Fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome del dolore al tallone plantare – Una revisione della letteratura

Introduzione(edit | edit source)

Molti fattori sono stati proposti come fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome del dolore al tallone plantare (PHPS). Tra questi vi sono la limitata flessione dorsale della caviglia, l’obesità, il pes planus (eccessiva pronazione del piede), le professioni che richiedono periodi prolungati in piedi, il pes cavus (arco plantare alto), l’aumento dello spessore della fascia plantare, la discrepanza nella lunghezza delle gambe, lo spessore del cuscinetto del tallone, lo squilibrio muscolare, il limitato range di movimento della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ), lo sperone calcaneare, il neuroma del tallone, l’esostosi calcaneale inferiore, le neuropatie da intrappolamento, la postura del piede, la morfologia dell’adduttore dell’alluce, la corsa eccessiva, lo stile di vita sedentario, l’età, il sesso, le variabili della corsa come superficie, velocità, frequenza e distanza settimanale, la calzata e l’usura impropria delle scarpe, l’attività sportiva, etc.^{(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)}

Esistono numerosi studi di ricerca sulla PHPS, ma non tutti sono di pari qualità. È quindi importante tenere a mente i criteri degli studi di buona qualità quando si legge la letteratura:

• Un campione adeguato di oltre 30 partecipanti
• Randomizzazione dei partecipanti e la presenza di un gruppo di controllo abbinato

Per facilitare la comprensione, la revisione della letteratura sui fattori di rischio per la PHPS sarà suddivisa in tre diverse categorie:^(2)(6)(12)

• Fattori intrinseci specifici del piede
• Fattori intrinseci legati all’anatomia o alla biomeccanica dell’individuo
• Fattori estrinseci legati alle influenze esterne che agiscono sul piede

I seguenti fattori intrinseci ed estrinseci saranno discussi in dettaglio (Figura 1):⁽¹²⁾

Figura 1. Fattori di rischio proposti come associati alla PHPS (fattori intrinseci al livello del piede – blu scuro, altri fattori intrinseci – blu chiaro, fattori estrinseci – verde) ⁽¹²⁾

Fattori intrinseci al livello del piede(modifica | modifica fonte)

Una serie di fattori intrinseci al piede sono considerati potenziali fattori di rischio per lo sviluppo della PHPS e verranno approfonditi. Questi includono:

Sperone calcaneare(modifica | modifica fonte)

Lo sperone calcaneare (entesofita) si riferisce a “un’escrescenza ossea anormale nella parte inferiore del calcagno”, spesso proveniente dal sito di inserzione del legamento della fascia plantare.⁽¹³⁾

Lo sperone calcaneare è considerato una causa comune di dolore al tallone. Tuttavia, è difficile definire cosa debba essere considerato uno sperone patologico. Inoltre, vi è una controversia sul fatto che gli speroni calcaneari contribuiscano o meno ai sintomi del dolore al tallone plantare (PHP).^(13)(14) Molti ricercatori non sono d’accordo sulla sede e sull’eziologia degli speroni calcaneari e sul fatto che siano una causa di PHP, dato che molti pazienti presentano anche speroni plantari del tallone non dolorosi.⁽¹⁴⁾

Studiando la relazione tra speroni plantari del tallone e fascite plantare, Ahmad et al.⁽¹⁴⁾ hanno classificato gli speroni plantari del tallone in base alla loro morfologia in 4 forme: 0 o assente, 1 o orizzontale, 2 o verticale e 3 o a uncino, con il tipo 1 (orizzontale) che è il più diffuso (60,6%). Zhou et al.⁽¹⁵⁾ hanno classificato gli speroni calcaneari in due tipi in base alla loro posizione anatomica riscontrata nei pazienti con fascite plantare: il tipo A (superiore alla fascia plantare) e il tipo B (dall’inserzione della fascia plantare e all’interno della fascia plantare).

