Вальгусна деформація першого пальця стопи / Hallux Valgus

Вступ(edit|edit source)

Вальгусна деформація першого пальця стопи вважається однією з найпоширеніших деформацій стопи / Hallux Valgus,⁽¹⁾ і описується як “латеральне відхилення п’яткової кістки та її подальше віддалення від серединної осі тіла”.⁽²⁾ Лікування вальгусної деформації першого пальця стопи варіюється від консервативного до хірургічного.⁽³⁾ Існує близько 131 різних хірургічних методик. Однак на сьогоднішній день не існує методу, який би достатньою мірою коригував усі Hallux Valgus.⁽⁴⁾ У цій статті ми обговоримо принципи до- та післяопераційного менеджменту вальгусної деформації першого пальця стопи.

Клінічна анатомія (редагувати | редагувати джерело)

Кості(edit|edit source)

Перша плеснова кістка, проксимальна фаланга і дистальна фаланга утворюють hallux, або перший палець стопи. Крім того, дві сесамоподібні кістки (медіальна і латеральна) беруть участь у формуванні першого плесно-фалангового суглоба. Їх тильна поверхня зчленовується з підошовною частиною головки першої плеснової кістки і міститься в сухожиллі короткого згинача першого пальця стопи (flexor hallucis brevis) Перша головка плеснової кістки відповідає за хороше статичне і динамічне перенесення ваги. Сесамоподібні кістки захищають сухожилля коротких згиначів першого пальця і допомагають генерувати більшу силу, розігнувши його важелі.

Суглоби(edit|edit source)

Плесно-фаланговий суглоб першого пальця (ПФС) – це синовіальний суглоб. Три суглоби є частиною цієї системи:

• Заплесно-плесновий суглоб – розташований між медіальною клиноподібною кісткою і першою плесновою кісткою.
• Плесно-фаланговий суглоб – з’єднує першу плеснову кістку і першу проксимальну фалангу.
• Міжфаланговий суглоб – розташований між двома фалангами першого пальця стопи.

Зв’язки ⁽⁵⁾(редагувати | редагувати джерело)

• Зв’язка між сесамоподібними кістками (ISL) з’єднує дві сесамоподібні кістки і опосередковано з’єднує сухожилля короткого згинача першого пальця стопи сухожилля привідного і сухожилля відвідного м’язів першого пальця.
• Сесамоподібні фалангові зв’язки (SPL) – найтовстіші зв’язки першого плесно-фалангового суглобу. Вони захищають сезамоподібні кістки від підвивихів, коли на них діють високі сили розтягування під час ходьби або бігу.
• Плесно-фалангові зв’язки (ПФЗ), або підошовні зв’язки, є частиною комплексу плантарної ділянки стопи. Вони допомагають стабілізувати сезамоподібні кістки.
• Медіальна та латеральна плесно-фалангові зв’язки (колатеральні зв’язки) прикріплюються до периферійних сесамоподібних кісток. Вони не є частиною комплексу плантарної ділянки, але відіграють важливу роль як статичні стабілізатори при застосуванні вальгусних або варусних зусиль.

М’язи(edit|edit source)

На перший плесно-фаланговий суглоб діють такі м’язи: передній великогомілковий, довгий розгинач першого пальця, довгий малогомілковий, довгий згинач першого пальця, короткий розгинач першого пальця, відвідний м’яз першого пальця, короткий згинач першого пальця, привідний м’яз першого пальця, дорсальні міжкісткові м’язи та підошвовий апоневроз.

