Prevedere gli outcome nel colpo di frusta

Introduzione(edit | edit source)

Il colpo di frusta è un meccanismo di accelerazione-decelerazione di trasferimento di energia al collo.⁽¹⁾ Potrebbe derivare da incidenti automobilistici con impatto posteriore o laterale, ma può verificarsi anche durante lo sport (immersioni, snowboard) e altri tipi di cadute. L’impatto potrebbe provocare lesioni ossee o dei tessuti molli che interessano legamenti, muscoli e nervi e potrebbe portare ad altre manifestazioni cliniche chiamate disturbi associati al colpo di frusta (Whiplash Associated Disorders, WAD). ^{(2) (3)} WAD è un termine utilizzato per descrivere l’insieme dei sintomi che si manifestano in seguito a una lesione da colpo di frusta.⁽⁴⁾ È considerato l’outcome più comune dopo gli incidenti automobilistici “non catastrofici”.⁽⁵⁾ I sintomi del WAD vanno dal dolore al collo, al mal di testa, ai sintomi radicolari, alla rigidità e all’indolenzimento, alla perdita della funzione motoria e alle reazioni mentali e di stress. ^{(4)(6) (7)} Le alterazioni fisiologiche e i danni ai tessuti spesso non sono rilevabili. ⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Solitamente i pazienti guariscono entro 3 mesi da una lesione da colpo di frusta, ma la metà dei pazienti con WAD acuto sviluppa dolore e/o disabilità cronici. ⁽³⁾ Ulteriori informazioni sul WAD sono disponibili al seguente link: Whiplash Associated Disorders

L’identificazione precoce dei soggetti che potrebbero avere dolore e disabilità a lungo termine aiuterà i professionisti clinici a destinare le giuste risorse alla prevenzione e al trattamento.⁽¹⁰⁾ Questo argomento è oggetto di continue ricerche e i terapisti dovrebbero tenersi aggiornati sulle attuali ricerche sui fattori predittivi. ⁽¹⁰⁾

Fattori che predicono outcome scarsi(modifica | fonte edit)

Alti livelli di dolore iniziale e un punteggio elevato nell’indice di disabilità del collo sono considerati i predittori più forti di dolore e disabilità dopo 6 mesi. ⁽¹⁰⁾ Altri forti predittori sono l’iperalgesia da freddo, l’età avanzata e lo stress post-traumatico acuto.⁽¹²⁾

1. Alto livello di dolore iniziale(modifica | fonte di modifica)

Un livello di dolore pari a 5,5/10 sulla scala analogica visiva è considerato alto.⁽¹⁰⁾ Livelli elevati di dolore iniziale sono considerati un forte fattore predittivo di outcome scarso a lungo termine.^{(3) (10)}

È una scala facile da usare per terapisti e medici e può essere utilizzata per misurare il dolore iniziale e i livelli di dolore durante le attività della vita quotidiana o le attività lavorative. ⁽¹³⁾

Una meta-review del 2017 ha inoltre suggerito che potrebbe esistere un legame tra i livelli di dolore iniziale e l’ansia e l’outcome in seguito a lesioni acute da colpo di frusta.⁽¹⁴⁾

2. Caratteristiche del dolore(modifica | fonte edit)

Presenza di dolore neuropatico – ascoltare i descrittori utilizzati dal paziente durante la raccolta dell’anamnesi: sensazione di bruciore, sensazione elettrica, che ha una mente propria, area particolarmente dolente al tatto. Allodinia.