Gli speroni calcaneari sono spesso considerati come prodotti accidentali degli stessi fattori di rischio che causano il PHP e che coesistono con il PHP.^(2)(16) Moroney et al.,⁽¹⁶⁾ tuttavia, hanno scoperto che i pazienti con speroni calcaneari hanno una probabilità più che doppia di soffrire di dolore al piede rispetto agli individui senza speroni e che la prevalenza degli speroni calcaneari aumenta con il passare del tempo:

Figura 2. Grande sperone calcaneare ^(13)(13)

• Età avanzata
• Genere femminile
• Obesità
• Diabete mellito
• Artrosi

Il collegamento tra speroni calcaneari e PHPS non è ancora chiaro, ma gli studi stanno dimostrando che:

• Gli speroni calcaneari potrebbero non essere solo accidentali
• La presenza di speroni calcaneari plantari è importante

Cuscinetto del tallone(modifica | fonte di modifica)

Lo strato sottocutaneo di tessuto adiposo che si trova sotto il calcagno è noto come cuscinetto adiposo del tallone. È progettato per fornire ammortizzazione e assorbimento degli urti al calcagno sottostante durante il carico del peso corporeo.^(17)(18) È stato proposto che i cambiamenti delle proprietà meccaniche del cuscinetto adiposo del tallone siano associati allo sviluppo del PHP.⁽¹⁸⁾ Traumi locali, l’avanzare dell’età e l’overuse potrebbero causare cambiamenti nella struttura del cuscinetto del tallone, compresa una riduzione dello spessore. Questo diminuisce la sua comprimibilità e la sua capacità di assorbimento degli urti e provoca un dolore diffuso al tallone.^(12)(18) Molti studi hanno analizzato la relazione tra lo spessore del cuscinetto del tallone e il PHP con risultati diversi (Figura 3).

Figura 3. Spessore del cuscinetto del tallone nel dolore al tallone ⁽¹²⁾

Non esistono quindi evidenze definitive che il cuscinetto adiposo del tallone possa contribuire al dolore al tallone.

Spessore della fascia plantare(modifica | fonte edit)

La fascite plantare è da tempo considerata una causa importante di PHP.⁽⁴⁾ I cambiamenti istopatologici nella fascia plantare prelevati da una biopsia chirurgica confermano una serie di processi degenerativi che comportano la rottura del collagene, cambiamenti nella popolazione delle cellule fibrocitarie (compresa la morte), la degradazione della matrice e la crescita vascolare e sembrano rappresentare un processo simile a quello osservato nel continuum della tendinopatia.⁽¹²⁾ Studi di imaging hanno indicato un’associazione tra PHP e ispessimento della fascia plantare.⁽²⁾ Wall et al.⁽¹⁹⁾ hanno suggerito che uno spessore della fascia plantare superiore a 4,0 mm è coerente con la fascite plantare come regola generale. Questo è stato successivamente accettato come guida generale per l’ispessimento della fascia plantare. Numerosi studi hanno rilevato che i pazienti con dolore al tallone presentano una fascia plantare ispessita di oltre 4 mm rispetto agli individui asintomatici (Figura 4).

Figura 4. Evidenze sullo spessore della fascia plantare ⁽¹²⁾

È stato quindi stabilito un legame tra l’aumento dello spessore della fascia plantare e la PHPS.^(2)(12)

Fattori intrinseci legati all’anatomia o alla biomeccanica dell’individuo(modifica | fonte edit)

Anche fattori intrinseci alternativi non inerenti al piede, ma legati all’anatomia e alla biomeccanica dell’individuo, possono essere potenziali fattori di rischio per lo sviluppo della PHPS.^(6)(8)(12) Questi fattori intrinseci saranno discussi più avanti.

