Fisioterapia per il neuroma di Morton

Editrice principaleEwa Jaraczewska
Collaboratori principaliEwa Jaraczewska e Jess Bell

Introduzione(edit | edit source)

La sindrome di Civinini Morton (CMS) è più comunemente nota come neuroma di Morton. Weinfield e Myerson(1) hanno proposto anche il termine “neurite interdigitale”, che descrive meglio la patologia di questa condizione. La degenerazione neurale e la fibrosi perineurale sono tipiche del neuroma di Morton(2); la presenza di tessuto infiammatorio all’esame istologico giustifica la descrizione del neuroma di Morton come fibrosi perineurale.(3) I sintomi clinici che possono aiutare nella diagnosi sono il dolore e una sensazione anomala nell’avampiede. Il trattamento conservativo, compreso l’adeguamento dello stile di vita, potrebbe non essere sempre praticabile. Pertanto, i pazienti potrebbero scegliere di sottoporsi a un intervento chirurgico o a vari tipi di iniezioni percutanee ecoguidate per gestire questa condizione.

Innervazione del piede

Anatomia clinicamente rilevante( edit | edit source )

La risonanza magnetica (RM) mostra i nervi plantari laterale e mediale che derivano dal nervo tibiale posteriore.(4) La biforcazione del nervo tibiale avviene all’interno del retinacolo o prossimalmente al retinacolo dei flessori.(5) I due nervi plantari penetrano nel tunnel costituito dalla fascia profonda del muscolo abduttore dell’alluce e dal setto fibroso, che collega la fascia all’osso.(5)

Il nervo plantare mediale (MPN) è il più grande dei due nervi plantari. Ha origine sotto il retinacolo dei flessori (noto anche come legamento laciniato) e passa tra l’abduttore dell’alluce e il flessore breve delle dita. Una volta raggiunte le basi metatarsali, si divide in tre nervi plantari digitali comuni.(6) Il nervo plantare mediale innerva l’abduttore dell’alluce, il flessore breve dell’alluce, il flessore breve delle dita e il primo lombricale del piede.

Il nervo plantare laterale (LPN) innerva l’abduttore del mignolo, il flessore breve del mignolo, il quadrato plantare, i tre lombricali laterali del piede, l’adduttore dell’alluce, gli interossei plantari e gli interossei dorsali.

I nervi plantari digitali comuni (CPD) passano sotto i legamenti intermetatarsali. Attraversano l’aponeurosi plantare e si dividono in due rami, che riforniscono la pelle plantare delle dita dei piedi. Porzioni più piccole dei nervi plantari digitali comuni innervano i metatarsi adiacenti, le articolazioni metatarso-falangee e la cute plantare sotto le teste metatarsali.(7)

Il terzo nervo digitale comune inizia come nervo plantare mediale e riceve un ramo comunicante dal nervo plantare laterale. Poiché passa attraverso lo spazio stretto in profondità del legamento metatarsale trasverso, diventa meno mobile, soprattutto durante le attività in carico.(7)

I rami del nervo digitale comune nel terzo spazio interdigitale plantare sono i più comunemente colpiti dal neuroma di Morton. È stato proposto che la posizione di questo nervo (ossia vicino allo stretto spazio del legamento metatarsale trasverso) potrebbe essere il motivo per cui il neuroma di Morton si verifica spesso nel terzo spazio intermetatarsale.(7)

Neuroma di Morton

Neuroma(edit | edit source)

Un neuroma viene anche chiamato “nervo schiacciato”. Il neuroma di Morton è una neuropatia compressiva del nervo plantare digitale comune causata da un intrappolamento del nervo tra i legamenti intermetatarsali.

