objektive Untersuchung kann bereits im Wartezimmer beginnen. Beobachten Sie die natürlichen Körperhaltungen und Gewohnheiten des Patienten, wie beispielsweise die Kopfhaltung beim Benutzen des Handys oder die Art und Weise, wie die Tasche getragen wird (z. B. bevorzugte Seite/Dominanz und das Gewicht der Tasche). Setzen Sie die Beobachtung während der Anamnese fort.(2)
Die formelle objektive Untersuchung sollte die Beurteilung von Haltung und Bewegung sowie die Palpation der Gelenke und Muskeln umfassen. Sie sollte zudem eine Untersuchung der HWS beinhalten.
Beurteilen Sie die Symmetrie der Gesichtsmuskulatur. Eine einseitige Hypertrophie des M. masseter deutet auf eine asymmetrische Belastung hin; eine beidseitige Hypertrophie mit rechteckiger Kieferkontur weist auf chronisches Pressen (Clenching) hin. Achten Sie auf Schwellungen oder Rötungen der Wange. Untersuchen Sie die Zähne auf Haarrisse, Abrieb, mandibuläre Tori und Zahnfleischrückgang. Beurteilen Sie Kyphose, Skoliose, eine vorwärtsgerichtete Kopfhaltung sowie Atemmuster, einschließlich des Einsatzes der Atemhilfsmuskulatur und der Unterscheidung zwischen Nasen- und Mundatmung.
Bitten Sie den Patienten, den Mund zu öffnen, und lassen Sie sich von ihm Rückmeldung darüber geben, ob und wo Schmerzen oder Geräusche auftreten. Beobachten Sie das Bewegungsausmaß und das Vorliegen einer Unterkieferabweichung beim Öffnen.(17) Das Bewegungsausmaß variiert je nach zugrunde liegender Pathologie: Patienten mit Hypermobilität weisen eine übermäßige Öffnung auf, während Patienten mit Kapselrestriktion oder Diskusverlagerung ein eingeschränktes Bewegungsausmaß aufweisen. Eine Unterkieferabweichung beim Öffnen kann auf eine Reihe von Störungen hinweisen, darunter eine Diskusverlagerung, eine Kapselentzündung oder eine asymmetrische Muskelaktivierung.(17) Ein knackendes Geräusch im Kiefergelenk deutet auf eine Diskusverlagerung hin, während Krepitation auf arthrotische Veränderungen hindeutet. Ein Gefühl des Schnappens am Proc. coronoideus deutet eher auf eine schlechte Kontrolle des M. temporalis als auf ein Problem mit dem Diskus hin.
Dieses optionale Video zeigt, wie das Bewegungsausmaß des Kiefergelenks gemessen wird.
Palpieren Sie das Gelenk in Ruhe und während der Mundöffnung. Achten Sie dabei auf Symmetrie und Kontrolle: Bewegt sich ein Kondylus im Vergleich zum anderen übermäßig stark? Bewegen sie sich reibungslos gemeinsam, oder mangelt es an Koordination? Achten Sie auf Knacken oder Krepitation. Beurteilen Sie alle Bewegungen des Kiefergelenks, einschließlich Laterotrusion, Protrusion und Retrusion.(17)
Palpieren Sie anschließend direkt im Gelenkraum, um Entzündungen, Kapselentzündungen und andere intraartikuläre Pathologien festzustellen. Palpieren Sie dann den M. masseter, den M. temporalis und den M. pterygoideus medialis und fragen Sie nach der Reproduzierbarkeit der Symptome.(4)
Überprüfen Sie das aktive Bewegungsausmaß, insbesondere die Rotation. Palpieren Sie von C1 bis C3 sowie die kranialen und zervikalen Muskeln. Eine Hypertrophie der zervikalen Muskulatur kann auf eine kompensatorische Reaktion auf eine TMD hindeuten. Triggerpunkte in diesen Muskeln können Schmerzen in den Kieferbereich übertragen.(19)
Die Behandlung muss alle bei der Untersuchung festgestellten Probleme berücksichtigen.