Postura e allineamento di caviglia e piede(modifica | fonte edit)

La postura e l’allineamento del piede sono da tempo considerati importanti per lo sviluppo del PHP.⁽⁶⁾ Molti fattori riguardanti la postura e l’allineamento del piede e della caviglia sono stati implicati nella PHPS e comprendono:⁽⁶⁾

• Altezza dell’arco longitudinale – sia un piede con arco basso (pes planus) che un piede con arco alto (pes cavus)
• Angolo/allineamento del calcagno
• Limitato range di movimento (ROM) della prima articolazione metatarso-falangea (MTPJ)
• Deficit di forza dei flessori dell’alluce

Un riassunto dei risultati di numerosi studi sulla postura e l’allineamento del piede e della caviglia si trova nella Figura 5.^{(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)}

Figura 5. Fattori posturali associati alla PHPS ⁽¹²⁾

Non ci sono quindi evidenze sufficienti a sostegno dell’idea che i risultati clinici e biomeccanici della funzione del piede e della caviglia influenzino la PHPS.

Postura e allineamento del ginocchio(modifica | fonte edit)

Anche la postura e l’allineamento del ginocchio sono stati proposti come possibili fattori di rischio per lo sviluppo della PHPS e gli studi hanno prodotto risultati diversi (Figura 6).^(22)(24)(28)

Figura 6. Postura e allineamento del ginocchio ⁽¹²⁾

Al momento, quindi, non ci sono evidenze di un legame tra la postura o l’allineamento del ginocchio e la PHPS.

Limitazione della flessione dorsale dell’articolazione della caviglia(modifica | fonte edit)

Il range di movimento limitato in flessione dorsale della caviglia viene spesso proposto come fattore di rischio per il PHP.⁽⁶⁾ Si ipotizza che la mancanza di flessione dorsale durante la fase di stance del ciclo del passo porti a un aumento per compensazione della flessione dorsale del mesopiede, abbassando l’arco plantare e aumentando il carico di trazione sulla fascia plantare.⁽⁶⁾ Negli studi anatomici è stata descritta una connessione continua tra la fascia plantare e il tendine d’Achille. Si propone che nei soggetti in cui esiste questo legame, l’aumento del carico di trazione nel complesso gastrocnemio-soleo in seguito a inflessibilità possa essere trasmesso direttamente alla fascia plantare.⁽⁶⁾ Molti studi hanno analizzato la relazione tra la flessione dorsale limitata dell’articolazione della caviglia e la PHPS con risultati contrastanti (Figura 7). ^{(1)(5)(20)(23)(29)(30)(31)(32)(33)(34)}

Figura 7. Limitazione della flessione dorsale della caviglia ⁽¹²⁾

Come si evince da questi studi, non ci sono evidenze concordi che un range limitato in flessione dorsale della caviglia sia associato allo sviluppo della PHPS.

Movimento dinamico del piede e della caviglia(modifica | fonte edit)

Figura 8. Forze verticali di reazione al suolo durante la deambulazione

Quando le persone camminano o corrono, gli aspetti plantari dei piedi sono sottoposti a forze considerevoli durante la fase di contatto con il terreno di ogni passo. Il tallone è spesso la prima parte del piede a colpire il terreno e l’impatto genera grandi forze.⁽³⁵⁾ La fase di contatto con il tallone (heel strike) del ciclo del passo, quindi, rappresenta un carico pesante per i tessuti del cuscinetto del tallone.⁽¹²⁾ Il contatto con il tallone si manifesta come un breve picco di forza (in genere 10-20 ms), sovrapposto alla salita della forza di reazione al suolo (GRF), subito dopo il contatto iniziale del piede.⁽¹²⁾ Il grafico della Figura 8 rappresenta la forza verticale di reazione al suolo prodotta da un individuo che cammina:

• il picco iniziale durante la fase di stance rappresenta la forza iniziale prodotta durante il contatto con il tallone mentre
• il picco di forza successivo è prodotto dalle parti più distali del piede.