Eziologia(edit | edit source)

Esistono diverse teorie eziopatogenetiche alla base dello sviluppo del neuroma di Morton. Queste includono:

  • Danno da trazione cronica(8)
  • Trauma cronico e ripetitivo(8)
  • Ischemia dei vasa nervorum (Vasa nervorum = vasi nutritivi che forniscono l’apporto di sangue a ciascun nervo periferico dai vasi sanguigni adiacenti)(7)(8)
  • Intrappolamento o compressione meccanica(3)(9)
  • Infiammazione dovuta alla borsite intermetatarsale(3)

Considerazioni anatomiche:

  • Il terzo nervo digitale comune è più spesso degli altri a causa di un’anastomosi tra due tronchi nervosi(7)
  • Il quarto raggio è più mobile del terzo, il che potrebbe portare a un’infiammazione(7)
  • Il nervo plantare è compresso dal legamento trasverso metatarsale distale(3)

Epidemiologia(edit | edit source)

Il neuroma di Morton è più comune nelle donne che negli uomini, con un rapporto di 5:1.(7) Colpisce circa il 30% della popolazione. L’età media del neuroma di Morton è di 50 anni. Colpisce entrambi i piedi e, nella maggior parte dei casi, è coinvolto il terzo spazio intermetatarsale, seguito dal secondo (neuroma di Hauser).(10) Molteplici sedi sono rare.(7)

Meccanismo di lesione / Processo patologico( edit | edit source )

Secondo la letteratura, il meccanismo di lesione più frequente è l’intrappolamento del nervo.(9) Poiché il terzo nervo digitale comune è più spesso a causa della fusione dei nervi plantari mediale e laterale, può essere intrappolato dal legamento circostante.(9) La neuropatia da intrappolamento causa fibrosi perineurale e degenerazione del nervo.(9) L’ispessimento del nervo progredisce a causa della ialinizzazione vascolare, che provoca un maggiore trauma e intrappolamento del nervo. Anche l’uso di scarpe con il tacco alto può aggravare il processo patologico, poiché queste calzature causano un eccessivo carico del peso corporeo sull’avampiede.(9)

Presentazione clinica( edit | edit source )

I soggetti affetti da neuroma di Morton possono essere clinicamente sintomatici o asintomatici. Le persone con neuroma di Morton clinicamente sintomatico potrebbero presentare i seguenti sintomi:(9)

  • Dolore o parestesie nella regione intermetatarsale, nelle dita dei piedi e nello spazio interdigitale dorsale. Il dolore peggiora in carico o utilizzando scarpe con il tacco alto. Togliere le scarpe e massaggiare delicatamente l’avampiede solitamente può alleviare il dolore.
  • Il dolore di solito è acuto e può diventare debilitante al punto che il paziente ha paura o ansia di camminare o addirittura di mettere il piede a terra.(7)
  • Il paziente potrebbe lamentare una sensazione di bruciore negli spazi intermetatarsali.(11)
  • È possibile palpare una massa.
  • I sintomi possono essere presenti in seguito a un trauma.
  • I pazienti potrebbero descrivere un’alterazione della sensazione e riferire di sentire di avere come un “sassolino nella scarpa”.(12)
  • Il dolore peggiora camminando o correndo.(12)

La presenza di un alluce valgo è considerata un fattore predisponente allo sviluppo del neuroma di Morton.(12)

Test diagnostici( modifica | modifica sorgente )

  • Test di compressione dello spazio interdigitale (noto anche come test di compressione metatarsale): Il clinico afferra gli aspetti mediale e laterale dell’avampiede del paziente e li comprime con una mano mentre con l’altra palpa l’area dolente. L’aggravamento del dolore indica un test positivo.
  • Segno di Mulder: un clic doloroso e palpabile(13) che si verifica quando si preme e si sfrega un neuroma tra le teste metatarsali
  • Test di allungamento del nervo digitale(14): Il clinico mantiene passivamente entrambe le caviglie in flessione dorsale completa mentre estende le dita posteriori dello spazio interdigitale sospetto. Il test è positivo se il paziente lamenta un fastidio nello spazio interdigitale del piede interessato.

(15)

Risonanza magnetica del neuroma di Morton

Radiografia del neuroma di Morton

Ecografia del neuroma di Morton

Procedure diagnostiche( modifica | modifica sorgente )

  • Ecografia (US): elevata accuratezza diagnostica. La diagnosi corretta dipende dalla tecnica e dall’esperienza di chi esegue il test.(7)(10)
  • Risonanza magnetica (RM): l’indagine gold standard per identificare un neuroma.(12) Le indicazioni principali per la risonanza magnetica sono una valutazione clinica poco chiara e i casi in cui sono interessati molteplici spazi intermetatarsali.(7)
  • Radiografia: essenziale come approccio di imaging di prima linea per escludere la rigidità dell’articolazione tarso-metatarsale, l’ipermetria metatarsale, la malattia di Frieberg, le deformità dell’alluce e le instabilità metatarso-falangee (MTP).

Diagnosi differenziale( edit | edit source )

La diagnosi differenziale comprende le seguenti condizioni:(9)

Gestione fisioterapica / Interventi( modifica | modifica fonte )

Calzature(edit | edit source)

Obiettivo: limitare la compressione nervosa nelle fasi iniziali del neuroma di Morton.

Strumenti: educazione del paziente, modifica delle calzature.

Secondo Colò et al.,(7) se un individuo è oltre i 4,5 mesi dalla diagnosi e il neuroma è più grande di 5-6 mm, le ortesi e/o le modifiche alle scarpe non sono più efficaci per la gestione dei sintomi. In questa fase, offrono una soluzione palliativa per ottenere una“vita accettabile con il dolore“.(7)

Educazione del paziente( edit | edit source )

Il paziente dovrebbe essere istruito su:

  • Evitare scarpe strette e con il tacco alto
  • Rimanere conformi con la prescrizione delle calzature
  • Modifica delle attività(16)

Scarpa con suola Rocker

Modifica delle calzature( modifica | modifica fonte )

Le calzature più adatte presentano le seguenti caratteristiche:(7)(17)

  • Lunghezza sufficiente(7)
  • Punta ampia(7)
  • Tacco basso(7)
  • Suola esterna spessa, che non dovrebbe essere eccessivamente flessibile(7)
  • Imbottitura metatarsale(17)
  • Una suola inferiore di tipo “rocker” potrebbe essere utile(18)

Cuscinetto metatarsale

Ortesi(edit | edit source)

Obiettivi:

  1. Per distribuire i siti di pressione
  2. Per alleviare il dolore
  • L’ortesi più comunemente fornita inizialmente è la barra metatarsale. Il suo obiettivo è quello di:
    • Allargare le teste dei metatarsi per alleviare la pressione
    • Migliorare i sintomi
  • L’evidenza di un miglioramento degli outcome riferiti dal paziente con l’uso di solette per l’inversione o l’eversione (cuneo per piede varo/valgo) è limitata o nulla.(12)
  • Secondo de Oliveira et al.,(19) una soletta personalizzata con supporto metatarsale e dell’arco plantare offre sollievo dal dolore durante la deambulazione e migliora la funzionalità.
  • Quando è presente una deformità del piede ad artiglio si possono aggiungere inserti su misura in gomma siliconica.(9)
  • Ortesi su misura realizzate con metodologie di impronta in gommapiuma. Il piede viene posizionato con l’articolazione tibio-tarsica in posizione neutra, con una volta longitudinale prolungata per sostenere il primo metatarso (appoggio piatto). L’obiettivo è quello di imitare lo schema fisiologico dell’appoggio del peso corporeo sul metatarso, da laterale a mediale, prima che la pressione si sposti sull’alluce.(7)

Iniezioni di steroidi( modifica | modifica fonte )

Obiettivo: fornire sollievo dal dolore.

Le iniezioni di steroidi sono abbastanza standard nella gestione del neuroma di Morton. Il metodo di iniezione varia: può essere ecoguidato o eseguito utilizzando una tecnica con un punto di riferimento.

