Фантомний біль кінцівки (ФБК) – це больові відчуття, які виникають у частині тіла, що була ампутована.(1) Він відрізняється від залишкового болю в кінцівці та не больових фантомних відчуттів. ФБК є поширеним явищем після ампутації, але, незважаючи на його поширеність, ми все ще не до кінця розуміємо механізми, що лежать в його основі. Ми також не маємо переконливих доказів на користь якогось одного підходу до лікування.(2)(3)
Якщо ви хочете дізнатися більше про особливості ФБК, залишковий (резидуальний) біль у кінцівках та небольові фантомні відчуття, будь ласка, дивіться: Як відрізнити фантомний біль кінцівки від залишкового болю в кінцівці та небольових фантомних відчуттів.
Наше розуміння ФБК значно змінилося з часом. Теорії початку 20-го століття, які опиралися на психопатологію або інші психогенні механізми для пояснення ФБК, були «остаточно розвінчані».(4)
Хоча дезадаптивна пластичність мозку (maladaptive brain plasticity) (або реорганізація кори головного мозку) була домінуючою теорією з кінця 20-го століття, нещодавні дослідження поставили під сумнів цю точку зору.(4)
Сучасні теорії припускають, що ФБК може бути спричинена сенсорно-моторною невідповідністю (дисбалансом), коли існує невідповідність між досвідом мозку і тим, що він очікує відчути після ампутації.(5)(6)
Розглядаючи дослідження, механізми та лікування ФБК, важливо пам’ятати, що існує мало доказів 1-го рівня для лікування ФБК, і що більшість досліджень мають малі розміри вибірок з короткими періодами спостереження.(3)
Також недостатньо доказів на підтримку теорії про те, що дезадаптивна реорганізація кори головного мозку є причиною ФБК, але багато з найбільш часто рекомендованих фармакологічних і нефармакологічних методів лікування ФБК продовжують зосереджуватися на зміні дезадаптивної пластичності (наприклад, дзеркальна терапія, рухові образи і віртуальна реальність).(4)
Більшість рекомендованих методів лікування ФБК були описані як «в кращому випадку малоефективні і не більш ефективні, ніж плацебо»(6); це свідчить про те, що сучасні втручання не є ефективно спрямованими на механізми або причини ФБК.(6)
Якщо ви хочете більш детально розглянути запропоновані механізми ФБК, будь ласка, дивіться: Клінічні особливості та механізми фантомного болю кінцівок.
Наступне додаткове відео від професора Makin також висвітлює нещодавні зміни в нашому розумінні механізмів ФБК:
Шість методів лікування ФБК були схвалені в експертному консенсусному Дельфі-дослідженні 2021 року, яке охопило 37 втручань:(8)
- градуйовані рухові образи (graded motor imagery), дзеркальна терапія, амітриптилін (трициклічні антидепресанти), тренування сенсорної дискримінації (sensory discrimination training) та використання функціональних протезів схвалені експертами через наявні наукові докази та повідомлену клінічну ефективність
- когнітивно-поведінкова терапія та тренування у віртуальній реальності схвалені експертами, незважаючи на брак наукових доказів, що підтверджують їхню клінічну ефективність
Градуйовані рухові образи (Graded motor imagery, GMI) – це градуйовані триетапні втручання, які використовуються для лікування різних больових станів, в тому числі ФБК.(9)
Перша фаза – це розрізнення лівого/правого або імпліцитна моторна візуалізація (left / right discrimination або implicit motor imagery).(9) Під час цього етапу людина намагається розрізнити ліву та праву частини тіла на зображенні. Це активує соматосенсорні, премоторні та додаткові моторні зони, розташовані на протилежній стороні від кінцівки з фантомним болем.
Друга фаза передбачає формування чітких рухових образів або уявних рухів (explicit motor imagery або imagined movements).(9) Під час цієї фази пацієнт уявляє, як він переміщує свою фантомну кінцівку в різні положення. Це активує соматосенсорну, премоторну та первинну моторну кору головного мозку на протилежному боці від кінцівки з фантомним болем.
Заключна фаза – дзеркальна терапія (mirror therapy).(9) Під час цієї фази людина ховає свою ампутовану кінцівку за дзеркалом і здійснює рухи як фантомною кінцівкою (тобто виконує руховий намір), так і неушкодженою кінцівкою, дивлячись на відображення своєї неушкодженої кінцівки в дзеркалі. Відображення забезпечує візуальний зворотній зв’язок про те, що фантомна кінцівка рухається (тобто, що намір руху був успішним). Вважається, що це допомагає усунути візуально-моторну невідповідність, яка може сприяти розвитку ФБК.
Якщо ви хочете дізнатися більше про GMI загалом, зокрема про типовий час реакції для латерального тренування, запобіжні заходи та деякі поради щодо того, що робити і чого не робити, будь ласка, дивіться: Градуйовані рухові образи. Ви також можете дізнатися більше про GMI від групи NOI тут.