Arthrogene TMD: Die Optimierung des Gelenkraums kann die Reposition des Diskus erleichtern bzw. die Beweglichkeit verbessern. Ist das Gelenk verengt, schaffen Sie Raum mithilfe manueller Therapietechniken, darunter Traktion, Traktion mit Laterotrusion und Protraktion mit spezifischen Weichteilmobilisationen. Beachten Sie, dass Patienten mit Hypermobilität eher Interventionen zur Verbesserung der Gelenkstabilität benötigen.(17)(27)
Myogene TMD: Behandeln Sie muskuläre Dysfunktionen mittels Triggerpunkt-Release, spezifischen Weichteilmobilisationen, Dry Needling oder therapeutischem Taping, je nach Befund und Ansprechen des Patienten.(27) Führen Sie gegebenenfalls Dehnungs- und Kräftigungsübungen ein.
Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen ist für einen langfristigen Erfolg unerlässlich.
Besprechen Sie gegebenenfalls Strategien zum Stressmanagement. Beim Pressen (Clenching) können regelmäßige Erinnerungen zur Entspannung des Kiefers (z. B. Handy-Alarme), Dehnübungen, die Wahl eines geeigneten Kopfkissens und Schlafhygiene helfen.(17) Um Haltungsgewohnheiten anzugehen, korrigieren Sie die Positionierung von Bildschirm und Handy und nutzen Sie visuelle Hinweise zur Körperhaltung (z. B. Post-it-Zettel).
Botox (Botulinumtoxin) blockiert die Freisetzung von Acetylcholin an den motorischen Endplatten und verhindert so die Muskelkontraktion. Botox sollte bei Patienten mit TMD selektiv eingesetzt werden.(28) (29) (30) Es kann die Behandlung bei Patienten mit schwerer Hypertrophie erleichtern oder bei Bedarf eine schnelle Linderung der Symptome bewirken. Allerdings geht nicht jede TMD mit einer Überkontraktion der Kaumuskulatur einher. Eine Injektion in den M. masseter und den M. temporalis schränkt deren Funktion ein und wirkt sich auf das Kauen, Gähnen und Atmen aus. Dies führt zu Kompensationsmustern in anderen Muskeln, was sekundäre muskuläre Dysfunktionen hervorrufen könnte.(2)
Eine richtig angepasste Aufbissschiene (Okklusionsschiene) reduziert die Muskelaktivität beim Pressen und Knirschen, unter anderem im M. masseter, M. temporalis, M. sternocleidomastoideus und M. trapezius.(31) Sie schützt die Zähne vor übermäßigem Verschleiß und mindert die Auswirkungen des Bruxismus auf Muskeln und Gelenke.(32)
Aufbissschienen wirken nicht isoliert – zugrunde liegende Gelenk- und Muskelpathologien müssen zunächst behandelt werden. Erwägen Sie, mehrere Behandlungssitzungen abzuwarten, bevor Sie eine Aufbissschiene einführen, damit sich der Gelenkraum vergrößern und die Muskeln sich entspannen können. Dadurch wird die Aufbissschiene für Patienten erträglicher, die sie anfangs als zu sperrig empfinden. Eine schrittweise Einführung (tägliches Tragen für ein bis zwei Stunden, bevor zur nächtlichen Anwendung übergegangen wird) kann die Verträglichkeit verbessern.(2)
Beachten Sie, dass Aufbissschienen nicht in jedem Fall erforderlich sind. Zu den klinischen Anzeichen, die für ihren Einsatz sprechen, gehören mandibuläre Tori, Haarrisse, Zahnfleischrückgang, Masseterhypertrophie oder ausbleibende Fortschritte trotz Behandlung, wenn das Zähneknirschen anhält.
Eine erfolgreiche Behandlung von temporomandibulären Dysfunktionen erfordert eine gründliche Untersuchung des Gelenks, der Muskeln und der mitwirkenden Faktoren, gefolgt von einer gezielten Therapie, die sowohl die körperlichen Befunde als auch die zugrunde liegenden Ursachen und Gewohnheiten berücksichtigt.