Огляд дисфагії

Вступ(edit|edit source)

Дисфагія впливає на здатність людини безпечно та ефективно їсти та пити. Кожен шостий дорослий повідомляє про труднощі з ковтанням, але лише половина з них обговорює свої симптоми з клініцистом.⁽¹⁾ Наслідки дисфагії охоплюють недоїдання, зневоднення, підвищений ризик аспіраційної пневмонії та смерті від ядухи. Дисфагія також має значний вплив на соціальний та психологічний добробут, оскільки прийом їжі та пиття є важливими видами соціальної активності.

Розуміючи дисфагію, фахівці охорони здоров’я можуть допомогти забезпечити раннє виявлення, поліпшити менеджмент, скоротити тривалість перебування в лікарні, поліпшити результати реабілітації, а також знизити захворюваність і смертність. Ця стаття пропонує детальний опис орофарингеальної та стравохідної дисфагії.

Загальне визначення дисфагії(edit | edit source)

Дисфагія визначається як утруднене ковтання рідини, їжі або ліків, яке може виникати під час ротоглоткової (орофарингеальної) або стравохідної (езофагеальної) фаз ковтання.⁽²⁾

Епідеміологія дисфагії(edit | edit source)

20% населення мають дисфагію. Ця цифра зростає до 50-66% у людей віком понад 60 років. Жінки страждають частіше, ніж чоловіки.⁽³⁾

Ротоглоткова дисфагія(edit | edit source)

“Ротоглоткова дисфагія характеризується нездатністю ініціювати процес ковтання”.⁽⁴⁾

“Ротоглоткова дисфагія – це клінічний симптом, який визначається утрудненим просуванням харчового болюсу з рота до стравоходу”.⁽⁵⁾

Ротоглоткова дисфагія (або дисфагія переходу) може призвести до:⁽⁶⁾

• недоїдання та/або зневоднення, спричиненого зниженням ефективності деглютинації (або ковтання):
  • зневоднення – це “дефіцит води в організмі через недостатнє пиття або надмірну втрату, або поєднання обох чинників”⁽⁷⁾
  • осмоляльність сироватки крові ≥300 мОсм/кг, концентрація натрію в сироватці крові ≥150 ммоль/л або співвідношення азоту сечовини крові до креатиніну ≥20 вказують на явну нестачу води в організмі⁽⁸⁾

• пневмонії з асоційованою смертністю, спричиненою зниженням здатності до безпечного ковтання та розвитком обструкції дихальних шляхів з ядухою:
  • Banda та ін.⁽⁹⁾ виявили, що дисфагія після інсульту збільшує ризик розвитку пневмонії майже в 4,5 рази

Ротоглоткова дисфагія пов’язана зі структурними змінами ротової порожнини та глотки,⁽⁴⁾ а також може бути спричинена функціональними розладами ковтання.⁽²⁾

Структурні зміни впливають на просування болюсу. До ротоглоткової дисфагії можуть призводити різні структурні аномалії, зокрема:

• остеофіти шиї
• новоутворення
• обширна компресія через зоб або лімфаденопатію тощо.

Хоча в літературі зустрічаються різні дані, Steele та ін.⁽¹⁰⁾ виявили, що нормальна реакція ковтання у здорових людей коливається в межах 0,6-1 секунди. Функціональні розлади ковтання впливають на ротоглоткову реакцію ковтання. Ці розлади можуть бути спричинені:

• старінням
• інсультом
• системними або неврологічними захворюваннями

Поширеність ротоглоткової дисфагії(edit | edit source)

Симптоми дисфагії часто ігноруються пацієнтами або особами, які за ними доглядають, і не повідомляються лікарям,⁽²⁾ проте відсоток людей з ротоглотковою дисфагією є високим. Важливо зазначити, що показники поширеності відрізняються залежно від методу скринінгу та популяції, яку обстежують. Наприклад, найвищі показники спостерігаються на африканському континенті (64,2%), а найнижчі – в Австралії (7,3%).⁽²⁾

Rofes та ін. повідомляють про такі показники поширеності ротоглоткової дисфагії:⁽¹¹⁾

• понад 30% пацієнтів з порушенням мозкового кровообігу
• 52-82% пацієнтів з хворобою Паркінсона
• 84% пацієнтів з хворобою Альцгеймера
• до 40% дорослих у віці 65 років і старше (поширеність зростає зі збільшенням віку)
• понад 60% пацієнтів похилого віку, які перебувають у стаціонарних закладах

Takizawa та ін. повідомляють про такі показники поширеності ротоглоткової дисфагії, з більшим діапазоном в осіб з інсультом та хворобою Паркінсона:⁽¹²⁾

• 8,1-80% пацієнтів з інсультом
• 11-81% осіб з хворобою Паркінсона
• 27-30% осіб з травматичним ураженням головного мозку
• 91,7% осіб з негоспітальною пневмонією

За даними Rajati та ін.,⁽¹³⁾ існує висока поширеність ротоглоткової дисфагії в популяції дітей. Ці високі показники можуть бути спричинені:⁽¹³⁾

• стоматологічними проблемами / аномаліями
• збільшенням язика та мигдаликів
• черепно-лицьовими аномаліями (тобто проблемами з кістками черепа та структурами рота і горла, які розвиваються внутрішньоутробно)
• внутрішньоутробними проблемами з шлунково-кишковим трактом (наприклад, атрезія стравоходу)
• трахеостравохідною норицею, спричиненою тривалим перебуванням на апараті штучної вентиляції легень (наприклад, у недоношених дітей)
• паралічем голосових зв’язок
• встановленням трахеостоми
• стимуляцією стравоходу або виразкою, спричиненою гастроезофагеальною рефлюксною хворобою

Механізми ротоглоткової дисфагії(edit | edit source)

Велофарингеальна недостатність (дисфункція) виникає внаслідок “неспроможності піднебіння і латеральної й задньої стінок глотки відділити ротову порожнину від носової під час мовлення та деглютинації”.⁽¹⁴⁾ Це може бути спричинено:⁽¹¹⁾

• ураженням блукаючого нерва та глоткового сплетення внаслідок неврологічних та нейрохірургічних захворювань
• інсультом стовбура мозку
• декомпресією великого отвору (foramen magnum)
• лікуванням раку голови та шиї, що призводить до навмисного чи ненавмисного «ушкодження» нервового живлення піднебінних м’язів⁽¹⁵⁾
• пухлиною ротоглотки
• променевою терапією носоглотки

Відсутнє, неефективне або нечасте підняття гортані відбувається тоді, коли щито-під’язиковий м’яз (thyrohyoid) і надпід’язиковий м’яз (suprahyoid) не в змозі забезпечити рух переднього і верхнього відділів гортанного комплексу. Через це не відбувається розслаблення персне-глоткового мʼяза. Ця патологія може виникати внаслідок наступних неврологічних та нейрохірургічних станів:⁽¹⁵⁾

• інсульт заднього кола кровообігу
• операція на мосто-мозочковому куті (cerebellopontine angle)
• травми спинного мозку високого рівня
• пухлини
• обширні операції з приводу раку голови та шиї

Неправильне або неефективне закриття гортані призводить до “неоптимального захисту гортані та дивергенції харчового болюсу”. Це може бути спричинено:⁽¹⁵⁾

• частковою або повною резекцією надгортанника
• високим пошкодженням блукаючого нерва, яке залучає верхні гортанні нерви
• ураження стовбура мозку
• операції на стовбурі мозку

Неефективне скорочення щито-глотковоїго мʼяза призводить до стазу (уповільнення або зупинки) харчового болюсу в грушоподібному отворі з ураженого боку. Це може бути спричинено:⁽¹⁵⁾

• проблеми з черепно-мозковими нервами IX, X та XI (часто пов’язані з інсультом або нейрохірургічними операціями)

Порушення моторики персне-глоткового мʼяза (Cricopharyngeal): персне-глотковий мʼяз повинен розслаблятися в потрібний час, щоб забезпечити успішне ковтання. Порушення моторики персне-глоткового мʼяза може мати первинні та вторинні причини:⁽¹⁵⁾

• первинна: спричинена неврологічними проблемами контролю
• вторинна: виникає внаслідок недостатнього підняття гортані

Ідіопатичний спазм персне-глоткової частина: відбувається одночасне скорочення щито-глоткового та персне-глоткового м’язів. Це може спричинити розвиток дивертикулу Ценкера (також відомого як глотковий мішок).⁽¹⁵⁾

Клінічна картина ротоглоткової дисфагії(edit | edit source)

Наступні ознаки та симптоми можуть виникати в разі ротоглоткової дисфагії:^(15)(4)

• назальна регургітація: часто пов’язана з велофарингеальною недостатністю та інколи з дисфункцією персне-глоткового мʼяза
• багаторазові спроби ковтання: асоціюється з підняттям гортані або дисмоторикою персне-глоткового мʼяза
• кашель одразу після ковтання: може вказувати на односторонню або двосторонню недостатність гортані
• затяжний кашель: може свідчити про дисфункцію гіпоглотки
• хрипота, утруднене дихання та дизартрія

Стравохідна дисфагія(edit | edit source)

“Стравохідна дисфагія характеризується утрудненим транспортуванням їжі стравоходом”.⁽⁴⁾

Стравохідна дисфагія пов’язана з механічними (структурними) проблемами або моторними розладами.
Механічні (структурні) порушення виникають, коли є бар’єр, який перешкоджає проходженню болюсу. Це можна запідозрити, коли людина має труднощі з ковтанням твердої їжі.⁽¹⁶⁾ Механічні розлади можуть бути внутрішніми або зовнішніми.⁽¹⁶⁾

Внутрішні механічні розлади можуть охоплювати:⁽¹⁶⁾

• карциному
• доброякісні пухлини
• дивертикул (невеликий мішечок всередині стравоходу)
• еозинофільний езофагіт (запалення стравоходу)
• пептична стриктура (звуження або стискання стравоходу)
• стравохідні кільця та перетинки
• кільця Шацькі (звуження нижньої частини стравоходу)
• чужорідне тіло
• стриктура, спричинена прийомом таблеток (наприклад, алендронату, калію хлориду)
• стриктури, пов’язані з трахеостравохідною норицею та її лікуванням

