Менеджмент складних тендинопатій

Вступ(edit|edit source)

Хворобливі стани, які виникають навколо або в сухожиллях у відповідь на надмірне навантаження, називаються тендинопатією. Патологія тендинопатії є багатофакторною та складною і залишається важкою для менеджменту. ⁽¹⁾ Тендинопатії визначаються як пошкодження сухожилля без розриву, що посилюється при механічному навантаженні. Різниця між тендинітом і тендинопатією полягає в тому, що остання зазвичай не супроводжується запаленням. ⁽²⁾ Тендинопатія проявляється хронічним болем, зниженням фізичної активності та участі в активностях і становить до 50% всіх захворювань опорно-рухового апарату.⁽³⁾

З сухожиллями буває важко впоратися.⁽⁴⁾ Люди, які борються з тендинопатією або болем, пов’язаним із сухожиллями, часто перепробували кілька стратегій лікування і відвідували кількох фахівців. Іноді, коли людина бачилася з різними людьми і має безліч різних ідей і варіантів лікування, найкраще почати з самого початку з ретельного, суб’єктивного і об’єктивного збору анамнезу.

Підтвердження діагнозу(редагувати | редагувати джерело)

Правильний діагноз – наріжний камінь у лікуванні будь-якого захворювання. При тендинопатії надзвичайно важлива диференціальна діагностика. При розгляді діагнозу тендинопатії метою є не визначення того, чи має сухожилля патологію, а визначення того, чи є сухожилля джерелом болю.⁽⁵⁾ Те, що сухожилля демонструє патоанатомічні зміни при візуалізації, не означає, що саме сухожилля є джерелом симптомів.⁽⁶⁾ Якщо пацієнт звертається з діагнозом тендинопатії, перевірте, чи відповідає його клінічна картина критеріям, характерним для тендинопатії. Повинні бути присутніми характерні ознаки, такі як біль, що локалізується в сухожиллі та посилюється при дозозалежному навантаженні. Класична тендинопатія, найімовірніше, проявляється феноменом “розігріву”, коли біль знижується під час певної активності, але посилюється на наступний день після високих навантажень.⁽⁷⁾ Деякі тендинопатії мають характерні ознаки, такі як ранкова скутість при тендинопатії ахіллового сухожилля⁽⁸⁾ або біль у сидячому положенні при тендинопатії підколінного сухожилля.⁽⁵⁾⁽⁹⁾

Якщо у пацієнтів клінічні ознаки та симптоми не збігаються з клінічними ознаками та симптомами тендинопатії, може бути корисним пройти новий процес диференціальної діагностики для отримання більш точної клінічної картини.

Коли пацієнт скаржиться на інсерційну тендинопатію або підошовний біль у п’ятці, це може бути ознакою спондилоартрозу (SpA). Paul Kirwin розробив клінічний інструмент для виявлення SpA. Це SCREEND’EM Під час оцінки терапевт повинен поставити наступні запитання: ^(10)(11)

S – Шкіра: висип або псоріаз

C – Коліт або хвороба Крона

R – Родичі: сімейний анамнез запального артриту або позитивний HLA-B27

Д – Чи триває ранкова скутість більше 30 хвилин? (не пов’язано з діяльністю)

E – Очі – чи був у пацієнта увеїт?

N – Залучення нігтів? Наприклад, висипання, потовщення, онхілоз (відшарування нігтьового ложа)

Д – Дактиліт? (ковбасоподібний набряк пальців)

Е – Ентезопатія? (запалення ентезів, місць, де сухожилля або зв’язки вставляються в кістку)

M – Медикаментозна та рухова реакція? (Покращення при активності, але не в стані спокою; позитивно реагують на НПЗП) ^(10)(11)

Перевірте попередню та поточну історію навантаження(редагувати | редагувати джерело)

Навантаження на сухожилля та його здатність – важливе поняття, яке слід розуміти при тендинопатії. Міцність сухожилля завжди перевищує навантаження, яке на нього припадає, і травми виникають тоді, коли навантаження на сухожилля перевищує його міцність. Це особливо очевидно, коли стискаючі навантаження є особливо провокаційними для сухожиль.⁽¹²⁾ При веденні складного пацієнта з тендинопатією важливо ретельно визначити початкове навантаження, що посилює біль, і будь-які навантаження, які продовжують подразнювати сухожилля.