  • Uno studio randomizzato controllato di Mahadevan et al.(20) non ha rilevato alcuna differenza statistica negli outcome dei pazienti dopo un’iniezione di steroidi ecoguidata rispetto a un’iniezione non ecoguidata.
  • Choi et al.(21) hanno dimostrato che c’era un “outcome clinico soddisfacente”(21) in termini di riduzione del dolore nei pazienti dopo le iniezioni di corticosteroidi, ma il 30% dei pazienti alla fine ha richiesto un intervento chirurgico per la gestione del dolore.
  • Lizano-Diez et al.(22) non hanno riscontrato alcuna differenza in termini di dolore e funzione nei partecipanti che hanno ricevuto un’iniezione di un corticosteroide più un anestetico locale rispetto a quelli che hanno ricevuto solo un anestetico locale.

Modalità(edit | edit source)

Manipolazione / Mobilizzazione(edit | edit source)

Secondo Cashley e Cochrane,(24) la manipolazione del piede e la mobilizzazione delle altre articolazioni del piede e della caviglia possono ridurre il dolore al piede nei pazienti con diagnosi di nevralgia digitale plantare (neuroma di Morton). Gli autori raccomandano di eseguire la manipolazione articolare una volta alla settimana per quattro settimane, seguita da altre due visite a intervalli di 14 giorni.(24)

Esercizi di rinforzo( modifica | modifica fonte )

Secondo Helene Simpson,(16) gli esercizi di rinforzo dei flessori delle dita e degli intrinseci possono favorire l’attivazione muscolare durante la fase di appoggio intermedia (mid-stance) del ciclo del passo e prevenire il collasso delle teste metatarsali.

Altre opzioni di trattamento( modifica | modifica fonte )

L’intervento chirurgico viene preso in considerazione quando il trattamento conservativo fallisce o il paziente non è più disposto a modificare il proprio stile di vita per gestire i sintomi del neuroma di Morton. Sono disponibili le seguenti opzioni di trattamento operativo e non operativo:

  • Escissione chirurgica del nervo (neurectomia)(25)
  • Decompressione chirurgica del nervo(26)
  • Radiofrequenza percutanea ecoguidata
  • Iniezione di alcol
  • Alcolizzazione percutanea guidata dall’elettrostimolazione con fenolo(9)

Risorse(edit | edit source)

  1. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis
  2. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art
  3. Second and Third Metatarsophalangeal Plantar Plate Tears: Diagnostic Performance of Direct and Indirect MRI Features Using Surgical Findings as the Reference Standard

Citazioni(edit | edit source)

  1. Weinfeld SB, Myerson MS. Interdigital Neuritis: Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1996 Nov;4(6):328-335.
  2. Riddick DA, Riddick DH, Jorge M. 7 – Footwear: foundation for lower extremity orthoses. In: Chui KK, Jorge M, Yen S-C, Lusardi MM, editors. Orthotics and prosthetics in rehabilitation (Fourth Edition). Elsevier, 2020. p164-82.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot Ankle Spec. 2013 Aug;6(4):307-17.
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  5. 5.0 5.1 Torres AL, Ferreira MC. Study of the anatomy of the tibial nerve and its branches in the distal medial leg. Acta ortopedica brasileira. 2012;20:157-64.
  6. Koo GB, Lee JH, Jang JH, Song IH, Kim JY. Superficial course of the medial plantar nerve: case report. Anatomy & cell biology. 2019 Mar 1;52(1):87-9.
  7. 7.00 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.17 7.18 Colò G, Rava A, Samaila EM, Palazzolo A, Talesa G, Schiraldi M, Magnan B, Ferracini R, Felli L. The effectiveness of shoe modifications and orthotics in the conservative treatment of Civinini-Morton syndrome: state of the art. Acta Biomed. 2020 May 30;91(4-S):60-68.
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  11. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Morton’s Neuroma Compared With Ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015 Jul-Aug;54(4):549-53.
  12. 12.0 12.1 12.2 12.3 12.4 Bhatia M, Thomson L. Morton’s neuroma–current concepts review. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2020 May 1;11(3):406-9.
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  15. The Physio Channel. Metatarsal Squeeze Test for Mortons Neuroma and Mulders Sign. 2019. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=yJ7LUCCmFAU(last accessed 15/10/2022)
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  26. Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot & Ankle Specialist. 2013 Aug;6(4):307-17.


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