Tumori spinali maligni

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Introduzione ai tumori spinali maligni ( modifica | fonte edit )

Tra l’1 e il 5% di tutte le presentazioni muscolo-scheletriche nell’assistenza primaria sono dovute a patologie gravi e si prevede che questi tassi aumentino con il miglioramento dei tassi di sopravvivenza al cancro.(1)

Il tumore osseo metastatico (MBD) è la seconda patologia spinale grave più comune – la frattura vertebrale è la più comune.(1) L’osso è una sede comune per le metastasi (cioè i tumori che si sono diffusi dal tumore primario a un nuovo sito nel corpo).(2)

La colonna vertebrale è spesso una delle prime aree colpite, in particolare nei pazienti che hanno una storia di cancro al seno e alla prostata.(1) Le metastasi ossee possono essere causate dalla “maggior parte dei tipi di tumori maligni”.(3) I cinque tipi di cancro che hanno maggiori probabilità di diffondersi alla colonna vertebrale sono:(4)

Non è del tutto chiaro come il tumore osseo metastatico si diffonda, ma si ritiene che la sua propensione per la colonna vertebrale sia dovuta a una diffusione ematogena attraverso le vie venose o arteriose.(1)

La distribuzione delle metastasi nella colonna vertebrale varia:(1)

NB: sebbene il 70% delle metastasi si verifichi nella colonna vertebrale toracica, il paziente potrebbe non descrivere di avere dolore toracico.(4)

Identificazione di tumori spinali maligni( modifica | modifica fonte )

Scansione ossea.jpg

Nonostante i tassi di presentazione relativamente bassi, le patologie gravi, tra cui i tumori maligni della colonna vertebrale, dovrebbero essere considerate come diagnosi differenziale quando un paziente presenta dolore alla schiena.(5)

  • L’identificazione di una patologia grave come causa del dolore muscolo-scheletrico è molto complessa.(2) I sintomi causati dalle metastasi spinali sono spesso “aspecifici”.(6)
  • Le bandiere rosse vengono tradizionalmente utilizzate per aiutare a identificare queste condizioni e una “storia di cancro” e un “forte sospetto clinico” hanno dimostrato empiricamente un’elevata accuratezza diagnostica per i tumori maligni.(7)
  • Mentre le bandiere rosse possono indicare una patologia grave, i segni/sintomi da bandiera ross sono considerati inaffidabili (8) e in genere hanno una scarsa accuratezza diagnostica.(9) Manca una coerenza nelle linee guida su quali bandiere rosse debbano essere utilizzate(10) o quando gli operatori sanitari dovrebbero intervenire.(5) Questo ha portato a un’incoerenza nella gestione dei pazienti quando c’è il sospetto di una patologia grave.(2)

È fondamentale identificare il più precocemente possibile i pazienti con tumori spinali maligni, in quanto ciò consente di ottenere outcome migliori.(5) Questo aspetto è discusso in modo più approfondito qui, ma è noto che un paziente con una sola metastasi o solo con un tumore osseo metastatico avrà risultati migliori rispetto a un paziente con più metastasi.(4) Tuttavia, se un paziente presenta segni di compressione midollare metastatica (MSCC) (ad esempio paralisi, alterazioni della vescica e dell’intestino, dolore a fascia), la prognosi sarà probabilmente infausta, poiché questa condizione indica un tumore metastatico in fase avanzata.(4) Van Tol et al.(11) notano che i ritardi nel trattamento dei tumori spinali maligni sono associati a:

  • Outcome chirurgici sfavorevoli, come una maggiore perdita di sangue, tempi di intervento più lunghi, più complicazioni
  • Outcome clinici sfavorevoli, tra cui scarse prestazioni funzionali, riduzione della qualità della vita e diminuzione della sopravvivenza

Il mnemonico RED FLAGS (bandiere rosse) può essere utilizzato per individuare i primi segnali di allarme della compressione midollare metastatica.(12)

  • R – Referred: dolore alla schiena irradiato che è multi-segmentale o a fascia
  • E – Escalating: dolore crescente che risponde male al trattamento, compresi i farmaci
  • D – Different: carattere o sede diversa dai sintomi precedenti
  • F – Funny: sensazioni strane o gambe pesanti
  • L – Lying: la posizione distesa aumenta il dolore alla schiena
  • A – Agonising: dolore lancinante che provoca angoscia o disperazione
  • G – Gait: disturbi del passo, instabilità soprattutto sulle scale (non solo zoppia)
  • S – Sleep: sonno gravemente disturbato a causa del peggioramento del dolore durante la notte(12)

Rischio di sviluppare un tumore osseo metastatico( modifica | fonte edit )

  • Mentre un’anamnesi di cancro aumenta l’indice di sospetto(10)(2) di tumore spinale maligno, non tutti i pazienti con una storia di cancro svilupperanno un tumore osseo metastatico.
  • Circa il 30% di tutti i pazienti affetti da uno dei 5 tumori primari sopra elencati andrà incontro a metastasi.(2)
  • L’anamnesi da sola non comporta necessariamente un rinvio immediato.(4)
  • I clinici non dovrebbero sentirsi rassicurati solo perché un paziente non ha una storia di cancro, dato che una compressione midollare metastatica è il primo segno di metastasi in circa il 25% delle persone che non hanno una diagnosi di cancro primario.(2)