Il funzionamento del piede cambia durante le azioni dinamiche del passo e della corsa, con conseguente aumento della pressione sull’aspetto plantare del piede e cambiamenti nella distribuzione della pressione plantare.⁽²⁷⁾ È stato quindi proposto che i soggetti affetti da fascite plantare presentino forze di reazione al suolo e schemi di distribuzione della pressione plantare alterati (Ribeiro 2011). Ribeiro et al.⁽²⁷⁾ non hanno riscontrato cambiamenti negli schemi di distribuzione della pressione plantare nei runner amatoriali con fascite plantare rispetto ai runner di controllo. Inoltre, il dolore non ha interferito con gli schemi dinamici delle distribuzioni della pressione plantare.⁽²⁷⁾ Chang et al.³⁶⁾ hanno riscontrato che, rispetto ai controlli sani, i soggetti con fascite plantare presentavano in maniera significativa:

• Maggiore eversione totale del retropiede
• Maggiore flessione plantare dell’avampiede al momento del contatto iniziale
• Maggiore movimento totale dell’avampiede sul piano sagittale
• Maggiore flessione dorsale massima della prima articolazione metatarso-falangea
• Diminuzione delle forze verticali di reazione al suolo durante la propulsione

In modo controverso, Bovonsunthonchai et al.⁽³⁷⁾ hanno riportato che gli adattamenti nel movimento intra-piede hanno mostrato una riduzione di alcuni angoli, ma nessuna differenza significativa nelle forze verticali di reazione al suolo tra individui con fascite plantare e individui sani quando camminavano a una velocità simile.

Non ci sono quindi evidenze conclusive dell’esistenza di un cambiamento nella dinamica della camminata nei soggetti con PHPS.

Resistenza della flessione plantare della caviglia(modifica | fonte edit)

Anche una ridotta resistenza dei muscoli del polpaccio (flessione plantare) è stata ipotizzata come fattore di rischio per la PHPS.^(6)(20)(32) Tuttavia, due studi non hanno riportato alcuna relazione tra la resistenza della flessione plantare e la PHPS, come si può vedere nella Figura 9.^(20)(32)

Figura 9. Resistenza della flessione plantare ⁽¹²⁾

Una ridotta resistenza della flessione plantare non è quindi probabilmente associata alla PHPS.

Indice di massa corporea (IMC)( modifica | fonte edit )

L’indice di massa corporea (IMC) è un’espressione del peso rispetto all’altezza ed è classificato come:⁽⁴⁾

• Sottopeso: < 18,5 kg/m2
• Peso ideale: 18,5 – 24,9 kg/m2
• Sovrappeso: 24,9 – 29,9 kg/m2
• Obeso: >30 kg/m2

L’IMC è stato associato ad alterazioni della postura del piede ed è stato proposto come fattore di rischio per la PHPS.^(2)(6)(32) Molti studi che hanno analizzato la PHPS hanno riscontrato che i soggetti con PHP avevano un IMC più elevato ed erano di mezza età (Figura 10).^{(1)(16)(29) (32)(38)(39)(40)(41)}

Figura 10. Indice di massa corporea rispetto all’età ⁽¹²⁾

La relazione tra IMC e PHPS è stata ampiamente studiata ed è stata riportata una forte associazione clinica tra l’aumento dell’IMC e la PHPS.^{(2)(4)(42)(43)}

Fattori estrinseci relativi alle influenze esterne che agiscono sul piede(modifica | fonte edit)

Le influenze ambientali e circostanziali che agiscono su un individuo sono note collettivamente come fattori estrinseci e comprendono: ⁽²⁰⁾

• Posizione eretta prolungata
• Calzata inadeguata delle scarpe
• Lesioni precedenti
• Superficie di corsa, velocità, frequenza e distanza settimanale

Le evidenze sono limitate per la maggior parte di questi fattori e il ruolo che svolgono nello sviluppo della PHPS non è ben compreso.⁽²⁰⁾

Attività legate allo sport(modifica | fonte edit)

Da tempo si discute se la partecipazione allo sport porti alla PHPS o se sia protettiva contro la PHPS. Molti soggetti con PHPS dichiarano di non praticare sport che si ritiene li mettano a rischio di PHPS.^(41)(44) La non partecipazione a un esercizio fisico regolare è stata associata a un aumento della prevalenza della fascite plantare, mentre l’attività fisica svolta 3 volte a settimana per più di 20 minuti è stata associata a una diminuzione della prevalenza. Questo suggerisce che la partecipazione allo sport è protettiva contro la PHPS.⁽⁴²⁾

Tuttavia, sebbene la PHPS sia più comune nei soggetti sedentari, anche coloro che praticano sport sperimentano il PHP, il che solleva la questione se anch’esso possa portare alla PHPS.

In uno studio di Di Caprio et al.,⁽⁴⁵⁾ il 31% di 166 runner ha riportato uno o più episodi di fascite plantare che hanno impedito loro di correre per più di 2 settimane. L’incidenza della fascite plantare era statisticamente correlata a (Figura 11):⁽⁴⁵⁾

• Anni di attività
• Giorni di allenamento a settimana (>6 giorni/settimana)
• Numero di chilometri a settimana (>60 km/settimana)
• Altezza dell’atleta

Figura 11. Fattori che influenzano l’insorgenza della fascite plantare nei runner ^(12)(45)

Per questi atleti non sono state trovate relazioni statisticamente significative tra età, peso e IMC.⁽⁴⁵⁾

Anche se esiste una forte associazione tra l’aumento dell’IMC e la PHPS nella popolazione non atletica⁽⁴³⁾, sembrano esserci due popolazioni distinte affette da PHPS: gli individui sedentari con un IMC più elevato e gli atleti con un IMC corretto e un livello di attività elevato (Figura 12).⁽⁴²⁾

Figura 12. Relazione tra PHPS, IMC e sport ⁽¹²⁾

Per quanto riguarda le evidenze, la partecipazione allo sport sembra proteggere dalla PHPS, ma un’attività intensa e prolungata può anche diventare la causa della PHPS.

Attività legate al tempo in piedi(modifica | modifica fonte)

La posizione eretta prolungata viene spesso proposta come fattore di rischio per lo sviluppo della PHPS. Il tempo trascorso in piedi, tuttavia, non è facile da valutare e tra gli studi sono stati utilizzati metodi diversi per valutarne l’impatto: la maggior parte degli studi non ha riportato alcuna relazione significativa tra il tempo trascorso in piedi e la PHPS (Figura 13).^{(20)(24)(25)(30)(32)}

Figura 13. Evidenze della relazione tra tempo trascorso in piedi e PHPS ⁽¹²⁾

Salute mentale(modifica | fonte edit)

L’associazione tra disturbi psicologici e dolore muscoloscheletrico è stata stabilita da numerosi studi.^(46)(47)(48) I fattori psicologici, come ansia, depressione e stress, sono stati identificati come forti fattori di rischio per il dolore e la disabilità.^(46)(48) Anche nel piede e nella caviglia è stata riscontrata un’associazione tra ansia, depressione e dolore cronico al piede e alla caviglia.^(46)(48) Cotchett et al.⁽⁴⁷⁾ hanno anche riportato che i sintomi di depressione, ansia e stress sono associati in modo indipendente al PHP. Questa associazione è stata riscontrata anche nel piede e nella caviglia (Figura 14).^(46)(47)(48)

Figura 14. Studi sull’associazione tra salute mentale e PHPS ⁽¹²⁾

Esiste quindi un legame tra la salute mentale e la PHPS, anche se potrebbe non essere la causa principale della PHPS.

Conclusione(edit | edit source)

La PHPS è una condizione complessa e multifattoriale che colpisce diversi tessuti.⁽²⁾ Sono stati proposti numerosi fattori intrinseci ed estrinseci da associare allo sviluppo della PHPS, molti dei quali con risultati incoerenti. Di tutti i fattori di rischio valutati, solo lo spessore della fascia plantare, l’aumento dell’IMC e, in parte, la salute mentale sono stati associati in modo coerente alla PHPS.

Citazioni(edit | edit source)