Це буде залежати від типу людини. Елітний спортсмен з тендинопатією ахіллового сухожилля може все ще виконувати багато пліометричних вправ, які спричиняють дуже високе навантаження на ахіллове сухожилля. Або, можливо, вони виконують вправи в положенні дорсального згинання, зберігаючи стискаюче навантаження на сухожилля. Літній малорухливий пацієнт з тендинопатією підколінного сухожилля, можливо, приходить програму реабілітації, але продовжує тривалий час сидіти на твердих поверхнях, стискаючи підколінне сухожилля відносно сідничних бугрів. Якщо пацієнт активно дотримується ПРАВИЛЬНОЇ програми реабілітації і не бачить змін, слід ретельно обстежити його розпорядок дня та тренувальні програми, щоб визначити, чи немає чогось іншого, що може спричинити провокаційні навантаження на сухожилля.⁽¹³⁾

Перевірте наявність супутніх захворювань(редагувати | редагувати джерело)

В рамках оцінки, скринінг на наявність будь-яких “червоних прапорців” та загальний стан здоров’я повинен бути стандартною практикою. Люди з тендинопатією, яка не піддається стандартному лікуванню, повинні пройти ретельне обстеження на наявність будь-яких системних захворювань або станів. Певні захворювання, такі як діабет або ревматоїдний артрит, можуть схилити людину до розвитку тендинопатій. Тендинопатія може зникнути лише після належного лікування системного захворювання.⁽¹⁴⁾

Перевірте їхню програму менеджменту(редагувати | редагувати джерело)

Перевірка прогресивного навантаження(редагувати | редагувати джерело)

Прогресивне навантаження – це поступове збільшення ваги, частоти або кількості повторень в індивідуальному силовому тренуванні. За межами силових тренувань його можна застосовувати до різних форм фізичної активності, включаючи вправи на серцево-судинну витривалість.

Людина, яка страждає на тендинопатію, але їй не стає краще, можливо, не отримала належного лікування. Повний спокій сухожилля не є найкращою стратегією лікування тендинопатії, а відповідне навантаження та модифікація навантаження є найкращою практикою, що базується на доказах.^(15)(16) Прогресивне навантаження має на меті створити механічний стимул, який провокує біохімічні та механічні реакції сухожилля. Він мав би сформувати адаптацію сухожилля до навантажень та фізичних вправ. ⁽¹⁷⁾

Реабілітація при тендинопатії, якщо вона проводиться правильно, дуже ефективна в менеджменті сухожиль. Проаналізуйте стан пацієнта, який бореться з тендинопатією, щоб з’ясувати, чи його лікування до цього часу, можливо, складалося з більш пасивного підходу, ніж з активного реабілітаційного підходу.

Перевірте кількість і тип призначеного навантаження(редагувати | редагувати джерело)

Швидкі та стискаючі навантаження провокують розтягнення сухожиль. Повільні, важкі навантаження їх не провокують. Сухожилля, яке не відновлюється, може не мати достатнього навантаження, щоб досягти тієї потужності, з якою воно повинно функціонувати.⁽¹²⁾ З іншого боку, можуть бути додаткові навантаження, яким воно піддається, наприклад, під час розминки або розтяжки, які продовжують погіршувати стан сухожилля навіть при правильній програмі навантажень.

Перевірте, чи виконується вправа на одній або двох ногах(редагувати | редагувати джерело)

При призначенні програми прогресивного навантаження для лікування тендинопатії важливо призначати навантаження на одну ногу як для симптоматичної, так і для безсимптомної сторони. Це навантаження повинно бути пропорційним до можливостей конкретної сторони, наприклад, безсимптомна сторона буде мати більше навантаження. Вправи на дві ноги не повинні бути основою програми, оскільки сильніша нога може нести слабшу.⁽¹²⁾

Перевірте кінетичний ланцюг на наявність чинників, що впливають на нього(редагувати | редагувати джерело)

Кінетичний ланцюг це механічна система, за допомогою якої людина виконує складні завдання, необхідні для повсякденної активності або занять спортом. Коли відбувається розрив кінетичного ланцюга, він може :

• Підвищення дистальних фізіологічних або біомеханічних вимог, включаючи високу потребу в активації м’язів або підвищену швидкість дистального сегмента.
• Розробити такі ж вимоги до кінетичної енергії або сили в дистальному сегменті.
• Збільшити зусилля, які необхідно поглинати в дистальному суглобі.
• Зменшити швидкість або силу у дистальному сегменті.

Можливо, існують внутрішні чинники, які сприяли розвитку надмірного навантаження на це сухожилля. Оцінка всього кінетичного ланцюга на наявність слабких ланок дозволить виявити будь-які чинники, що впливають на нього. Вирішення цих проблем може допомогти зменшити навантаження на сухожилля і, таким чином, полегшити симптоми сухожилля.