Neck Disability Index (NDI) ⁽¹⁰⁾

• Un questionario a 10 item, compilato dal paziente, che chiede al paziente di valutare le attività della vita quotidiana – ad esempio, cura della persona, leggere, guidare, sollevare, dormire, la ricreazione, nonché la concentrazione, l’intensità del dolore e il mal di testa su una scala da 0 a 5 che indica la disabilità in queste attività ⁽⁴⁾
• Insieme all’intensità del dolore, è considerato un fattore predittivo molto forte di outcome scarso in termini di dolore cronico e disabilità.
• Valore di cut-off: NDI superiore a 14,5/50 punti (equivalente al 29% del 100%) ⁽¹⁰⁾

3. Fattori psicologici(modifica | fonte edit)

Catastrofizzazione

• “La catastrofizzazione si riferisce a un orientamento negativo esagerato verso gli stimoli nocivi”.⁽¹⁵⁾
• È considerata multidimensionale e consiste in quanto segue: ⁽¹⁶⁾
  • Ruminazione – quando una persona non riesce a smettere di pensare al dolore, soprattutto a quanto fa male
  • Esagerazione – pensieri di paura che possa accadere qualcosa di grave
  • Impotenza – la sensazione di non poter fare nulla per alleviare il dolore
• In generale, questi pazienti hanno una mentalità negativa nei confronti del dolore. Hanno capacità di coping passivo come sdraiarsi, bere antidolorifici e aspettarsi che il medico li curi. Anche l’aspetto esteriore dell’individuo può cambiare di conseguenza. Le scarse aspettative di recupero e il coping passivo sono alcuni dei fattori più coerenti che predicono l’outcome nei sintomi cronici da colpo di frusta.⁽¹⁷⁾
• “Il più robusto e affidabile predittore psicologico dell’esperienza del dolore”.⁽²⁾
• La Pain Catastrophizing Scale (scala di catastrofizzazione del dolore) è un questionario a 13 item in cui i pazienti possono valutare la frequenza di determinati pensieri e sentimenti quando provano dolore.⁽²⁾

• La catastrofizzazione è considerata un importante fattore di rischio.⁽⁴⁾
• Quando si riduce la catastrofizzazione in un paziente, ci sarà una riduzione della gravità del dolore e della disabilità in quel paziente (acuto/cronico).⁽⁴⁾

Paura del movimento

• La scala di Tampa della cinesiofobia (TSK) è un questionario a 17 item. Misura la paura di (re-)infortunarsi a causa del movimento. I punteggi vanno da 17 a 68 e un punteggio di 37 è considerato alto. ⁽⁴⁾
• Chiedere al paziente quali sono le sue preoccupazioni, quali sono le sue paure. Ad esempio, pensa che la sua colonna vertebrale sia fragile e possa danneggiarsi facilmente? Quali movimenti o esercizi sta evitando?

Reazione da stress post-traumatico

Una combinazione di alti livelli di dolore più lo stress post-traumatico è considerata un fattore predittivo di outcome scarso dopo un colpo di frusta.

• Si verifica in circa il 25% delle persone che sostengono un colpo di frusta in un incidente automobilistico⁽⁴⁾
• Caratterizzata da 3 gruppi di sintomi principali (cluster): ⁽¹⁸⁾
  • Rivivere i sintomi – pensieri intrusivi sull’incidente che tornano alla mente durante il giorno, incubi
  • Evitamento dei sintomi – allontanamento sociale, evitamento di qualsiasi stimolo o pensiero che ricordi l’incidente
  • Stato di iper-eccitazione – iper-vigilanza, nervosismo, irritabilità, frequenza respiratoria elevata
• Chiedere al paziente quanto spesso pensa all’incidente. Continuano a parlare dell’incidente?
• Misurata dall’Impact of Events Scale (Scala dell’impatto degli eventi, IES). Si tratta di un questionario a 15 item che analizza lo stress post-traumatico in quanto misura lo stress soggettivo attuale in relazione a uno specifico evento della vita. ⁽¹⁹⁾
• La EIS è stata aggiornata per includere domande sull’iper-eccitazione. Si chiama Impact of Events Scale – Revised (IES)-R ed è un questionario a 22 item. Link alla scala aggiornata: (IES)-R
• La IES dovrebbe essere effettuata solo 6 settimane dopo la lesione, poiché è normale avere questi pensieri intrusivi prima di allora.