У наступній таблиці описано протокол GMI для осіб з фантомним болем у кінцівках на основі рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) Limakatso та ін.(9) Зверніть увагу, що перед початком терапії кожна людина отримала інформацію про фантомний біль у кінцівках та GMI. Втручання складалося з двох 30-хвилинних сеансів терапії, що проводилися з інтервалом не менше одного дня протягом першого тижня кожного етапу.
| Час | Втручання | Програма домашніх вправ |
|---|---|---|
| Тиждні 1-2 | розрізнення лівого/правого (Left / right discrimination)
|
|
| Тиждні 3-4 | Чіткі рухові образи (уявні рухи) (Explicit motor imagery, imagined movements)
|
|
| Тиждні 5-6 | Дзеркальна терапія
|
|
Використовуючи цей протокол, Limakatso та ін.(9) виявили, що пацієнти, які отримували GMI, поліпшили якість життя, пов’язану зі здоров’ям, і зменшили обмеження функцій від болю виміряні через шість тижнів, три місяці та шість місяців. Вони також частіше відчували клінічно значуще зменшення болю порівняно з пацієнтами, які отримували лише рутинну фізичну терапію. Рутинна фізична терапія в цьому дослідженні передбачала, що пацієнт отримував регулярну фізичну терапію від свого поточного постачальника і продовжував виконувати рекомендовану/призначену фахівцем програму в домашніх умовах.
Зверніть увагу, що рекомендована частота сеансів є високою для GMI. У різних дослідженнях ви можете побачити різні дозування та частоту, але регулярна практика є важливою.
Дзеркальна терапія також була запропонована як ефективний самостійний метод терапії у разі ФБК.(8)(10)(11) Проте реакція на неї у різних людей різна, і вона не є корисною для всіх, хто страждає на ФБК.(11)(12)
Розглядаючи дзеркальну терапію, важливо пам’ятати, що це втручання вимагає неушкодженої, функціональної кінцівки, і ви обмежуєтеся лише симетричними рухами.(12) Хоча сильні початкові реакції можуть передбачати кращі результати,(11) деякі пацієнти можуть відчувати посилення болю після дзеркальної терапії.(8) Якщо все зроблено правильно, ця активність може бути психічно виснажливою, і ви можете виявити, що деякі люди відчувають емоційну реакцію на те, що бачать дві цілі кінцівки.(13)
Рекомендації щодо терапії:(13)
У наступному відео показано, як AmputeeOT демонструє терапію з використанням дзеркальної коробки. Демонстрація починається приблизно з 2:25:
Використання віртуальної реальності, ВР (virtual reality, VR) для людей з ФБК є відносно новим, і наразі існують лише незначні докази.(8) Проте воно виявилося перспективним, особливо для людей з двосторонніми ампутаціями.(15)
Тренування з використанням віртуальної реальності використовує візуально-пропріоцептивний зворотний зв’язок від VR-гарнітури, щоб допомогти в менеджменті ФБК. Деякі дані свідчать про те, що вона може бути кращою за традиційну дзеркальну терапію «через її ефективність під час виконання функціональних завдань»,(8) таких як ходьба. І на відміну від дзеркальної терапії, вона дозволяє людям виконувати несинхронізовані, реалістичні рухи кінцівками.(8)
Існує високий рівень експертної підтримки КПТ, але докази її застосування для менеджменту ФБК обмежені. Однак КПТ добре зарекомендувала себе в менеджменті інших персистуючих больових станів.(8) Припускають, що КПТ може зменшити ФБК, оскільки вона спрямована на загальні фактори ризику ФБК, такі як депресія, почуття безпорадності та пасивні стратегії подолання.(8)
Незважаючи на відсутність доказів використання функціональних протезів для лікування ФБК, їх застосування схвалюється експертами.(8) Вони можуть мати різні переваги, оскільки забезпечують пропріоцептивний зворотний зв’язок з куксою під час функціональної активності (наприклад, ходьба, піднімання чашки). Вони також вважаються більш ефективними, ніж косметичні протези, для поліпшення болю і функцій.(8)
Під час тренування сенсорної дискримінації (sensory discrimination training) пацієнти торкаються дистальної частини кукси різними тканинами (м’якими, шорсткими тощо). Хоча консенсус експертів щодо тренування сенсорної дискримінації є низьким, воно може бути корисним доповненням до інших методів терапії, таких як GMI та дзеркальна терапія.(8)
Фантомні рухові дії або фантомні вправи (Phantom motor execution або phantom exercise) вимагає, щоб людина уявляла, що її фантомна кінцівка рухається, поки вона виконує інші фізичні рухи. Це відрізняється від уявної або візуалізованої активності, оскільки відбувається за іншим нейрофізіологічним шляхом.(15)
Хоча ця стратегія не була досліджена так само, як інші втручання для ФБК, про зменшення болю повідомляють Zaheer та ін.(15) У своєму дослідженні учасники виконували 15 хвилин фантомних рухових дій разом з 15 хвилинами дзеркальної терапії та 20 хвилинами рутинної фізичної терапії.
