Міркування щодо клінічного сортування для телемедицини

Головний редактор Ashmita Patrao Основний внесокAshmita Patrao, Jess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton та Olajumoke Ogunleye

Вступ(edit|edit source)

Телемедицина дозволяє людям отримувати доступ до реабілітаційних послуг у домашніх умовах. Якщо працівники сфери охорони здоровʼя не можуть оцінити стан пацієнта особисто (наприклад, в умовах ізоляції через COVID-19), вони повинні спочатку визначити, чи є телемедицина життєздатним варіантом надання медичної допомоги.

  • У цій статті обговорюються принципи клінічного сортування (тріажу), які необхідно враховувати, щоб визначити, чи є пацієнт відповідним кандидатом для телемедицини.
  • Американська асоціація телемедицини (The American Telemedicine Association) стверджує, що фізичні терапевти можуть приймати пацієнтів за допомогою телемедицини в індивідуальному порядку. Рішення повинні ґрунтуватися на клінічному судженні, інформованій згоді клієнта та професійних стандартах надання медичної допомоги.(1)(2)

Міркування щодо клінічного сортування( edit | edit source )

Як зазначено нижче, для належного сортування пацієнтів системи телемедицини необхідно враховувати різні чинники. Однак на рішення щодо сортування також впливатимуть національні та регіональні рекомендації, особливо в контексті COVID-19. Обговорення нижче зосереджене на забезпеченні ефективного та безпечного проведення консультацій з питань телемедицини.

Клінічний стан пацієнта або його клінічна картина( edit | edit source )

  • Вам потрібно врахувати, чи є у пацієнта офіційний діагноз (наприклад, стеноз хребта або ХОЗЛ), і як це вплине на вашу здатність керувати пацієнтом на відстані.
  • Важливо також враховувати тяжкість симптомів (наприклад, рівень болю, наявність неврологічних симптомів, сильна задишка).
  • Чи є симптоми настільки важкими, що необхідна очна консультація або направлення?
  • Важливо також враховувати хронічність захворювання. Більш важкі та гострі випадки можуть потребувати швидкого сортування.(3)(4)
Red Flag.jpg

Наявність червоних прапорців/серйозної патології( edit | edit source )

Під час оцінювання будь-якого пацієнта, особистого чи за допомогою системи телемедицини, важливо враховувати наявність потенційних або фактичних “червоних прапорців”.

Червоні прапорці можуть вказувати на серйозну патологію і потребують негайного направлення до відповідного медичного фахівця. Червоні прапорці обговорюються більш детально тут, але загальні червоні прапорці є наступними:

  • Ескалація болю і прогресуюче погіршення симптомів, що не реагують на ліки або звичайне консервативне лікування.
  • Лихоманка і втрата ваги
  • Системне нездужання
  • Нічний біль, який турбує і заважає спати
  • Зміни у роботі сечового міхура/кишківника(5)

Невідкладні стани( edit | edit source )

Ці стани вимагають негайного звернення до лікаря.

  • Синдром кінського хвоста – біль у хребті та ногах, неврологічні симптоми, зміни в роботі сечового міхура/кишківника або порушення чутливості в промежині.(6)
  • Метастатична компресія спинного мозку – симптоми проявляються болем у хребті зі стрічкоподібною іррадіацією, змінами ходьби та наростаючим болем.(6)
  • Інфекція хребта – симптоми включають біль у хребті, лихоманку, погіршення неврологічних симптомів.(6)
  • Септичний артрит – слід очікувати, поки не буде доведено протилежне, якщо пацієнт почувається погано, з лихоманкою або без неї, а також раптовим підвищенням температури, болем суглоба та обмеженістю рухів у різних напрямках.(6)

Ургентні стани( edit | edit source )