La percezione di ingiustizia è stata dimostrata essere un fattore predittivo di disabilità e dolore a lungo termine dopo un trauma da colpo di frusta⁽¹⁸⁾

4. Fattori fisici(modifica | fonte di modifica)

Indolenzimento diffuso in aree non interessate dalla lesione

• parte anteriore degli stinchi
• ipersensibilità diffusa – testata con una pressione a punta smussata ⁽²⁰⁾

L’alterazione della soglia del dolore da freddo (iperalgesia) è associata a un dolore e a una disabilità maggiori 6 mesi dopo il colpo di frusta.⁽¹²⁾

• Quando vengono toccati da un metallo a 15-20 gradi C sentono una sensazione di bruciore.
• Se la soglia del dolore da freddo diminuisce anche solo di 1 grado rispetto alla norma, la persona ha un’alta probabilità di sviluppare sintomi moderati/gravi a lungo termine.⁽¹²⁾
• Considerata un forte predittore sensoriale insieme a un’alterata vasocostrizione simpatica.⁽¹²⁾
• L’iperalgesia termica (caldo/freddo) si manifesta subito dopo la lesione da colpo di frusta nei soggetti che sviluppano un dolore/disabilità da moderato a grave.⁽²⁰⁾
• Potrebbe essere indicativo di un danno ai nervi periferici⁽¹²⁾, “alterazioni nella mediazione centrale del dolore”⁽²⁰⁾ o cambiamenti nel sistema nervoso simpatico.⁽²⁰⁾

Test di tensione dell’arto superiore 1 (ULTT1) o test di provocazione del plesso brachiale positivi ⁽²⁰⁾

• Una reazione positiva o accentuata viene riscontrata subito dopo l’infortunio da colpo di frusta in quegli individui che sviluppano un dolore/disabilità da moderata a grave.
• Nei pazienti con WAD cronico, la presenza di una diminuzione dell’estensione bilaterale del gomito con questo test è indicativa di alterazioni motorie e sensoriali dovute alla sensibilizzazione centrale.
• Per maggiori informazioni su questo test si prega di seguire il link alla Valutazione Neurodinamica.

Altri fattori da considerare(modifica | modifica fonte)

Predittori di rischio più deboli – possono aiutare nella prognosi e nella decisione di intervento, ma non è possibile dimostrare la causa e l’effetto.⁽¹⁰⁾

• Sesso femminile – solido predittore di rischio⁽¹⁰⁾
• Segnalazione di dolore lombare con valutazione dopo l’incidente⁽¹⁰⁾

Scarsi predittori

• Il range di movimento della colonna cervicale e i cambiamenti nell’attivazione dei muscoli del collo dopo il colpo di frusta non sono considerati un fattore predittivo significativo del dolore e della disabilità a lungo termine. ⁽³⁾
• I parametri dell’incidente ricordati dal paziente non sono considerati un fattore predittivo del recupero. Questo potrebbe cambiare in futuro con l’aumento dei dati provenienti dai veicoli grazie al miglioramento della tecnologia. ⁽¹⁰⁾
• Storia medica passata ⁽¹⁰⁾

Stratificazione del rischio per il colpo di frusta(modifica | fonte edit)

Lo strumento per la stratificazione del rischio per il colpo di frusta (“WhipPredict”) è uno strumento generato dalla ricerca e utilizzato per prevedere gli outcome, come la probabilità di sviluppare una disabilità moderata/grave o di avere un recupero completo dopo un trauma da colpo di frusta.⁽²¹⁾

WhipPredict è stato progettato per prevedere la disabilità legata al dolore. WhipPredict, con una sensibilità più elevata, identificherà correttamente una percentuale maggiore di pazienti che non recupereranno quando il recupero è definito in termini di dolore, disabilità o guarigione percepita.⁽²¹⁾Strumento online per la stratificazione del rischio per il colpo di frusta

Gestione(edit | edit source)