Звірте план менеджменту з діагнозом(редагувати | редагувати джерело)

Якщо їхня програма повністю відповідає конкретній тендинопатії, яку їм діагностували, може бути важливо перевірити, чи дійсно діагноз був правильним і чи немає супутніх захворювань. Лікування тендинопатії передбачає прогресуюче навантаження, і в разі неправильного діагнозу таке лікування може потенційно погіршити стан. Наприклад, у людини з паратенонітом ахіллового сухожилля через надмірне навантаження на оболонку ахіллового сухожилля може погіршитися від їзди на велосипеді. Для порівняння, їзда на велосипеді є дуже підходящою вправою з низьким навантаженням при ахілловому сухожиллі.⁽¹⁸⁾

Керуйте очікуваннями(редагувати | редагувати джерело)

Пацієнти з тендинопатією можуть мати очікування, які перевищують патофізіологію їхнього стану. Тендинопатії часто потребують тривалого часу для одужання, і інформування пацієнта про це може допомогти впоратися з його очікуваннями. Якщо це спортсмен або людина, в менеджменті якої беруть участь кілька людей, то кожен повинен знати, що є провокаційним для цього сухожилля і які навантаження слід прибрати і замінити. Ідеально виконана програма прогресивної реабілітації може бути підірвана надмірним навантаженням в іншому місці.

Використання показників результату для моніторингу прогресу(редагувати | редагувати джерело)

Важливо використовувати стандартизовані показники результатів, щоб ви могли об’єктивно відстежувати прогрес людини. Часто люди не відчувають, що їм стало краще, але функціонально вони значно покращилися. Показник результату повинен відповідати травмі та рівню функціонування людини. Наприклад, оцінка болю за допомогою стрибка може бути корисною для бігуна з ураженним ахілловим сухожиллям, але не підходить для особи, що веде сидячий спосіб життя. Ранковий біль і скутість можуть бути для них більш прийнятним показником результату.

Найпоширеніші показники результатів включають наступні:

• Концентричний та ексцентричний обертовий момент, виміряний за допомогою ізокінетичного динамометра ⁽¹⁹⁾
• Здатність до стрибків (тест на стрибки проти руху) ⁽²⁰⁾
• Діапазон руху гомілковостопного суглоба ⁽²¹⁾
• Обертовий момент абдукторів стегна ⁽²²⁾

Біль при пальпації не слід використовувати як показник результату тендинопатії. Сухожилля можуть залишатися болючими протягом тривалого періоду навіть при значному клінічному та функціональному покращенні. ⁽²³⁾ Систематичний огляд Escriche-Escuder та ін.⁽¹⁷⁾ дійшли висновку, що критерії болю для визначення прогресування навантаження при тендинопатії нижніх кінцівок не підкріплені переконливими доказами і їх слід використовувати “обережно і критично”.⁽¹⁷⁾

Приклади показників результатів лікування тендинопатії включають наступне:

• Вікторіанський інститут спортивної оцінки / Victorian Institute of Sport Assessment (VISA): VISA-A (ахілл), VISA-P (колінна чашечка), VISA-G (больовий синдром великого вертлюга), VISA-H (тендинопатія проксимального підколінного сухожилля)⁽²⁴⁾
• Специфічна функціональна шкала пацієнта /Patient Specific Functional Scale: самозвіт про результати вимірювання функції
• Опитувальник оцінки результатів лікування стопи та гомілковостопного суглоба (Опитувальник FAOS/Foot and Ankle Outcome Score questionnaire)⁽²⁵⁾: Суб’єктивний опитувальник з 42 пунктів, що складається з 5 розділів: біль, симптоми, функція у повсякденній діяльності, функція у спорті та якість життя.
• Оцінка результатів при дисфункції та остеоартрозі кульшового суглоба (HOOS/Hip Dysfunction and Osteoarthritis Outcome Score): 40 пунктів з п’ятьма можливими відповідями, оціненими від 0 до 4
• Самостійно розроблені шкали та опитувальники болю⁽²⁶⁾

Висновок(edit|edit source)

1. Тендинопатія може важко піддаватися лікуванню.
2. Постановка правильного діагнозу – це перший крок у лікуванні складної тендинопатії.
3. Якщо діагноз правильний, то уважний аналіз плану лікування, який вже було виконано, а також факторів, що сприяють розвитку захворювання, і супутніх захворювань може допомогти знайти відсутню ланку для їх успішного лікування.
4. З обережністю використовуйте критерії, що базуються на больових відчуттях, для прогресування вправ.

Посилання(edit|edit source)