Struttura clinica( modifica | modifica fonte )

A causa delle complessità nell’identificazione dei pazienti con patologie gravi, Finucane e colleghi (2020) hanno sviluppato una struttura che fornisce un modo per gli operatori sanitari di effettuare uno screening della patologia spinale che può simulare condizioni spinali muscolo-scheletriche.(2)

Lo strumento decisionale per l’identificazione precoce di una grave patologia spinale prevede 3 fasi, che verranno discusse in dettaglio di seguito. Queste sono:

  1. Determinare il grado di preoccupazione/indice di sospetto, considerando le evidenze a sostegno delle bandiere rosse e gli specifici fattori determinanti della salute del paziente (età, sesso, etc.) (vedere Figura 1)
  2. Decidere l’azione clinica – in base al grado di preoccupazione (vedere Figura 2)
  3. Considerare il percorso per il rinvio d’emergenza/urgenza (vedere Figura 3)

Determinare il grado di preoccupazione( modifica | modifica fonte )

Figura 1. Determinare il grado di preoccupazione

Come illustrato nella Figura 1, nella valutazione dei pazienti è importante considerare altri elementi che potrebbero essere presenti o meno, piuttosto che intervenire in base ad un solo fattore (come la sola storia di cancro). I fattori da considerare includono:

  • Tumori a basso rischio
    • Il cancro alle ovaie, ad esempio, ha meno probabilità di metastatizzare.
  • Tumori con basso rischio di diffusione secondaria
    • Un tumore al seno di basso grado (ad esempio di grado 1) avrà un rischio di diffusione inferiore rispetto a un tumore di grado 3 o 4 (che si riferisce a un tumore in fase avanzata).
  • Tumori ad alto rischio, in particolare quelli con una predilezione per l’osso e nei pazienti con tumori aggressivi di alto grado o di grandi dimensioni.
  • Tipo di tumore
    • Nel cancro al seno, un tumore negativo al recettore degli estrogeni metastatizza nei primi 2-5 anni dalla diagnosi, mentre un tumore positivo agli estrogeni metastatizza più probabilmente 10-20 anni dopo la diagnosi.(4)

Va notato che non tutti i pazienti sanno esattamente quale tipo di cancro hanno avuto. Ma di solito conosceranno alcuni dettagli, come la sede (seno, prostata, etc.), l’intervento chirurgico subito (radicale, rimozione dei linfonodi) e i tipi di trattamento (radioterapia o chemioterapia).(4)

Da queste informazioni si può quindi dedurre che se un paziente è stato sottoposto a un intervento chirurgico radicale, all’asportazione dei linfonodi e alla chemioterapia o alla radioterapia, è probabile che abbia avuto un tumore aggressivo in fase avanzata (grado 3 o 4). Ciò aumenterebbe l’indice di sospetto di tumore osseo metastatico quando si esplora l’origine del dolore alla schiena.(4)

Oltre all’anamnesi, è importante considerare fattori quali il livello dei sintomi e la loro progressione. Le domande da considerare includono:

  • Com’è la progressione del paziente?
  • Sta rispondendo ai trattamenti?
  • Ha altre comorbilità che sono preoccupanti?

Queste domande vi aiuteranno a determinare il vostro grado di preoccupazione per questo paziente.(4)

Decidere l’azione clinica( edit | edit source )

Figura 2. Decidere l’azione clinica

In base al grado di preoccupazione, verrà presa una decisione di gestione. Come si può vedere nella Figura 2, la struttura fornisce un sistema di codici a colori per aiutare l’operatore a decidere quale sia l’opzione di gestione migliore quando un paziente si presenta con caratteristiche che potrebbero essere suggestive di un tumore spinale maligno. Anche la Figura 3 fornisce uno strumento che consente ai professionisti clinici di considerare il percorso per il rinvio d’emergenza o d’urgenza. È importante notare che il percorso è mobile e flessibile: un paziente può passare da un percorso all’altro.(2)

L’utilizzo del percorso potrebbe essere il seguente:

  • Verde – il paziente ha una storia di cancro, ma non presenta caratteristiche preoccupanti – il dolore alla schiena è molto familiare e non lo preoccupa. Considerate il trattamento conservativo, ma rivalutate ad ogni seduta e tenete conto del fatto che le cose cambiano.
  • Giallo – alcune caratteristiche preoccupanti – una storia di cancro e sembra peggiorare progressivamente. Si può considerare il monitoraggio per 2-3 settimane per vedere come risponde al trattamento. Tuttavia, le metastasi tendono ad andare e venire, quindi anche i sintomi possono aumentare e diminuire. Pertanto, potrebbe sembrare che un trattamento stia funzionando, ma è necessario valutarlo nel tempo per avere la certezza del miglioramento e sapere se i sintomi peggiorano. L’aggravarsi dei sintomi dopo un periodo di miglioramento farebbe aumentare il sospetto di tumore maligno. È importante discutere con i pazienti di qualsiasi preoccupazione abbiate, in modo che anche loro sappiano quali sono i segni/sintomi a cui prestare attenzione. Per questi pazienti è necessario che ci sia un piano chiaro da seguire se i sintomi cambiano e si deteriorano.
  • Arancione – un paziente potrebbe avere una storia di cancro e alcune caratteristiche preoccupanti – riferisce di provare un dolore diverso dal solito mal di schiena. Potrebbe sviluppare dei segni neurologici. Questo indicherebbe la necessità di organizzare un rinvio urgente per un’indagine, ad esempio una risonanza magnetica dell’intera colonna vertebrale, dato che il dolore non è sempre a livello delle metastasi.