Зовнішні механічні розлади можуть охоплювати:⁽¹⁶⁾

• утворення середостіння
• стискання судин
• остеофіт хребта

Порушення моторики призводять до недостатності перистальтики.⁽⁴⁾ Ці розлади можуть спричинити проблеми з твердими та рідкими болюсами. Однак частіше виникають труднощі з ковтанням твердої їжі.⁽¹⁶⁾ Розлади моторики можна поділити на первинні та вторинні.⁽¹⁶⁾

Первинними розладами моторики можуть бути:⁽¹⁶⁾

• 

  ахалазія (відсутність перистальтики з нездатністю нижнього стравохідного сфінктера до розслаблення)

• дистальний спазм стравоходу
• гіперскоротливий стравохід (тобто стравохід “відбійного молотка”)
• гіпертонічний нижній сфінктер стравоходу / обструкція відтоку стравохідно-шлункового переходу
• інші порушення перистальтики

Вторинними порушення моторики можуть бути:⁽¹⁶⁾

• хвороба Шагаса (захворювання, спричинене найпростішим паразитом Trypanosoma cruzi⁽¹⁷⁾)
• рефлюксна дисмоторика
• системний склероз та інші ревматологічні захворювання
• ліки, такі як антихолінергічні, протиепілептичні, бензодіазепіни, блокатори кальцієвих каналів, нітрати, інгібітори фосфодіестерази, опіоїди, трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну-норепінефрину

Поширеність стравохідної дисфагії(edit | edit source)

Поширеність стравохідної дисфагії зростає з віком та наявністю певних супутніх захворювань. Наприклад, близько 30,9% людей з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, близько 8% людей з еозинофільним езофагітом (ЕОЕ) і близько 4,5% людей зі стриктурою стравоходу страждають на стравохідну дисфагію.⁽¹⁸⁾ Існують також регіональні відмінності. В Австралії поширеність захворювання становить 16%, в Аргентині – 13%, у США – 7,8%, а в Китаї – лише 1,7%.⁽¹⁸⁾

Клінічна картина стравохідної дисфагії(edit | edit source)

Стравохідна дисфагія може мати різні клінічні ознаки залежно від причини дисфагії.

Первинні порушення моторики:⁽¹⁹⁾

• дисфагія під час вживання рідини як домінуючий симптом може вказувати на нервово-м’язові розлади моторики
• значна, прогресуюча дисфагія як рідкої, так і твердої їжі, яка може бути полегшена повторним ковтанням, маневрами Вальсальви або зміною положення, асоціюється з ахалазією. Додаткові симптоми охоплюють відрижку неперетравленою їжею, особливо вночі, кашель, печію, втрату ваги та аспірацію
• переривчаста, непрогресуюча дисфагія без втрати ваги, коли пацієнт також повідомляє про відчуття відчуття кому в горлі (globus sensation), відрижку та печію, що узгоджуються з дифузним спазмом стравоходу

Вторинні порушення моторики:⁽¹⁹⁾

• регургітація та печія спостерігаються у 60% пацієнтів зі склеродермією

Обструктивні внутрішні структурні ураження:⁽¹⁹⁾

• переривчаста непрогресуюча дисфагія тільки твердої їжі вказує на наявність обструктивного ураження, наприклад, стравохідного кільця або перетинки
• «steakhouse syndrome» – термін для позначення симптомів сполучнотканинного В-кільця Шацькі. Симптоми, як правило, виникають після вживання хліба та м’яса, особливо якщо їжа з’їдена швидко. “Застрягання м’яса або їжі з тривалою нездатністю проходження проковтнутого болюсу (навіть у разі вживання рідини) є типовим для обструктивних внутрішніх структурних уражень”.⁽¹⁹⁾

Зовнішні порушення:⁽¹⁹⁾

• прогресуюча дисфагія, печія, одінофагія (біль під час ковтання), застрягання їжі, втрата ваги та біль у грудях означають звуження просвіту стравоходу через запалення, новоутворення або фіброз
• виразки ротоглотки, набряк та еритема з кашлем, плачем, блювотою, слинотечею та різним ступенем розладу дихання і стридором пов’язані з термічними або хімічними опіками стравоходу
• дисфагія твердої їжі, а потім і рідини, яка прогресивно розвивається протягом тижнів або місяців, часто виникає у випадку карциноми стравоходу

Ресурси(edit|edit source)

• Philipsen BB. Dysphagia – pathophysiology of swallowing dysfunction, symptoms, diagnosis and treatment. J Otolaryngol Rhinol. 2019;5:063.
• Dziewas R, Allescher HD, Aroyo I, Bartolome G, Beilenhoff U, Bohlender J, et al. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia – S1 guideline of the German Society of Neurology. Neurol Res Pract. 2021 May 4;3(1):23.
• Dysphagia (difficulty swallowing)
• Dysphagia Resources for Patients

Посилання(edit|edit source)