Фантомні вправи були структуровані наступним чином: (1) учасників запитували про положення фантомної кінцівки і просили поставити свою неушкоджену кінцівку в це положення, (2) потім їх просили рухати обома кінцівками в протилежному напрямку і повернутися у вихідне положення, і (3) фантомні вправи повторювалися до тих пір, поки учасник не відчував, що його ФБК повністю пройшов, з максимальною кількістю повторень за сеанс – 15.
Повний протокол можна переглянути за посиланням: Вплив фантомних вправ на біль, рухливість та якість життя серед пацієнтів з ампутацією нижніх кінцівок; рандомізоване контрольоване дослідження.
Хоча конкретні докази щодо ФБК обмежені, можна застосовувати загальні принципи менеджменту фізичними вправами та способом життя у разі невропатичного болю.(13) Наприклад, загальні фізичні вправи вважаються корисними у разі невропатичного болю. Важливими є також специфічні фактори способу життя, такі як зменшення стресу, повноцінний сон, відповідна дієта тощо.
Пам’ятайте, що біль, оберігання та емоції можуть впливати на біль, тому корисно зосередитися на тому, як людина рухається, а не на тому, скільки вона рухається.(16) Більше того, оскільки ФБК пов’язаний із болем у залишковій кінцівці, важливо забезпечити максимальний комфорт протеза перед тим, як збільшувати фізичні навантаження або рухи.(13)
У наступній таблиці перераховані деякі додаткові втручання, що використовуються у випадку ФБК.
| Втручання | Основні аспекти |
|---|---|
| Локальні ін’єкції | Дослідження Casale та ін.(18) показало, що місцева міофасціальна ін’єкція анестетика в контралатеральну кінцівку може полегшити ФБК |
| Імпульсна радіочастотна абляція (Pulsed radiofrequency ablation) залишкових невром кінцівок (residual limb neuromas) | Невеликі дослідження свідчать про поліпшення |
| Методи нейростимуляції, зокрема стимуляція спинного мозку, стимуляція периферичних нервів і глибока стимуляція мозку | Певні успіхи в невеликих дослідженнях |
| Акупунктура | Докази обмежуються звітами про клінічні випадки та серії випадків |
| Техніка асоціативного усвідомлення (аssociative awareness technique, AAT) | Техніка з низьким рівнем ризику, створена спеціально для пацієнтів з травмами (13) |
| Транскутанна електрична стимуляція нервів (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) | Докази на користь її застосування обмежені, але вона рекомендується як додаткова терапія |
| Біологічний зворотний зв’язок | Попередні дослідження показують деяке поліпшення, але необхідні подальші дослідження |
| Десенсибілізація та переробка за допомогою рухів очей (еye movement desensitisation and reprocessing, EMDR) | Інтегративна психологічна терапія, яка спочатку використовувалася для осіб з психологічною травмою(19); наразі незрозуміло, хто може отримати користь від EMDR, але вона може бути корисною для осіб з ФБК та посттравматичним стресовим розладом (ПТСР) |
«Загалом, існує недостатня кількість якісно проведених клінічних досліджень щодо фармакологічного менеджменту ФБК, а більшість досліджень обмежені невеликими розмірами вибірок».(17)
Неопіоїдні препарати є препаратами першої лінії для терапії ФБК, оскільки вони, як правило, безпечні та мають менше довготривалих побічних ефектів. Антидепресанти (наприклад, амітриптилін) часто використовуються, оскільки вони ефективні у терапії інших типів невропатичного болю. Однак доказів їх застосування у разі ФБК недостатньо. Аналогічно, протисудомні препарати часто застосовують для зменшення нейропатичного болю, в тому числі і у випадку ФБК. Використання опіоїдів для людей з ФБК є суперечливим. Хоча вони можуть мати певні переваги, вони пов’язані зі значними побічними ефектами та обмеженим функціональним поліпшенням. Таким чином, «ризики можуть переважати над користю».(17) Результати досліджень щодо ботоксу є суперечливими, але його можна використовувати в разі ФБК. Інфузії кетаміну можуть мати певний потенціал у разі гострого ФБК, але не в разі хронічного ФБК (тобто, тривалістю більше одного року).
Якщо ви хочете дізнатися більше про фармакологічний менеджмент ФБК, будь ласка, дивіться: Алгоритмізація підходу до фантомного болю кінцівок.
«Хірургічні втручання намагалися застосовувати для терапії ФБК, здебільшого без особливого успіху»(17)
Одне з хірургічних втручань, з яким ви можете стикнутися – це ревізія залишкової кінцівки (кукси), яка може допомогти у разі непіддатливого болю в кінцівці. Деяким пацієнтам також проводять ревізію невроми. Хоча ревізія невроми зазвичай не вважається ефективною у разі ФБК, вона може зменшити біль у куксі кінцівки та опосередковано допомогти у разі ФБК.(13)(17) Якщо ви бажаєте ознайомитися з коротким оглядом хірургічних втручань у разі ФБК, будь ласка, дивіться тут: Алгоритмізація підходу до фантомного болю кінцівок.