Figura 3. Considerare il percorso per il rinvio d’urgenza/d’emergenza

  • Rosso – Le caratteristiche preoccupanti richiedono un’azione immediata (cioè un’emergenza/giorno stesso). Questo include i segni di compressione midollare metastatica – ad esempio, disturbi del passo, dolore a fascia (se il paziente perde la capacità di camminare, avrà un outcome molto negativo).(4)(2)

Altri segni/sintomi da considerare( modifica | modifica fonte )

Oltre all’anamnesi, ci sono altri sintomi da bandiera rossa che potrebbero evidenziare un rischio maggiore, come la perdita di peso e lo stato di malessere sistematico. Queste due caratteristiche si manifestano spesso nelle fasi avanzate delle metastasi, ma i fisioterapisti devono essere in grado di cercare di individuare il più precocemente possibile le caratteristiche preoccupanti. Pertanto, è importante esplorare in dettaglio le caratteristiche da bandiera rossa.(4)

  • Perdita di peso: è inspiegabile o sono stati a dieta/stanno facendo esercizio fisico di recente?
  • Il dolore notturno è comune in caso di mal di schiena, quindi le caratteristiche preoccupanti includono la descrizione di un dolore che impedisce di riaddormentarsi, che porta a dover camminare di notte, a doversi sedere su una sedia o a non essere in grado di sdraiarsi a causa del dolore estremo
  • I pazienti riferiranno un progressivo peggioramento del dolore e dei segni neurologici (ricordando che i sintomi possono andare e venire)
  • La descrizione di un dolore a fascia è associata alla compressione midollare metastatica
  • È possibile che si manifesti un indolenzimento della colonna vertebrale alla palpazione nel punto in cui si trova la metastasi(4)

Messaggi chiave( modifica | modifica fonte )

  • È importante prendere in considerazione una storia di cancro nel trattamento del mal di schiena muscolo-scheletrico, ma quella non dovrebbe essere l’unica considerazione.
  • Una storia pregressa di cancro aumenterà l’indice di sospetto, ma questo di per sé non è sufficiente per rinviarli per delle indagini.
  • È ragionevole prendere in considerazione prima una terapia di prova con una valutazione periodica.
  • È importante informare i pazienti su quali segni/sintomi devono prestare attenzione, in modo da garantire che tornino tempestivamente per una rivalutazione.
  • È necessario monitorare tutti i pazienti di cui ci si preoccupa.
  • Il tumore maligno dovrebbe essere considerato come diagnosi differenziale.
  • È utile discutere con un collega/una rete di supporto di eventuali preoccupazioni relative a un paziente(4)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Which red flags aid the early detection of metastatic bone disease in back pain? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Finucane LM, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, Beneciuk JM et al. International framework for red flags for potential serious pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020; epub: 1-23.
  3. Tsukamoto S, Kido A, Tanaka Y, Facchini G, Peta G, Rossi G, Mavrogenis AF. Current overview of treatment for metastatic bone disease. Curr Oncol. 2021 Aug 29;28(5):3347-72.
  4. 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 Finucane L. Spinal Malignancy Course. Plus 2020.
  5. 5.0 5.1 5.2 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Plus 2020.
  6. Van Tol FR, Massier JRA, Frederix GWJ, Öner FC, Verkooijen HM, Verlaan JJ. Costs associated with timely and delayed surgical treatment of spinal metastases. Global Spine J. 2022 Oct;12(8):1661-6.
  7. Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
  8. Paling C. The complex problem of identifying serious pathology in Musculoskeletal care: Managing clinical risk during the COVID pandemic and beyond. Musculoskelet Sci Pract. 2021 Aug;54:102379.
  9. Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
  10. 10.0 10.1 Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
  11. Van Tol FR, Versteeg AL, Verkooijen HM, Öner FC, Verlaan JJ. Time to surgical treatment for metastatic spinal disease: Identification of delay intervals. Global Spine J. 2021 Feb 18:2192568221994787.
  12. 12.0 12.1 The Christie NHS Foundation Trust. The use of red flags to identify serious spinal pathology. Greater Manchester and Cheshire. 2013. Available from https://www.christie.nhs.uk/media/1121/legacymedia-4941-briefing-paper-use-of-red-flags-to-identify-serious-spinal-pathology-updated-jan-2016.pdf (accessed 18 June 2020).


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