  • Первинний та вторинний рак – найпоширенішими проявами є нічний біль, ескалація болю, системні захворювання.
  • Перелом недостатності (Insufficiency fracture) – раптовий початок болю, найчастіше в грудопоперековій ділянці після травми з незначним ударом.
  • Значний неврологічний дефіцит, пов’язаний з хребтом – відносно недавня, прогресуюча слабкість з менш ніж 4 ступенем в одній або декількох міотомах. Зазвичай проявляється болем у хребті та симптомами в кінцівках.
  • Спондильоз шийного відділу хребта Мієлопатія – іноді спондильоз шийного відділу хребта може прогресувати до мієлопатії шийного відділу хребта – пацієнт скаржиться на біль і зниження координації рухів, важкість/слабкість в руках або ногах, проблеми з ходьбою, відчуття “мурашок” / біль в руках і втрату контролю над кишківником або сечовим міхуром.
  • Запальний артрит АБО ревматологічні захворювання:
    • Постійний синовіт (набряк суглобів руки), особливо дрібних суглобів кисті, скутість, яка триває щонайменше 30 хвилин вранці. Це може вказувати на ревматоїдний або псоріатичний артрит.
    • Підозра на нове аутоімунне захворювання сполучної тканини (наприклад, вовчак або склеродермія) або васкуліт – проявляється висипаннями без ознак ураження суглобів, хворобою Рейно, виразками в роті та/або симптомами, пов’язаними з оперізувальним лишаєм (сухість у роті та в очах)
    • Будь-який тип міалгії, не пов’язаний з вірусною інфекцією або фіброміалгією, яка погіршується проксимально. Це може бути ревматична поліміалгія (терміново зверніться до терапевта) або міозит (терміново зверніться до ревматолога).
    • Гігантоклітинний артеріїт – біль голови, що зʼявився відносно недавно, переважно у скронях, який може викликати біль щелепи (jaw claudication), проксимальний біль поясу кінцівок (proximal girdle pain), зорові симптоми та підвищення ШОЕ і СРБ. Зазвичай у пацієнтів старше 50 років.
    • Підозра на запальний біль у хребті – тривала ранкова скутість, біль, що іррадіює в сідниці та/або нічний біль. У них також може бути псоріаз, запальні захворювання очей та запальні захворювання кишківника.(6)(7)

Ургентний доступу до медичної допомоги( edit | edit source )

Як і у випадку з особистими консультаціями, важливо, щоб медичний працівник, який розглядає можливість використання телемедицини, визначив, наскільки терміново потрібна допомога. Червоні прапорці та серйозні патології, про які йшлося вище, вимагають негайного або термінового направлення.(6)(5) Однак, як фізичні терапевти, ми також повинні сортувати пацієнтів на основі більш типових симптомів. Наприклад, пацієнт, який пройшов шість тижнів після ендопротезування передньої хрестоподібної зв’язки, потребує більш швидкого огляду і, ймовірно, отримає більше користі від очного огляду, ніж пацієнт, який тривалий час страждає від неспецифічного болю в попереку без неврологічних симптомів.(2) Однак, кожен пацієнт повинен розглядатися в індивідуальному порядку.

Індивідуальні чинники пацієнта( edit | edit source )

Clinical triage telehealth.jpg

Під час прийняття рішення про те, чи є телемедицина відповідною формою надання медичних послуг, слід також враховувати різні чинники пацієнта.(2)

Вік(edit|edit source)

Вік пацієнта слід враховувати незалежно від способу надання медичної допомоги. Однак у випадку з телемедициною важливо враховувати унікальні чинники, пов’язані з віком. Пацієнти мають різний рівень знайомства з технологіями, необхідними для участі в телемедицині(8) і на це часто може впливати вік. Так само важливо враховувати когнітивний статус у розгляді можливості використання телемедицини.(2) Чи здатен пацієнт слідувати інструкціям і давати повну згоду на обстеження та терапію?(2)

Наявність супутніх захворювань( edit | edit source )

Хоча телемедицина довела свою ефективність у веденні певних довготривалих станів (наприклад, серцево-судинних захворювань(9) та інсульту(10)), особливо коли вона надається в рамках загальної програми МДК,(11) для фізичних терапевтів, які безпосередньо надають допомогу у веденні цих станів, більш ефективним може бути особистий прийом.(2) Проте в контексті COVID-19 багато регіонів/країн заохочують ці вразливі групи населення до проходження лікування за допомогою телемедицини, щоб зменшити ризик зараження вірусом.