Esistono alcune ricerche sugli interventi benefici per le diverse fasi del colpo di frusta, ma sono decisamente indicati ulteriori studi. La gestione del colpo di frusta può essere suddivisa in tre fasi di recupero: acuta (< 2 settimane), subacuta (2-12 settimane), cronica (> 12 settimane). ⁽²²⁾L’esercizio fisico e la terapia che include la mobilizzazione sono stati i più studiati e sembrano essere i trattamenti migliori in termini di WAD acuto e cronico. ⁽²²⁾ La mobilizzazione e l’esercizio fisico da moderati ad aggressivi dovrebbero essere evitati nelle fasi acuta e subacuta. ⁽²²⁾Anche i trattamenti interdisciplinari sono stati ampiamente studiati e la consulenza psicologica combinata con la fisioterapia ha ottenuto risultati migliori rispetto alla fisioterapia da sola. ⁽²²⁾

Le strategie di trattamento generali saranno discusse di seguito.

Fase acuta( modifica | fonte di modifica )

Degli studi hanno dimostrato che i pazienti possono avere un rapido miglioramento dei sintomi nei primi 90 giorni successivi alla lesione, ma poi il recupero raggiunge un plateau. Un gran numero di pazienti ha dolore continuo e disabilità. Ciò significa che i primi 3 mesi dopo la lesione sono fondamentali per la gestione di questi pazienti. ⁽²³⁾

Un approccio di team interdisciplinare è consigliato per i pazienti che rientrano nella fascia di rischio da moderato ad alto per il dolore e la disabilità a lungo termine a seguito di un colpo di frusta.

• Questo includerà la fisioterapia per ripristinare il ROM, il trattamento del dolore e i farmaci per alleviare adeguatamente il dolore e la psicologia per affrontare in modo specifico la reazione di stress post-traumatico del paziente. ⁽¹²⁾

Gestire il dolore iniziale

• Ridurre il dolore
• Dolore neuropatico – terapia manuale, esercizio aerobico, esercizio locale per ridurre l’esperienza di dolore. Farmaci per le neuropatie

Consigli/educazione ⁽²²⁾ – un’educazione orale e dei video potrebbero essere più efficaci che distribuire un opuscolo da far leggere al paziente.⁽²⁴⁾

Catastrofizzazione

• L’intervento cambierà in base all’obiettivo fissato per questo paziente.⁽¹⁵⁾
  • Se l’obiettivo è il ritorno al lavoro, l’attenzione dovrebbe essere rivolta all’attività e all’esposizione graduale
  • Se l’obiettivo è ridurre i livelli di dolore, allora l’obiettivo sarà monitorare i pensieri e ristrutturare il comportamento cognitivo
• Dovrebbe essere combinato con altre tecniche di gestione.⁽¹⁵⁾
• Ristrutturazione cognitiva – elencare/documentare/discutere i pensieri legati al dolore. Tirare fuori i pensieri negativi per renderli consapevoli. “Pensi che sia utile? A cosa serve? Sostituiscili con pensieri positivi.”

Paura del movimento e del re-infortunio – esposizione controllata/supportata alle attività temute. Supportarli e allenarli.

Stress post-traumatico

• I trattamenti specifici precoci per lo stress post-traumatico sono più efficaci della terapia cognitivo-comportamentale generale. ⁽¹²⁾
• Reazione di stress post-traumatico – al di fuori del dominio/campo di applicazione pratica del fisioterapista (psicologo clinico, CBT, EMDR – desensibilizzazione e rielaborazione con movimenti oculari).

Sintomi fisici

• Tecniche delicate di desensibilizzazione per trattare l’indolenzimento diffuso, esposizione all’esercizio aerobico, lento e graduale.
• I programmi di mobilizzazione comprendono attività volte a migliorare o mantenere la mobilità.⁽²⁴⁾
• Esistono forti evidenze che la mobilizzazione attiva sia legata a una riduzione del dolore e secondo alcune evidenze potrebbe migliorare il range di movimento nel WAD acuto. ⁽²⁴⁾
• Esercizi specifici per il collo – È stato dimostrato che gli esercizi specifici per il collo guidati da un fisioterapista riducono la disabilità dopo 3 mesi rispetto alla prescrizione di attività fisica.⁽²⁵⁾
  • È stato dimostrato che il range di movimento cervicale migliora con la fisioterapia guidata e con un programma autogestito con esercizi a basso carico, ma solo l’approccio fisioterapico ha prodotto miglioramenti nel controllo motorio ⁽¹⁹⁾
  • Mobilizzazione attiva ⁽²²⁾

Terapia con campi elettromagnetici – alcune ricerche limitate ne hanno dimostrato l’efficacia.⁽²²⁾

Trattamenti ritenuti non efficaci

• Immobilizzazione con collare morbido – potrebbe ostacolare il recupero.⁽²²⁾
• Agopuntura laser.⁽²²⁾
• Educazione da sola.⁽²²⁾
• Programmi di esercizio incentrati esclusivamente sulla forza e sulla resistenza e non sulla mobilità.⁽²⁴⁾

Farmaci

• Alcune evidenze dimostrano che l’infusione di metilprednisolone è efficace nel WAD acuto.⁽²⁴⁾
• I FANS potrebbero essere utili nella fase acuta per ridurre l’infiammazione e il dolore, ma a causa dei loro effetti collaterali non dovrebbero essere utilizzati a lungo termine. ⁽²⁶⁾
• Non esistono studi che dimostrino l’effetto di miorilassanti, antidrepessanti o anticonvulsivanti e secondo il consenso generale gli oppioidi dovrebbero essere evitati. ⁽²⁶⁾

Fase subacuta(modifica | fonte di modifica)

Sono pochi gli studi che si concentrano su questa fase.

Il trattamento interdisciplinare è il più efficace e la manipolazione/mobilizzazione mostra qualche beneficio.

Fase cronica( modifica | fonte di modifica )

La riabilitazione effettuata da un fisioterapista può produrre cambiamenti significativi nei sintomi di un paziente con dolore cronico dopo un colpo di frusta.⁽¹⁹⁾ Gli esercizi sembrano essere il trattamento non invasivo più efficace in questa fase.⁽²²⁾
Quando si trattano pazienti con il colpo di frusta cronico, l’attenzione dovrebbe essere rivolta a quanto segue:⁽¹³⁾

• migliorare i movimenti e le attività fisiche compromesse
• lavorare sulle capacità e sulle attività psicosociali del paziente

La terapia manuale – la manipolazione articolare si è dimostrata utile così come il myofeedback training.⁽²²⁾
Un approccio fisioterapico multi-modello è stato confrontato con un programma di autogestione del paziente. In entrambi i gruppi c’è stato un miglioramento dei punteggi nel NDI, ma in misura maggiore il gruppo di fisioterapia. Il gruppo di fisioterapia ha registrato anche un miglioramento maggiore nei punteggi NPI. ⁽¹⁹⁾ I seguenti trattamenti sono stati inclusi nel gruppo di fisioterapia:⁽¹⁹⁾

• esercizi specifici a basso carico per i muscoli flessori ed estensori del collo e per i muscoli scapolari e posturali
• esercizi cinestesici
• tecniche di terapia manuale a bassa velocità
• educazione sull’ergonomia, sulle AVQ e sul contesto lavorativo
• rassicurazione

La fisioterapia può aggravare alcuni pazienti con WAD cronico e quindi gli autori di questo studio hanno scelto solo interventi a basso carico. ⁽¹⁹⁾
Tuttavia, quando un paziente presenta una diffusa ipersensibilità meccanica e termica, la fisioterapia non dovrebbe essere l’unico trattamento che riceve. ⁽¹⁹⁾

È stato dimostrato che i fattori psicologici nel WAD cronico potrebbero essere dovuti al dolore e alla disabilità in corso. I pazienti con maggiori problemi psicologici una settimana dopo l’incidente sono legati alla diminuzione del movimento del collo. Quindi, più a lungo i sintomi sono presenti, maggiore è l’impatto psicologico; man mano che il dolore e la disabilità migliorano, migliorano anche i fattori psicologici. ⁽⁴⁾

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)