М’язи, що відповідають за управління рухами у першому плесно-фаланговому суглобі – це короткий розгиначі першого пальця, відвідні м’язи першого пальця, короткий згинач пешого пальця і привідний м’яз першого пальця. Відвідний м’яз першого пальця сприяє відведенню і згинанню першого плесно-фалангового суглоба. На додаток до внутрішніх м’язів стопи, довгий згинач першого пальця сприяє згинанню дистальної фаланги першого пальця, а довгий розгинач першого пальця – її розгинанню.⁽⁶⁾

Рух(edit|edit source)

Основними рухами плесно-фалангового суглоба є згинання та розгинання з мінімальним відведенням та приведенням. Колатеральні зв’язки обмежують медіолатеральний рух у суглобі.⁽⁷⁾

Вальгусний кут Hallux Valgus (редагувати | відредагувати джерело)

• Кут, утворений між лініями, які поздовжньо перетинають проксимальну фалангу і першу плеснову кістку.
• Менше 15° вважається нормальним. Кути 20° і більше вважаються ненормальними. Кут 45-50° вважається сильним порушенням.

Епідеміологія та етіологія(edit | edit source)

Деформація Hallux Valgus є складним захворюванням. Має сімейну схильність, яка залежить від передачі аутосомно-домінантного успадкування з неповною пенетрантністю.⁽²⁾ Інші етіологічні фактори включають наступні:

• Стать (частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 15:1)⁽⁸⁾
• Взуття (тісне, гостроносе)
  • Menz та ін. виявили, що носіння тісного взуття “у віці від 20 до 39 років може бути критичним періодом для розвитку вальгусної деформації першого пальця стопи в подальшому житті”.⁽⁹⁾

• Вроджена деформація
• Анатомічні та біомеханічні фактори, такі як
  • довга перша плеснова кістка
  • закруглене з’єднання
  • варусна деформація першої плюсневої кістки (primus varus)
• Хронічне напруження ахіллового сухожилля
• Важка форма плоскостопості
• Гіпермобільність першого плесно-фалангового суглоба
• Системні захворювання
• Аномальні м’язові вставки
• Артроз кульшового та колінного суглобів^{(10)(11)(12)(13)}
• Високий індекс маси тіла (ІМТ)

Клінічна картина (редагувати | редагувати джерело)

Біомеханічні фактори ⁽²⁾(редагувати | редагувати джерело)

Патологія вальгусної деформації першого пальця стопи / Hallux valgus супроводжується відхиленням кісток і дестабілізацією групи м’язів навколо суглоба. Цей процес може відбуватися поетапно або паралельно:

• Початкова травма пов’язана з розривом медіальної сесамоподібної та медіальної колатеральної зв’язок
• Медіальна девіація головки першої плеснової кістки
• Вальгусна деформація проксимальної фаланги, коли її основа фіксована до сесамоподібної, поперечної зв’язок та сухожилля привідного м’яза
• Латеральне вигинання сухожиль розгиначів і згиначів довгого м’яза збільшує вальгусну деформацію
• Сухожилля привідного м’яза тягне фалангу в пронації, спричиняючи вивих основи фаланги
• Перший плесно-фаланговий суглоб обертається медіально з пронацією і стає нестабільним

Кінцевим результатом є латеральне відхилення та латеральна ротація першогог пальця стопи з медіальним відхиленням та латеральною ротацією першої плеснової кістки.

⁽¹⁴⁾

Ознаки та симптоми(редагувати | редагувати джерело)

• Запалення суглобів
• Початковий біль і болючість кісточки при носінні взуття
• Зміни в шкірі над кісточкою: вона стає твердою, теплою і червоною
• Кісткове збільшення головки першої плеснової кістки⁽¹⁵⁾
• Прогресування болю в міру збільшення розміру кісточки
• Відхилення ходи в середині опорної фази і в фазі просування (завершальному етапі опорної фази).
  • Коли вага тіла переміщується вперед на стопі, що стоїть на опорі, пацієнт намагатиметься тримати свою вагу на латеральній стороні стопи.
  • Латеральне та заднє зміщення ваги
  • Пізній підйом п’яти через зміщення ваги тіла на латеральну сторону стопи
  • Скорочення часу при опорі на одну ногу ⁽¹⁶⁾
• Деформація пронації стопи
• Слабкість м’язів, що відводять перший палець ⁽¹⁶⁾
• Вкорочення короткого згинача великого пальця стопи

Доопераційний менеджмент(редагувати | редагувати джерело)

• Інформування пацієнтів щодо часу відновлення

“Я думаю, якщо ви знаєте такого пацієнта, який думає про операцію, що було б корисно, обговорити це з ним, дати йому почитати і переконатися, що він розуміє, на що він йде”. Helene Simpson ⁽¹⁷⁾

Оперативне лікування (редагувати | редагувати джерело)

Незважаючи на велику кількість хірургічних процедур для лікування вальгусної деформації, першого пальця стопи, жоден метод не може виправити всі деформації.⁽⁴⁾ Хірурги приймають рішення про тип операції на основі результатів обстеження, яке включає в себе

• Ретельне спостереження при збільшенні кута вальгусної деформації
• Збільшення міжплеснового кута
• Пронація першого пальця ноги
• Збільшення дистального плеснового суглобового кута
• Збільшене медіальне піднесення
• Підвивих сесамоподібних кісток

Мета:

1. Підтримувати гнучкість першого плесно-фалангового суглоба
2. Для збереження нормальної схеми розподілу ваги передньої частини стопи

Результати:

• Згідно з дослідженням Hernandez-Castillejo та ін,⁽¹⁸⁾ хірургічне лікування вальгусної деформації першого пальця стопи зменшило сприйняття болю пацієнтами та підвищило якість життя у фізичній та соціальній сферах
• Goh та ін.⁽¹⁹⁾ дійшли висновку, що вік не впливає на післяопераційні, функціональні або суб’єктивні результати після хірургічного лікування вальгусної деформації першого пальця стопи, але старші пацієнти можуть мати вищий ризик рецидиву.

Післяопераційний менеджмент(редагувати | відредагувати джерело)

Загальні вказівки:

• Щонайменше шість тижнів без навантаження
• Іммобілізація в модифікованому взутті
• Менеджмент набряків

Фізична терапія(edit|edit source)

Подивіться на пацієнта як на ЦІЛЕ: “Виправте ходу, перевірте суглоб стопи, перевірте основу стопи, відштовхування стопи, зношеність взуття, переконайтеся, що ви усунули біль, подивіться на весь кінетичний ланцюжок і переконайтеся, що він також відповідає взуттю, яке знаходиться на нозі”. Helene Simpson ⁽¹⁷⁾

Виправлення ходи (редагувати | відредагувати джерело)

Після корекції вальгусної деформації першого пальця стопи пацієнти можуть набути звички ходити на одній стороні стопи, щоб уникнути навантаження на нещодавно прооперований великий палець. Це питання необхідно вирішити, щоб забезпечити хороший баланс і стабільність, а також запобігти іншим травмам у довгостроковій перспективі.⁽²⁰⁾

Мета:

1. Максимально відновити ходу до нормального стану

Стратегії:

• Дивимося, знімаємо, адресуємо, виправляємо. Повторюйте за необхідності, щоб забезпечити впевненість пацієнта у своїй ході
• Полегшити навантаження першої плеснової кістки
  • Ходьба з пацієнтом, одна нога прямо перед іншою
  • Стратегії мобілізації переднього відділу стопи, включаючи подовження підошовної фасції, подовження ахіллового сухожилля

Перевірка основи стопи (редагувати | редагувати джерело)

Цільові м’язи для зміцнення – це:⁽²¹⁾

• внутрішні ознаки: м’язи що відводять та приводять перший палець стопи, короткий згинач першого пальця стопи
• зовнішні м’язи: задній великогомілковий і довгий малогомілковий м’язи

Мета:

1. Для зміцнення основи стопи

Стратегії:

• Попросіть пацієнта створити купол стопою з положення сидячи, притискаючи пальці ніг донизу і вкорочуючи стопу ізометричними рухами.
• Попросіть пацієнта притиснути перший палець ноги донизу і підняти інші чотири пальці, потім поміняти їх місцями, притиснути чотири пальці ноги донизу і підняти перший палець.
• Додайте трохи опору, використовуючи еспандер (покладіть еспандер знизу і натисніть на нього, одночасно підтягуючи його вгору обома руками). Ця вправа називається “основа стопи плюс/foot core plus”.
• Попросіть пацієнта виконати ту ж саму вправу, зберігаючи купол стопи. Наступним кроком буде опустити пальці ніг, спочатку опускають вниз, а потім можуть почати постійно піднімати п’яту, зберігаючи правильне положення стопи.
• Перейдіть до стояння, стояння на одній нозі, ходьби, переступаючи вгору та вниз

⁽²²⁾

Плантарне відштовхування стопи (редагувати | відредагувати джерело)

Мета:

1. Для покращення функціонального відштовхування

Стратегії:

• Вправи
  • Стоячи над краєм коробки або сходинки з тренувальною стрічкою, попросіть пацієнта проштовхнути стрічку.
  • Ходьба з тренувальною стрічкою під пальцями ніг і підтягуванням її вгору – пацієнт просуває пальці ніг у стрічку під час ходьби, натискаючи на неї, щоб відштовхнути ногу.
  • Також важлива робота з м’якими тканинами, наприклад, розслаблення розгиначів пальців ніг. Ці м’язи стають жорсткими і втрачають здатність плавно ковзати через довгий розгинач пальців відповідно до синдесмозу.
  • Підняття п’ят для зміцнення плантарних згиначів, а якщо вони напружені, корисно подовжити, звільнити і розтягнути їх, попросивши пацієнта стати на край сходинки і опустити п’яти вниз. Можна покласти вату між пальцями ніг, щоб розтягнути їх.

• Рухливість і гнучкість другого пальця ноги

⁽²³⁾

Вирішення проблеми болю (редагувати | відредагувати джерело)

Мета:

1. Зменшення болю та відновлення нормального діапазону рухів і довжини м’язів у суглобах пальців ніг і стопи

Стратегії:

• Методи десенсибілізації
• Черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS)
• Огляд медикаментозного лікування з хірургом та пацієнтом
• Терапевти повинні добре розуміти хірургічні техніки, щоб уникнути використання методів, які можуть порушити загоєння кісток, таких як мобілізація рубцевої остеотомії.
• Мобілізація сесамоподібних кісток: мобілізація суглоба ІІІ ступеня медіальної та латеральної сесамоподібних кісток ураженого плесно-фалангового суглобу першогог пальця.
  • Один великий палець розміщується на проксимальній стороні сезамоподібної кістки і використовується для прикладання сили в напрямку від проксимального до дистального, що змушує сезамоподібну кістку досягти кінцевого діапазону руху (дистальне ковзання). Вони виконуються за допомогою ритмічних коливань з великою амплітудою. Під час виконання техніки не можна допускати більше 20° руху плесне-фалангового суглобу. ⁽²⁴⁾ ПРИМІТКА: Завжди перевіряйте операційний протокол перед вибором втручання. Ця методика не підходить, якщо була проведена хірургічна операція зі зрощенням.

Підбір взуття (редагувати | редагувати джерело)

Мета:

1. Забезпечує необхідну підтримку для чутливої та набряклої стопи

Стратегії:

• Запитайте пацієнта, в якому взутті він бачить себе
• Оцініть взуття, яке зараз носить пацієнт
• Зношене взуття може більше не підходити – його форма могла змінитися, щоб пристосуватися до положення стопи до операції
• Ширший носок і міцна, тверда конструкція каблука можуть бути корисними
• Не носіть взуття на плоскій шкіряній підошві
• Носіння шовкових шкарпеток або шовкових панчіх може запобігти тертю і захистити рубець

Посилання(edit|edit source)