Психічне здоров’я( edit | edit source )

Наявність психологічних проблем може вплинути на те, чи можна безпечно сортувати пацієнтів за допомогою телемедицини.(2) Хоча телемедицина виявилася економічно ефективним рішенням для пацієнтів з психічними захворюваннями, все ще існують побоювання щодо її використання, особливо щодо клієнтів, які мають фізичні та когнітивні труднощі на додаток до психічних захворювань.(12)

Мобільність пацієнта та інші порушення( edit | edit source )

Немічні та малорухомі люди вважаються пріоритетними під час сортування пацієнтів, оскільки вони мають підвищений ризик розвитку ускладнень.(13) Однак, важливо враховувати їхню безпеку під час визначення того, чи є телемедицина доречним варіантом. Подумайте, чи консультація віч-на-віч є прийнятнішою – або ж чи може особа, яка здійснює догляд/допомогу, безпечно допомогти пацієнту з порушеннями рівноваги або рухливості?(2) Аналогічно, порушення зору або слуху можуть мати значний вплив на здатність пацієнта ефективно брати участь у консультаціях в системі телемедицини.(2)

Інші аспекти( edit | edit source )

На якому етапі терапії доречно застосовувати телемедицину?( edit | edit source )

Ви можете визначити, що пацієнт є відповідним кандидатом для телемедицини, але ви також повинні подумати, на якому етапі надання медичної допомоги ви будете її використовувати. Чи зможете ви провести первинне обстеження за допомогою телемедицини, чи будете використовувати її лише для подальших візитів? Можливо, ви вирішите, що оптимальною буде гібридна модель. Це рішення буде ґрунтуватися на стані клієнта та індивідуальних чинниках пацієнта.(2)

Фізичне місцезнаходження( edit | edit source )

Вам потрібно буде врахувати фізичне місцезнаходження пацієнта. Чи перебуває він удома, чи у друзів/родичів? Деякі пацієнти перебувають у клініках лікарів загальної практики. Присутність іншої особи має як переваги, так і недоліки. Вона може допомогти з проведенням обстеження та зменшити деякі ризики для безпеки (тобто забезпечити підтримання рівноваги), але присутність додаткової особи створює проблеми з приватністю та конфіденційністю.(2)

Географічне місцезнаходження( edit | edit source )

Розглядаючи телемедицину для пацієнтів у сільській або віддаленій місцевості, важливо враховувати, чи можуть існувати перешкоди для підключення до Інтернету.(2) Доступ до високошвидкісного Інтернету є визнаною перешкодою для багатьох програм телемедицини в сільській місцевості.(14) Проблеми з відеодзвінками внаслідок повільного Інтернету можуть переривати консультації та знижувати задоволеність пацієнтів телемедициною.(14)

Конфіденційність(edit|edit source)

Як зазначалося тут, конфіденційність є важливим чинником під час використання телемедицини. Важливо враховувати, який додаток ви використовуєте для консультації – чи має він наскрізне шифрування для забезпечення безпеки і конфіденційності пацієнта?(15) Аналогічно, пацієнт повинен мати доступ до приватного простору в своєму фізичному місці – особливо для вирішення делікатних питань (наприклад, візуалізація для обстеження органів малого тазу).(2)

Рівень кваліфікації терапевта ( edit | edit source )

Як і в будь-якому клінічному випадку, фізичний терапевт повинен володіти відповідними навичками, щоб безпечно провести обстеження і втручання для терапії наявного стану. Однак в умовах телемедицини він повинен мати можливість робити це, фактично не будучи присутнім для проведення тестів для оцінювання.(2)

Необхідні вимоги щодо обстеження та терапії( edit | edit source )

Розглядаючи можливість використання телемедицини, фізичний терапевт повинен мати можливість вибрати відповідні тести/втручання і питання щодо “червоних прапорців” для скринінгу, не маючи можливості фізично допомагати в обстеженні. Таким чином, важливо розглянути можливість присутності іншої особи, яка може допомогти з тестами (наприклад, місцевого лікаря загальної практики). Аналогічно, може виникнути необхідність направити пацієнта на візуалізацію, якщо у вас є якісь сумніви щодо його клінічних проявів.(2)

Обсяг практики та фінансування( edit | edit source )

Важливо перевірити, чи не наклала ваша ліцензійна комісія або професійна організація обмеження на сферу вашої практики з використанням телемедицини.(16) Перед проведенням телемедичної консультації вам також слід з’ясувати, чи маєте ви належну ліцензію на надання терапії пацієнта в іншому штаті/регіоні.(15) Аналогічно, вам потрібно перевірити, чи покриває телемедицина послуги страхової компанії пацієнта – це не завжди так, і фінансування витрат є ключовим викликом для телемедицини.(8)

Висновок(edit|edit source)

Розглянувши вищезазначені питання, ви зможете визначити, чи є пацієнт відповідним кандидатом для телемедицини, очної медичної допомоги або комбінації телемедицини та очної медичної допомоги.

Важливо, щоб ви врахували:

  • Стан пацієнта та перевірку на наявність будь-яких червоних прапорців/серйозних патологій
  • Ургентність стану
  • Індивідуальні чинники пацієнта, які впливатимуть на здатність пацієнта брати участь у телемедичному обслуговуванні
  • А також інші питання, такі як місцезнаходження, конфіденційність, рівень кваліфікації і те, наскільки добре може бути адаптоване обстеження до телемедицини, обсяг практики і ваша здатність отримувати фінансування як терапевт.

Посилання(edit|edit source)

  1. Brennan D, Tindall L, Theodoros D, Brown J, Campbell M, Christiana D, Smith D, Cason J, Lee A. A blueprint for telerehabilitation guidelines. Int J Telerehabil. 2010;2(2):31.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 Cottrell, M. and Russel, T. Clinical Triaging and Practical Considerations in Telehealth Course. Plus. 2020
  3. Wand BM, Parkitny L, O’Connell NE, Luomajoki H, McAuley JH, Thacker M, Moseley GL. Cortical changes in chronic low back pain: current state of the art and implications for clinical practice. Man Ther. 2011 Feb 1;16(1):15-20.
  4. Apkarian AV, Sosa Y, Krauss BR, Thomas PS, Fredrickson BE, Levy RE, Harden RN, Chialvo DR. Chronic pain patients are impaired on an emotional decision-making task. Pain. 2004 Mar 1;108(1-2):129-36.
  5. 5.0 5.1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus2020.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 NHS. Urgent and Emergency Musculoskeletal Conditions Requiring Onward Referral. NHS. Report number: 001559, 2020 (last accessed 16 May 2020).
  7. Magee D. Orthopedic Physical Assesment. 4th edition. Missouri: Saunders Elsevier; 2006
  8. 8.0 8.1 Dinesen B, Nonnecke B, Lindeman D, Toft E, Kidholm K, Jethwani K. Personalised telehealth in the future: a global research agenda. J Med Internet Res. 2016; 18(3): e53. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4795318/
  9. Battineni G, Sagaro GG, Chintalapudi N, Amenta F. The benefits of telemedicine in personalized prevention of cardiovascular diseases (CVD): A systematic review. J Pers Med. 2021 Jul 14;11(7):658.
  10. Saragih ID, Tarihoran DETAU, Batubara SO, Tzeng HM, Lin CJ. Effects of telehealth interventions on performing activities of daily living and maintaining balance in stroke survivors: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Clin Nurs. 2022 Oct;31(19-20):2678-90.
  11. Lee HS, Chumbler N, Brown E, Fonarow GC, Berube D, Nystrom K. et al. Recommendations for the Implementation of Telehealth in Cardiovascular and Stroke Care: A Policy Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016; 135(7).
  12. Langarizadeh M, Tabatabaei MS, Tavakol K, Naghipour M, Rostami A, Moghbeli F. Telemental Health Care, an Effective Alternative to Conventional Mental Care: a Systematic Review. Acta Inform Med. 2017; 25(4): 240–246.
  13. Kim SW, Han HS, Jung HW, Kim KI, Hwang DW, Kang SB, Kim CH. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA surgery. 2014 Jul 1;149(7):633-40.
  14. 14.0 14.1 Rural Health Information Hub. Connectivity Considerations for Telehealth Programs. Available from https://www.ruralhealthinfo.org/toolkits/telehealth/4/connectivity (accessed 16 May 2020).
  15. 15.0 15.1 Digital Physical Therapy Task Force. Report of the WCPT/INPTRA digital physical therapy practice task force. World Confederation for Physical Therapy. 2019. 24 p. Report No. 7. Available from https://www.wcpt.org/sites/wcpt.org/files/files/wcptnews/REPORT%20OF%20THE%20WCPTINPTRA%20DIGITAL%20PHYSICAL%20THERAPY%20PRACTICE%20TASK%20FORCE.pdf
  16. Cottrell, M. and Russel, T. Introduction to Telehealth Course. Plus. 2020


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси